ZFP: Manchmal muss man schneiden

In dem vorliegenden Beitrag werden die Abgrenzungen zwischen konservativ und chirurgisch therapierbaren Kiefergelenkerkrankungen mit dem Fokus auf eine offene Intervention an den Kiefergelenken beschrieben, von der betroffene Patienten unter strenger Einhaltung der jeweiligen Indikationen maximal profitieren können.

Fragebogen für ZFP-Punkte:

Download (PDF)

Die Kiefergelenke verbinden den Unterkiefer beweglich mit dem Schädel auf beiden Seiten des Kopfs. Das Kiefergelenk kombiniert eine Scharnierfunktion mit Gleitbewegungen, wobei die Gelenksabschnitte mit Knorpel überzogen und durch den Discus articularis in 2 Kammern unterteilt sind, was normalerweise für eine reibungslose Bewegung, insbesondere im Rahmen der Mastikation und Artikulation, sorgt (Abb. 1).

Bei Menschen mit Kiefergelenkbeschwerden können Probleme mit dem Gelenk und (davon abzugrenzen) den das Gelenk umgebenden Muskeln auftreten. Ein chirurgischer Eingriff ist für die Behandlung von Kiefergelenkbeschwerden nur selten erforderlich und bleibt in der Regel der Korrektur von anatomischen Problemen vorbehalten, wobei zu den chirurgischen Optionen vor allem die Arthrozentese, die Arthroskopie und die offene Gelenkchirurgie gehört.

Kiefergelenk und -erkrankungen

Das Kiefergelenk wird durch den faserknorpeligen Discus articularis und dessen Aufhängungsbänder in 2 Kammern unterteilt, wobei eine direkte Verbindung zwischen Kaumuskulatur und Discus articularis in der Regel nicht besteht. Bei einer Mundöffnung entstehen eine Dreh-Gleit-Bewegung im unteren und eine Gleitbewegung des Kondylus im oberen Gelenkspalt. Das vergleichsweise kleine Gelenk ist zwar gegenüber Störeinflüssen anfällig, weist aber eine enorme Anpassungsbreite auf. Kiefergelenkbeschwerden lassen sich in funktionelle Störungen/Dysfunktionen und sekundäre Erkrankungen des Kiefergelenks sowie in primäre („echte“) Kiefergelenkerkrankungen klassifizieren. Das Grundprinzip der Therapie besteht immer darin, die verschiedenen pathophysiologischen Zustände im Rahmen der Funktionsdiagnostik stufenweise zu erfassen und auf dieser Grundlage die geeigneten Therapieverfahren auszuwählen.

Während bei den erstgenannten Pathologien in der Regel eine dauerhafte Verbesserung mittels konservativer Maßnahmen erreicht werden kann, sollte bei funktionellen Störungen z. B. im Sinne einer Diskopathie oder einer chronischen Hypermobilitätsstörung neben der konservativen auch die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention abgewogen werden. So kann der frühzeitige Einsatz adjuvanter minimal-invasiver chirurgischer Maßnahmen unter dem Gesichtspunkt der Prävention einer Schmerzchronifizierung und einer positiven Kosten-Wirksamkeits-Relation empfohlen werden.

Bei „echten“ Kiefergelenkerkrankungen, wie der Kiefergelenkarthrose, der chronisch-rheumatischen Arthritis, bei Entwicklungsstörungen, Ankylosen, aber auch bei Tumoren steht die Chirurgie dagegen im Vordergrund. Insgesamt wird betont, dass eine Indikation zur chirurgischen Behandlung von Kiefergelenkerkrankungen dann gegeben ist, wenn

• morphologisch begründbare Schmerzen oder Funktionsstörungen vorliegen,
• diese durch konservative Verfahren nicht zu beseitigen sind und
• Aussichten auf eine Besserung/Beseitigung der Beschwerden durch chirurgische Maßnahmen bestehen.

