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27.11.2017 | Psychiatrie Psychosomatik Psychotherapie | Ausgabe 49/2017

Unter Verdacht

Der Doppelmord von Stiwoll hat die Diskussion um die Gefährdungseinschätzung von psychisch kranken Menschen neu angefacht. Wann sind Freiheitsbeschränkungen und Zwangsbehandlungen legitim.

Dass man hinterher oft „gescheiter“ ist, zeigt sich beim geflohenen mutmaßlichen Doppelmörder von Stiwoll in der Steiermark besonders deutlich: Er war der Justiz seit Jahren als „unberechenbar“ bekannt. Erklärung: Der 66-Jährige war aktenkundig, weil er einen VW-Bus mit einem „Heil Hitler“-Plakat geschmückt hatte. Trotzdem wurden keine Schutzmaßnahmen gesetzt. Ein Problem sehen Experten darin, dass die Medizin vorrangig für Personen mit psychischen Störungen zuständig ist, die akut fremdgefährlich sind. Wobei die Gefährlichkeitseinschätzung präklinisch oft schwierig ist. Die Justiz wiederum ist nur für Personen zuständig, die schon ein Delikt begangen haben, das mit einer mehr als einjährigen Freiheitsstrafe bedroht ist. Dazwischen bleibt ein breites Feld offen.

Psychiatrische Notfälle im Spannungsfeld zwischen Freiheit und Sicherheit waren das Generalthema eines Symposiums der Österreichischen Gesellschaft für Ethik und Recht in der Notfall- und Katastrophenmedizin ( ÖGERN, 8. November 2017, Linz ). Neben medizinischem Fachwissen erlange die rechtliche und ethische Dimension zunehmend an Bedeutung, darin waren sich die Experten einig. Das gelte für Fälle von Fremd- oder Selbstgefährdung ebenso, wie für den Umgang mit aktuell nicht entscheidungsfähige Patienten, verwirrte oder betrunkene Personen, die trotz dringender Hilfsbedürftigkeit vehement Rettungsmaßnahmen ablehnen. Eine „Rezeptur für ein standardisiertes Vorgehen“ gebe es jedoch nicht. Deshalb dürfe neben dem Basiswissen auch das „Bauchgefühl“ nicht außer Acht gelassen werden. Dieses helfe im Einzelfall gute Entscheidungen zum Wohle des Patienten zu treffen.

Isabella Csokai

„Das Unterbringungsgesetz ist 1991 in Kraft getreten. Es regelt den Rechtsschutz für Menschen, die ohne oder gegen ihren Willen in psychiatrischen Abteilungen aufgenommen werden. Die Zahl der Unterbringungen ist in diesen 25 Jahren von 7.115 auf 24.611 gestiegen. Eine Begleitforschung, die eine derartige Zunahme erklären könnte, ist bislang leider nicht erfolgt.

Als Patientenanwälte vertreten wir die betroffenen Menschen im Unterbringungsverfahren. In diesem wird vom zuständigen Bezirksgericht geprüft, ob eine psychische Krankheit, sowie eine sich daraus ergebende ernstliche und erhebliche Gefährdung vorliegt, und ob tatsächlich keine alternative Behandlungsmöglichkeit besteht. Die durchschnittliche Unterbringungsdauer im Jahr 2016 lag bei elf Tagen. Die Prüfung der Verhältnismäßigkeit der ergriffenen Maßnahmen ist bei allen rechtlichen Beurteilungen der Maßstab, auch wenn es um weitergehende Beschränkungen wie Fixierung, Kontaktbeschränkung oder medizinische Behandlungen geht. Immer mehr spielen dabei auch Ressourcenfragen eine wichtige Rolle, denn die Qualität der Behandlung steht und fällt mit den Rahmenbedingungen und der Verfügbarkeit von Fachpersonal.

Eine bedenkliche Entwicklung stellt der Einsatz von privaten Sicherheitsdiensten an psychiatrischen Abteilungen dar. Vom OGH sind bereits 2014 einschlägige Entscheidungen ergangen, die besagen, dass eine Mithilfe beim Fixieren oder ein Zurückhalten von Patienten durch private Sicherheitsdienste unzulässig sind. Diese Tätigkeiten obliegen ausschließlich der diplomierten Gesundheits- und Krankenpflege. Dennoch halten der KAV und die Tirol-Kliniken unverändert an dem Einsatz von privaten Sicherheitskräften auf psychiatrischen Abteilungen fest. Die Aufgaben, die von diesen – Männern in dunkler Uniform – übernommen werden, sind zahlreich: Bewachen von Patienten, zwangsweise auf die Station bringen, Mithilfe beim Fixieren, Anwesenheit bei Medikamenteneinnahme oder Entkleiden der Betroffenen, usw. Die allgemeinen Sicherheitsargumente, die zumeist als Rechtfertigung für den Rückgriff auf diese Dienste ins Treffen geführt werden, sind unhaltbar. Es ist unverständlich, warum die Träger eher bereit sind für schlecht ausgebildete Arbeitskräfte in Uniform zu bezahlen, statt gut ausgebildete und in Deeskalation geschulte Pflegekräfte anzustellen!“.

