„Social egg freezing“

Die Reproduktionsfähigkeit der Frau erstreckt sich nicht auf ihr ganzes Leben. Die weibliche Fruchtbarkeit ist endlich und dauert etwa 30 Lebensjahre an. Das optimale Lebensalter für Reproduktion, Schwangerschaften und Geburten liegt zwischen dem 18. und dem 30 Lebensjahr einer Frau. Im Jahr 2007 hat das Institut für Demoskopie Allensbach ein Meinungsbild der Bevölkerung veröffentlicht [1]. Die Frage war: „Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden?“. Bei dieser Befragung waren über 50 % der Befragten der Meinung, dass die Schwierigkeiten erst mit dem 40. Lebensjahr der Frau beginnen. Damit wird deutlich, wie sehr die Realität in Bezug auf die Reproduktionsfähigkeit der Frau in der Bevölkerung verkannt wird.

Die natürliche Fruchtbarkeit nimmt mit jedem Lebensjahr ab. Zum einen wird das schon in der embryonalen Zeit angelegte Eizellreservoir im Laufe der Zeit immer kleiner, bis die Eizellreserve ganz erschöpft ist. Zum anderen nimmt auch die Eizellqualität im Laufe eines Frauenlebens ab. Die Eizellen im Ovar, die sog. Oozyten erster Ordnung, sind noch nicht befruchtungsfähig und müssen, bevor sie befruchtungsfähig werden, noch zwei Reifeteilungen durchlaufen. Die erste Reifeteilung wurde schon in der Embryonalzeit begonnen, arretiert dann und wird erst kurz vor der Ovulation beendet. Dadurch entsteht eine Oozyte zweiter Ordnung. Während der zweiten Reifeteilung bei der Ovulation wird das Genom halbiert. Es entstehen eine reife Eizelle und ein Polkörperchen. Die zweite Reifeteilung wird durch das Eindringen eines Spermiums beendet.

Diese komplizierten Reifungsvorgänge funktionieren bei der jungen Frau deutlich besser als bei der älteren. Grund dafür sind Alterungsprozesse. Die Halbierung des Genoms bei der 2. Reifeteilung muss exakt verlaufen. Eine Analyse der Eizellen von 25-jährigen im Vergleich zu 40-jährigen Frauen zeigte einen auffälligen Unterschied. Während bei der 25-jährigen Frau 80 % der Eizellen genetisch unauffällig sind, zeigen nur 20 % der Eizellen der 40-jährigen Frau ein unauffälliges Genom. Die Rate an Aneuploidien in den Eizellen steigt also mit zunehmendem Lebensalter der Frau an [2].

Unter einem „social egg freezing“ versteht man das Kryokonservieren von Eizellen, ohne dass eine medizinische Indikation (wie beispielsweise eine keimzellschädigende Therapie o. Ä.) dafür vorliegt. Das Ziel besteht darin, möglichst junge, genetisch gesunde Eizellen zu gewinnen und diese zu einem späteren Zeitpunkt für die Reproduktion zu nützen. Faktoren, die eine Schwangerschaft erschweren, wie die Erschöpfung der Eizellreserve und der Qualitätsverlust durch Alterung, verlieren hierdurch ihre Brisanz. Die Konsequenz daraus ist eine Entkoppelung der Reproduktion vom Lebensalter der Frau.

Durch „social egg freezing“ lässt sich also eine Schwangerschaft in ein Lebensalter verlegen, in dem ein spontaner Schwangerschaftseintritt weniger wahrscheinlich oder gar unmöglich ist. Damit erlangt eine Frau eine reproduktive Autonomie. 2014 wurde von den Medien berichtet [3], dass Unternehmen wie Apple und Facebook ihren Mitarbeiterinnen eine Kryokonservierung von Eizellen bezahlen, um eine Mutterschaft hinauszuzögern. Diese Tatsache und das „social freezing“ im Allgemeinen haben viele Diskussionen in der Gesellschaft ausgelöst.

In der Bundesrepublik Deutschland ist das „social egg freezing“ legal und kann von jedem, der die finanziellen Mittel aufbringen kann, in Anspruch genommen werden. Anspruch auf eine Kostenerstattung durch eine Krankenkasse besteht nicht. In Österreich ist die Kryokonservierung von Eizellen nicht erlaubt. Die gesetzliche Grundlage dafür ist das Fortpflanzungsmedizinrechts-Änderungsgesetz 2015, das besagt, dass die Kryokonservierung von Eizellen nur dann erlaubt sei, „wenn ein körperliches Leiden oder dessen dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Erfahrung entsprechende Behandlung eine ernste Gefahr bewirkt, dass eine Schwangerschaft nicht mehr durch Geschlechtsverkehr herbeigeführt werden kann“. Eine Kryokonservierung von Eizellen ist in Österreich also nur dann erlaubt, wenn eine fertilitätseinschränkende Erkrankung, wie z. B. eine ausgeprägte Endometriose, besteht oder eine fertilitätseinschränkende Therapie, wie z. B. eine Chemotherapie bei onkologischer Erkrankung, notwendig ist. Ein „social freezing“ ohne medizinische Indikation ist nicht erlaubt. Das befeuert die Diskussion weiter, denn Frauen in Österreich fühlen sich in ihrer reproduktiven Autonomie eingeschränkt und hierdurch benachteiligt.