Klinische Untersuchung

Patienten mit Kiefergelenkbeschwerden suchen oftmals aufgrund von Schmerzen im Kopf- und Halsbereich, wegen unklarer Gelenkgeräusche oder Mundöffnungsbehinderungen (Abb. 2) Hilfe. Hier hilft ein strukturiert-standardisiertes Vorgehen, das neben der umfangreichen Anamnese, einer klinischen Funktionsanalyse (aktive und passive Bewegungen des Gelenks) inklusive Palpation der Gelenke und der Kaumuskulatur und einer Analyse von Gelenkgeräuschen auch ein Screening von Körperhaltung und der Halswirbelsäule umfassen sollte.

Insbesondere bei Verdacht auf morphologische, die Beschwerdesymptomatik begründende Veränderungen bietet sich im Anschluss eine darstellende Diagnostik via Orthopantomographie (Abb. 3), dentaler digitaler Volumentomographie (Abb. 4), Computertomographie oder auch – insbesondere bei Verdacht auf Weichgewebsveränderungen – eine Magnetresonanztomographie an.

Chirurgische Optionen bei Kiefergelenkerkrankungen

Die Arthrozentese ist eine minimal-invasive Behandlung, die in einem anderen Beitrag („Minimal-invasive chirurgische Verfahren bei Erkrankungen des Kiefergelenks“, Autor: A. M. Neff) dieses Hefts en détail beschrieben wird. Hier werden kleine Nadeln in die Gelenkspalten eingeführt, die mit großem Erfolg das Gelenk spülen, sodass ein Medikament oder eine andere therapeutische Substanz eingebracht werden kann. Ebenfalls zu den minimal-invasiven Techniken gehört die Kiefergelenkarthroskopie, bei der mittels einer Kamera, die durch winzige Hautschnitte eingeführt wird, in das Innere des Gelenks geschaut werden kann. Auf diese Art und Weise können beispielsweise Probleme, wie eine Diskusperforation, und Schäden an der Binnenauskleidung des Kiefergelenks (Synovia) diagnostiziert und in manchen Fällen mit chirurgischen Instrumenten durch das Endoskop behandelt werden. Die Lavage des Kiefergelenks (Arthrozentese) ist integraler Bestandteil der Kiefergelenkarthroskopie.

Die offene Kiefergelenkchirurgie, die im Zentrum dieses Beitrags steht, beinhaltet immer einen Schnitt über dem Gelenk und häufig eine Eröffnung desselben mit der potenziellen Schädigung von Anteilen der Glandula parotidea, der Arteria und Vena temporalis superficialis und media, des Nervus auriculotemporalis sowie insbesondere des Stirn- und Augenasts des Nervus facialis. Diese Form der Therapie ist in der Regel schweren Kiefergelenkerkrankungen vorbehalten, die vor allem Folgendes aufweisen:

• starke funktionell beeinträchtigende Fehlstellung oder Beschädigung des Discus articularis bzw. schwere knöcherne Veränderungen des Kondylus;
• überschüssiges Gewebe oder Knochenwachstum, das die Bewegung oder Funktion des Gelenks behindert, bis hin zur Verschmelzung von Gelenkgewebe, Knorpel oder Knochen (Ankylose) sowie
• Unmöglichkeit, das Gelenk bei bestehender Pathologie mittels minimal-invasiver arthroskopischer Verfahren zu behandeln.

Die erfolgreiche Behandlung von Kiefergelenkerkrankungen besteht vor allem in einer Schmerzreduktion, einer Wiederherstellung der möglichst physiologischen Kiefergelenkbewegung sowie letztendlich in einer Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten. In Folge soll exemplarisch auf verschiedene Kiefergelenkpathologien mit ihren chirurgischen Optionen eingegangen werden.