Mag. Christine Müllner-Lacher, MSc,Vertretungsnetz – Patientenanwaltschaft, Salzburg

„Wir wollen in Sicherheit und Freiheit leben. Aber nicht immer lassen sich die beiden Werte mühelos miteinander vereinen. Das wird im Umgang mit psychisch kranken Menschen deutlich. Ihre Freiheit droht regelmäßig eingeschränkt zu werden: nicht nur durch ihre Krankheit, sondern auch durch andere Menschen.

Freiheitseinschränkungen erfolgen mit dem Argument der Sicherheit. Fremdgefährdung wird als legitimer Grund eines Eingriffs in die persönliche Freiheit angesehen. Eingriffe aufgrund von Selbstgefährdung finden zwar ebenfalls eine solide Rechtfertigung, wenn der handelnden Person die Entscheidungsfähigkeit fehlt; aber niemand kann selbst dann zu seinem rein persönlichen Glück gezwungen werden.

Woran sollen wir uns orientieren, wenn wir in diesem Spannungsverhältnis von Freiheit und Sicherheit eine Entscheidung treffen müssen – zum Beispiel in Hinblick auf eine Unterbringung gegen den Willen des psychisch kranken Menschen, der ein Risiko für andere oder sich selbst darstellt? Aus ethischer Perspektive ergeben sich auf diese Fragen folgende Antworten:

- Freiheit und Sicherheit sind relative und einander bedingende persönliche und soziale Güter. Fremd- und Selbstgefährdung aufgrund einer psychischen Erkrankung können Eingriffe in die persönliche Freiheit rechtfertigen.

- Da Freiheit und Sicherheit keine absoluten Werte sind, von denen einer in abstracto wertvoller wäre als der andere, kann die Rechtfertigung nur in concreto, das heißt im Einzelfall, erfolgen.

- Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen zum Wohl Dritter oder des Handelnden selbst können bloß relativ begründet werden, das heißt, sie müssen stets verhältnismäßig sein. In einem liberalen Rechtsstaat inkludiert dies das Prinzip ,in dubio pro libertate’“.

PD Dr. Jürgen Wallner, MBA,Leiter des Ethikprogramms der Barmherzigen Brüder Österreich und Dozent für Rechtsethik, Uni Wien

„Bei Rettungseinsätzen bereiten den Sanitätern und Notärzten vorwiegend zwei Patientengruppen Kopfzerbrechen: jene mit Gefährdungspotenzial; und der aktuell nicht entscheidungsfähige Patient, der am Einsatzort trotz dringender Hilfsbedürftigkeit Rettungsmaßnahmen vehement ablehnt. Die Frage, die sich hierbei stellt ist, ob in derartigen Situationen freiheitsbeschränkende Maßnahmen gegen den Willen des Patienten eingesetzt werden dürfen. Das Bundesverfassungsgesetz vom 29. November 1988 über den Schutz der persönlichen Freiheit besagt, dass jedermann ein Recht auf Freiheit wie auch auf Sicherheit hat. Jede Art der Anhaltung oder Festnahme hat nach den Gründen dieses Bundesverfassungsgesetz zu erfolgen und bedarf einer gesetzlichen Grundlage. Die möglichen Einschränkungen dieses Grundrechts sind im Gesetz festgelegt. Für das Gesundheitswesen ist folgende Passage relevant: ,wenn Grund zur Annahme besteht, dass er eine Gefahrenquelle für die Ausbreitung ansteckender Krankheiten sei oder wegen psychischer Erkrankung sich oder andere gefährde’. Für den präklinischen Umgang mit akut in der Psyche beeinträchtigten Menschen, von denen Gefahren ausgehen, gibt das Unterbringungsgesetz (UbG) Regelungen vor. Die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes haben bei Vorliegen der Unterbringungsvoraussetzungen nach § 3 UbG im Zusammenwirken mit im öffentlichen Sanitätsdienst stehenden Ärzten bzw. Polizeiärzten die Verbringung in eine psychiatrische Abteilung einer Krankenanstalt – unter Umständen auch gegen den Willen des Betroffenen – vorzunehmen. Gegebenenfalls ist der Rettungs- bzw. Notarztdienst beizuziehen. Für den aktuell nicht entscheidungsfähigen Patienten, der trotz dringender Hilfsbedürftigkeit vehement Rettungsmaßnahmen ablehnt, ist auf den ersten Blick eine klare Rechtsgrundlage für Einsatzkräfte nicht auffindbar. Bei Durchsicht der gesamten Rechtsordnung, vor allem der Handlungspflichten aus dem Berufs- und Strafrecht, wird offenkundig, dass ultima ratio die Überwindung eines (körperlichen) Widerstands bei Verlust der Entscheidungsfähigkeit und drohender Lebens-/Gesundheitsgefahr möglich erscheint. Der ethische Anspruch, dass bei Einschränkungen der Autonomie die Fürsorge in den Vordergrund rückt, ist im Ergebnis auch rechtlich geboten. Dennoch ist eine klare rechtliche Grundlage für diesen sensiblen Bereich einzufordern.“

Dr. Michael Halmich, Jurist mit Schwerpunkt Gesundheitswesen, ÖGERN-Vorsitzender

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