Die am häufigsten aufgeführten Gründe für das Anlegen einer Eizellreserve sind sozialer, wirtschaftlicher und psychologischer Natur.

Ein idealer Partner, eine glückliche Partnerschaft, ein wirtschaftliches Auskommen und eine gute Gesundheitsversorgung, das sind die Ziele junger Menschen, die sie gerne vor einer Elternschaft erreicht hätten [4, 5].

Außerdem besteht der Wunsch nach reproduktiver Autonomie. Die Frau möchte selbst entscheiden, wann eine Schwangerschaft eintreten soll. Dabei sollen auch natürliche Grenzen nicht bestimmend sein. Durch das „social freezing“ entsteht diese Möglichkeit der Selbstbestimmung.

Durch eine tägliche Verabreichung von follikelstimulierendem Hormon kommt es zu einem deutlichen Follikelwachstum an beiden Ovarien. Diese Stimulationsphase dauert etwa zwischen acht und zwölf Tagen. Wenn die Follikel reif sind, werden diese ultraschallkontrolliert von vaginal abpunktiert, ausgesaugt und so die Eizellen gewonnen.

Die Eizellen werden nun vitrifiziert. Darunter versteht man ein ultraschnelles Gefrierverfahren, das im Vergleich zum Slow-freezing-Verfahren mit einer höheren Überlebensrate der Eizellen und einer höheren Schwangerschaftsrate einhergeht. Die Vitrifikation ist ein Meilenstein in der Kryokonservierung. Die Bildung von Eiskristallen wird verhindert, sodass die Eizellen ein ähnliches reproduktives Potenzial haben wie eine frische Oozyte [6, 7].

Die Kosten einer Eizellgewinnung und Kryokonservierung sind hoch und von der Patientin selbst zu tragen. Es entstehen Kosten für die Medikation, für die Eizellgewinnung, für die Kryokonservierung und für die Lagerung. Unter Umständen muss bei geringer ovarieller Antwort dieses Verfahren mehrfach wiederholt werden, um eine annähernd ausreichende Anzahl an Oozyten zu gewinnen. Weiterhin fallen im Anschluss daran ggf. noch die Kosten für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) zur Befruchtung der Eizellen an. Insgesamt muss mit Ausgaben im fünfstelligen Eurobereich gerechnet werden.

Die notwendige Anzahl der Eizellen für eine größtmögliche Lebendgeburtenrate hängt sehr vom Alter der Patientin zum Zeitpunkt der Eizellgewinnung ab. Goldman et al. [8] haben eine mathematische Analyse vorgenommen, um die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt nach Kryokonservierung von Eizellen zu eruieren.

Dabei kann man von folgenden Wahrscheinlichkeiten für eine Lebendgeburt ausgehen:

In einer Analyse konnten Mesen et al. [9] anhand eines Entscheidungsbaummodells die Erfolgsrate und die Kosteneffektivität der Eizellkryokonservierung betrachten. Sie kamen zu folgenden Aussagen:

Eigentlich geht man davon aus, dass der Nutzen für die junge Frau deutlich größer sein müsste. Zwar sind die Eizellen der jungen Frau besser, allerdings ist die Abrufrate deutlich geringer, da nur wenige Frauen, die vor dem 30. Lebensjahr eine Kryokonservierung von Eizellen haben durchführen lassen, auf diese Reserve zurückgreifen. Bei den meisten ist eine spontane Schwangerschaft eingetreten.

Insgesamt rufen 12,1 % der Frauen die Eizellen aus dem Depot ab. Im Mittel erfolgt der Abruf 2,1 Jahre nach der Kryokonservierung in einem durchschnittlichen Lebensalter von 39,2 Jahren. Die Gründe für die sehr überschaubaren Abrufraten liegen zum einen in spontan eingetretenen Schwangerschaften, zum anderen aber in der individuellen persönlichen sozialen oder beruflichen Situation. Insgesamt kann man von Folgendem ausgehen: Je jünger die Patientin bei der Kryokonservierung ist, desto geringer sind auch die Abrufraten [10].

Daten aus dem Kinderwunschzentrum der Universitätsmedizin Mainz zeigen einen deutlichen Anstieg der Nachfrage nach „social freezing“ in den letzten Jahren. Aber nur 13 % aller Eizellen wurden bislang abgerufen. Zwischen Kryokonservierung und Befruchtung der Eizellen vergehen vier bis fünf Jahre. Dabei ist dieser Zeitraum größer, je älter die Patientinnen bei der Kryokonservierung waren.