Rezidivierende Luxation des Kiefergelenks

Eine rezidivierende Luxation des Kiefergelenks ist ein mit einem Anteil von 3 % aller Luxationen seltenes Ereignis, das vor allem Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren betrifft. Die Kiefergelenkluxation kann sehr behindernd sein, vor allem wenn der Patient diese nicht selbst beheben kann. Dies ist der Fall, wenn es zu wiederholten akuten Episoden einer Kiefergelenkluxation kommt, die entweder auf eine Laxität der Gelenkkapsel/des Bands, eine anatomische Veränderung des Gelenks oder eine Hyperaktivität des Musculus pterygoideus medialis und/oder der Kauhilfsmuskulatur zurückzuführen ist, die einen anteromedialen Zug auf den Kondylarkopf verursachen. Häufige Besuche in der Notaufnahme sind dann an der Tagesordnung, was unter anderem zu erhöhten Ausgaben für das Gesundheitswesen führen kann. Auch resultiert aus wiederkehrenden Luxationen eine Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten und es sind langfristig Folgeschäden am Kiefergelenk beschrieben.

Merke: Die rezidivierende Kiefergelenkluxation stellt ein den Patienten aber auch den Behandler belastendes Ereignis mit potenziellen Folgeschäden dar.

Die Behandlung einer rezidivierenden Kiefergelenkluxation sollte immer individuell auf den Patienten abgestimmt werden, wobei die vermutete Ätiologie zu berücksichtigen ist. Die Behandlung erfolgt sequenziell, wobei zunächst konservative und minimal-invasive Maßnahmen erprobt werden sollten, bevor ein chirurgischer Eingriff vorgenommen wird, es sei denn, es wird eine lokale Pathologie festgestellt.

Die anfänglichen konservativen Maßnahmen bestehen im Akutfall einer Kiefergelenkluxation aus einer manuellen Unterkieferreposition unter angemessener Schmerzmedikation. Bei der fixierten, persistierenden oder der rezidivierenden Kiefergelenkluxation subsumiert die derzeit in Überarbeitung befindliche deutsche S3-Leitlinie die Literatur und beschreibt unter anderem eine medikamentöse Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und/oder Muskelrelaxanzien sowie bei chronischen/persistierenden Luxationen eine mandibulomaxilläre Ruhigstellung für 1–4 Wochen zur vorübergehenden Einschränkung der Unterkieferbewegungen (z. B. über einen Kopf-Kinn-Verband). Des Weiteren können – insbesondere bei Patienten mit reduzierter Compliance oder erhöhtem Operationsrisiko – minimal-invasive Maßnahmen, wie die Injektion von Botulinumtoxin in den Musculus pterygoideus lateralis oder die Injektion von autologem Blut/modifizierter Dextrose oder sklerosierenden Medikamenten in den Gelenkspalt bzw. periartikulär, in Betracht gezogen werden.

Merke: Zu den initialen Maßnahmen bei rezidivierenden Kiefergelenkluxationen gehören neben der Ruhigstellung die medikamentöse Therapie und die minimal-invasive Injektion geeigneter Substanzen in oder um das Kiefergelenk herum.

Bei rezidivierenden Kiefergelenkluxationen führten Zachariah et al. eine Fallserie von 17 Patienten (27 Gelenke) durch, bei denen der Discus articularis mit einer kieferorthopädischen Minischraube am Kondylarkopf befestigt wurde (Diskopexie). Bei Anwendung dieser Technik traten nach 12 Monaten keine erneuten Kiefergelenkluxationen auf; allerdings handelte es sich in diesen Fällen um eine mobilitätslimitierende, irreversible Maßnahme, die in der bereits genannten deutschen Leitlinie nicht empfohlen wird.