Die Vorteile des „social egg freezing“ liegen auf der Hand. Die Kryokonservierung von jungen Eizellen bedeutet, dass diese keinen Alterungsprozessen ausgeliefert sind, die Rate an genetischen Auffälligkeiten nimmt demnach nicht zu.

Die Frau fühlt eine Entlastung, denn sie hat vorgesorgt. Sie muss keine Kompromisse in einer Partnerschaft eingehen. Durch das „social egg freezing“ wird für die betroffene Person eine Eizellspende überflüssig. Man könnte in einem solchen Fall auch von einer autologen Eizellspende sprechen.

Ungenützte Eizellen könnten im Sinne einer heterologen Eizellspende verwendet werden, was in Deutschland bislang immer noch verboten ist. Das würde gesamtgesellschaftlich betrachtet zu einer Optimierung der Kosten-Nutzen-Relation führen.

Bei zunehmender Alterung der mitteleuropäischen Gesellschaft wäre mehr als ein einziges Kind pro Frau von Vorteil für die weitere Bevölkerungsentwicklung. Aus Sicht der individuellen Frau stellt die Mutterschaft einen wichtigen Bestandteil des Frauseins dar.

Die medizinischen Risiken des „social freezing“ sind gering. 4 von 1000 Frauen sind betroffen. Eine von 1000 bedarf einer chirurgischen Intervention. Es besteht die Gefahr der Überstimulation. Mittlerweile gibt es aber gute Strategien zur Vermeidung derselben. Das „social freezing“ ist keine Schwangerschaftsgarantie, es erhöht aber die Chancen für eine spätere Schwangerschaft deutlich.

Die Eizellgewinnung und die Kryokonservierung sowie die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind mit hohen Kosten verbunden. Diese können nur von gut situierten Frauen aufgebracht werden. Demnach besteht diese Option für Frauen in weniger sicheren finanziellen Verhältnissen nicht, was eine soziale Ungerechtigkeit darstellt.

Die Balance zwischen Alter bei Eizellgewinnung, der Abrufrate und der Kosteneffektivität ist schwer zu finden. Im Moment werden deutlich mehr Eizellen eingefroren, als befruchtet und später verwendet werden.

Die Entkoppelung der Mutterschaft von der reproduktiven Lebensphase wirft viele ethische Fragestellungen auf. Eine verbindliche Regelung zur Limitierung der Lagerungszeit der Eizellen oder zum Alterslimit für die Mutterschaft gibt es derzeit noch nicht.

Eine späte Mutterschaft geht mit erhöhten Risiken sowohl für die Mutter als auch für das Kind einher [11]. Das Risiko für Präeklampsie, Gestationsdiabetes, für Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsrestriktionen und Kindstod sind deutlich erhöht. Es ist auch von einer erhöhten mütterlichen Sterblichkeit auszugehen.

Die Rolle der reproduktionsmedizinischen Zentren ist zweideutig, da ihr Engagement für das „social egg freezing“ oft als alleiniges wirtschaftliches Motiv gesehen wird. Schließlich stellt die Kryokonservierung von Eizellen eine gute Einnahmequelle für reproduktionsmedizinische Zentren dar. Wäre das „social freezing“ für alle verfügbar, dann würde es zu einer exzessiven, aber eigentlich nicht notwendigen Zunahme der Maßnahmen assistierter Reproduktionsmedizin kommen.

Ungenützte Eizellen könnten im Sinne einer Eizellspende verwendet werden. Ohne rechtliche Regelungen wäre ein illegaler Handel mit diesen Eizellen durchaus denkbar.

Das oben erwähnte Angebot von Apple und Facebook an ihre Mitarbeiterinnen, die Kosten für das „social freezing“ zu tragen, geht mit einem finanziellen Vorteil für die betroffenen Frauen einher. Allerdings übt der Arbeitgeber damit aktiven Einfluss auf die intimsten Angelegenheiten einer Frau oder auch eines Paars aus. Damit kontrolliert er das Privatleben der MitarbeiterInnen.

Da das häufigste Motiv für ein „social freezing“ der fehlende Partner ist, gewinnen die Nutzerinnen dieses Verfahrens Zeit. Allerdings ändert sich in den folgenden Jahren oft wenig an der partnerschaftlichen Situation. Dann ist es notwendig, eine Entscheidung zwischen drei Alternativen zu treffen. Ein Leben als alleinstehende Mutter („single mum“), Anpassung der Anforderungen eines möglichen Partners an das Angebot oder alternative sinnbringende Lebensinhalte. Diese Entscheidung könnte aber auch früher getroffen werden.