Die im Jahr 1951 von Myrhaug beschriebene Eminektomie beinhaltet die Entfernung der anterioren artikulären Eminenz mit dem Ziel, die Rückführung des anterior dislozierten Unterkieferkondylus in die Fossa glenoidea zu erleichtern. Dies steht im Gegensatz zu chirurgischen Verfahren, die darauf abzielen, die anteriore Translation des Kondylus an der Eminenz vorbei zu verhindern, wie z. B. eine autologe oder alloplastische Augmentation im Sinne einer Verriegelung oder Eminoplastik, die ebenfalls hohe Erfolgsraten aufweist. Obwohl es eine Debatte darüber gibt, ob die therapeutische Wirkung der Eminektomie tatsächlich aus der Beseitigung von Störquellen resultiert und ob sie möglicherweise die Harmonie zwischen den kondylären und inzisalen Führungen verändern könnte, erscheint das Verfahren der (extraartikulären) Eminektomie bei rezidivierenden Kiefergelenkluxationen derzeit am besten dokumentiert und am ehesten erfolgsversprechend zu sein. Allerdings sollte die Bedeutung eines ganzheitlichen Ansatzes bei der Behandlung betont werden, der nicht nur die Chirurgie, sondern auch begleitende nichtchirurgische Maßnahmen, wie Verhaltensänderungen, pharmakologische Maßnahmen und Physiotherapie, beinhaltet.

Kiefergelenkankylose

Die Ankylose des Kiefergelenks entsteht durch eine fibröse oder knöcherne Verschmelzung des Gelenkkopfs mit der Gelenkpfanne. Trauma und Infektion sind hier die Hauptursachen, sie kann aber auch nach chirurgischen Eingriffen am Kiefergelenk (Abb. 5) und bei systemischen Erkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis, auftreten.

Die wichtigste Behandlungsmethode für das Kiefergelenk besteht weltweit aus einer chirurgischen Intervention, wobei die Herangehensweise recht heterogen ist. Upadya et al. verglichen die verschiedenen Klassifizierungen und chirurgischen Techniken zur Behandlung der Kiefergelenkankylose im Rahmen einer Literaturübersichtsarbeit. Sie kamen zu dem Schluss, dass die interpositionelle Arthroplastik (Einlage von autologem, alloplastischem oder xenogenem Material in den osteotomierten Spalt; Abb. 6) im Vergleich zur Lückenarthroplastik (einfache Durchtrennung des Ramus von der Schädelbasis von etwa 5–10 mm) zu einer besseren maximalen inzisalen Mundöffnung führt, wobei kein signifikanter Unterschied bei den Rezidivraten bestand. Die interpositionelle Arthroplastik mit einem kostochondralen Transplantat wird nur noch bei Patienten im Wachstum empfohlen und kann bei schwerer Atemwegsobstruktion mit einer Distraktionsosteogenese kombiniert werden oder dieser vorausgehen. Der alloplastische totale Gelenkersatz in Kombination mit Fetttransplantaten und gleichzeitigen Osteotomieverfahren zeigt sich jedoch bei Ankylosen als immer beliebteres Verfahren, wobei individuell angefertigte Gelenkprothesen die Unzulänglichkeiten von Standardprothesen wirksam ausgleichen können.

Ein Rezidiv kann durch eine frühzeitige, rigorose und mindestens 6 Monate andauernde Physiotherapie verhindert werden. Für die Aufrechterhaltung der postoperativen Mundöffnung und der Physiotherapie wurden verschiedene Techniken und Hilfsmittel erfolgreich eingesetzt, z. B. gestapelte Zungenspatel (Abb. 7), interokklusale Schienen, Dehngeräte, maßgefertigte Vorrichtungen (einschließlich Schrauben oder Konen mit vergrößertem Durchmesser), Keilübungsgeräte, elastische Traktionen und hydraulische passive Bewegungsgeräte.

Merke: Nach der chirurgischen Behandlung der Kiefergelenkankylose ist eine frühzeitige Physiotherapie für mindestens 6 Monate notwendig.

Sonderfall: alloplastischer Kiefergelenkersatz

Die Therapie mit alloplastischen Kiefergelenken blieb in der jüngsten Vergangenheit konservativ und mit konventionellen chirurgischen Verfahren nicht (mehr) therapierbaren Kiefergelenken vorbehalten, wobei dieses Indikationsspektrum zunehmend erweitert wird. Dies begründet sich vor allem darin, dass sich der totale alloplastische Kiefergelenkersatz grundsätzlich als sichere und effiziente Behandlungsoption mit subjektiv und objektiv guten Therapieresultaten darstellt. Somit ergeben sich aktuell die folgenden primären Therapieindikationen:

• fortgeschrittenen Kiefergelenkdestruktionen im Endstadium,
• posttraumatische Folgen (Abb. 8 und 9),,
• multipel voroperierte Gelenke,
• schwere Destruktionen von Kiefergelenken infolge von Autoimmunerkrankungen,
• therapierefraktäre Ankylosen (siehe zuvor), aber auch
• kongenitale oder erworbene Aplasien/Hypoplasien und Deformationen sowie
• Neoplasien und/oder Raumforderungen der Kiefergelenke.

Kontraindikationen für den totalen alloplastischen Kiefergelenkersatz bestehen bei

• unzureichendem Verständnis und unrealistischen Erwartungen des Patienten,
• Allergien gegen das Prothesenmaterial,
• akuten Infektionen im Operationsgebiet und natürlich bei
• therapeutisch nicht kontrollierten Malignomen im unmittelbaren Umfeld.

Im Vergleich zum autologen Kiefergelenkersatz subsummieren Neff et al. im Rahmen der deutschen S3-Leitline „Totaler alloplastischer Kiefergelenkersatz“ zahlreiche Vorteile wie eine Reduktion von Operations- und Hospitalisierungszeiten, keine Notwendigkeit einer Vaskularisierung des Transplantats inklusive Vermeidung einer Entnahmestelle, die Möglichkeit einer sofortigen postoperativen Physiotherapie sowie eine rasche Wiederherstellung der Funktion bei insgesamt besserer Vorhersagbarkeit und besseren subjektiven und objektiven Resultaten.

Als Therapieziele lassen sich die Entfernung und der Ersatz von erkranktem Gewebe, die Korrektur einer gestörten Okklusion in Kombination mit einer verbesserten Mundöffnung, eine Verbesserung von Gesichtsdeformitäten, eine Verzögerung/Verhinderung weiterer kiefergelenkassoziierter Erkrankungen und eine Schmerzreduktion nennen. Trotzdem, so schlussfolgert die bereits genannte Leitlinie, ist es unrealistisch, einen prämorbiden, vollständig funktionellen Zustand und vollständige Funktionen des ersetzten Kiefergelenks zu erwarten. Zum Beispiel sind Translations- und Protrusionsbewegungen mit alloplastischem Kiefergelenkersatz nur limitiert möglich und können durchaus zu Materialermüdungen führen.

Merke: Die betroffenen Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass der derzeitige totale alloplastische Kiefergelenkersatz nicht vollständig die Funktionen eines gesunden Kiefergelenks übernehmen kann.

Weiterhin lassen sich derzeit bei einer durch Studien abgebildeten Nachsorgezeit von maximal 15–20 Jahren noch keine abschließenden Aussagen zur exakten Lebensdauer der Prothesen treffen, wobei Labortestungen bei normaler funktioneller Belastung auf eine Haltbarkeit von etwa 20 Jahren hinweisen, aber auch eine darüberhinausgehende Lebensdauer ist nach derzeit vorliegenden ersten Informationen möglich.

Insgesamt ist aber, wie auch bei allen chirurgischen Optionen im Kiefergelenkbereich, darauf hinzuweisen, dass hier erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglichkeiten ein alloplastischer Kiefergelenkersatz geplant werden sollte.

Literatur beim Autor

Korrespondenz:Univ.-Prof.Dr. Dr. P. W. Kämmerer, M.A.,FEBOMFS, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz

Mail: peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Der Originalartikel ist erschienen in der Zeitschrift „wissen kompakt“, 3/2022,DOI: 10.1007/s11838-022-00152-w

© Springer Medizin Verlag