Der unspezifische Rückenschmerz aus einem aktiven multiprofessionellen Blickwinkel

Bei unteren Kreuzschmerzen handelt es sich um eines der am meisten beeinträchtigenden Syndrome weltweit. Sie weisen eine außerordentlich hohe sozioökonomische Bedeutung auf, da neben den Kosten für die Behandlung von Rückenschmerzen („low back pain“ LBP) auch regelmäßige Arbeitsausfälle und frühzeitige Pensionierung zu bedenken sind, welche die Gesundheitskosten anheben.

Definiert werden Kreuzschmerzen allgemein als Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung. Begleitend können weitere Beschwerden vorhanden sein. Zu diesen zählen chronische Müdigkeit und mentale Beeinträchtigungen wie depressive Zustände oder Angstverhalten, die vor allem bei anhaltendem LBP hinzukommen. Bei unspezifischen Kreuzschmerzen, die ein Symptom und keine Diagnose darstellen, werden per Definition keine Hinweise auf spezifische Ursachen identifiziert, die therapeutischen Maßnahmen können also nur symptomatisch erfolgen [1].

In Österreich liegt laut der Statistik Austria aus dem Jahr 2014 die Prävalenz von chronischen Rückenleiden bei etwa 24,4 %, das ist mehr als metabolische und neurologische Erkrankungen zusammen. Es stellt sich daher die Frage nach der optimalen Versorgung. Gleichzeitig steht man vor der Herausforderung, eine akute Situation nicht in eine für die Betroffenen belastende und auch kostenintensivere Situation übergehen zu lassen. Angesichts der teils unbefriedigenden therapeutischen Optionen stellen unspezifische Rückenschmerzen eine Entität dar, die einen präventiven Ansatz zur Verringerung des Auftretens nahelegen. Wirksame präventive Maßnahmen werden jedoch durch die unklare Ätiologie, die Multidimensionalität der bekannten Risikofaktoren und die Variabilität des häufig rezidivierenden Verlaufes erschwert. Entsprechend heterogen sind die verbreiteten Präventionsansätze. Trainings- und Übungsprogramme, Schulungsmaßnahmen, ergonomische Anpassungen, diverse Hilfsmittel (z. B. Stützmieder) sowie multidimensionale Programme werden dabei beschrieben und empfohlen. Letztendlich ermöglicht wahrscheinlich eine ernsthafte biopsychosoziale Auseinandersetzung mit dem Phänomen des LBP eine potenziell adäquate Strategie. Diese erfasst die betroffene Person auf allen Ebenen, eben den biologisch-strukturellen, psychologischen und auch sozialen Kontextfaktoren, um mögliche prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren zu identifizieren und in weiterer Folge zu berücksichtigen [2].

Anhand der vorliegenden Literatur ist aktuell nicht feststellbar, ob die beobachtbaren positiven Effekte in Hinblick auf Übungsprogramme an eine bestimmte Art, Intensität oder zeitliche Dauer von Training gekoppelt sind. Beachtenswert ist, dass sich eine übermäßige körperliche Belastung ebenso krankheitsfördernd auswirken kann wie eine zu geringe Aktivität [3]. Demnach gilt es, mit den Betroffenen ein angemessenes Maß an Aktivität, basierend auf deren Leistungsfähigkeit sowie dem bisherigen Aktivitätsniveau der Betroffenen festzulegen.

Zur Prävention von Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt die aus dem Jahr 2021 stammende S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin entweder eine Kombination aus Edukation und Anleitung zu regelmäßigen Bewegungsübungen oder regelmäßige sportliche Aktivität und Ausdauersport. Die Wirkmechanismen von Aktivität müssen in Zukunft auch auf biopsychosozialer Ebene überlegt und entkoppelt von einem reinen Stabilisations‑, Beweglichkeits- oder Kräftigungsgedanken betrachtet werden [4].

Einen großen Stellenwert im Rahmen des Managements nimmt die Verständigung auf ein gemeinsames Krankheits- bzw. Gesundheitsmodell sowie die Förderung der aktiven Mitarbeit der Betroffenen ein. Beratungen und Schulungen, die die Eigeninitiative und Adhärenz der Patient:innen zu Selbstmanagementstrategien fördern, haben positive Effekte auf die Schmerzreduktion und zeigen eine Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit [5].

Unumgänglich im Management vor allem anhaltender Rückenschmerzen ist ein multiprofessioneller und multimodaler Zugang. Dieser Ansatz erscheint in der akuten Phase, auf Grund des nachvollziehbar höheren Aufwands, weniger vorrangig. In dieser Phase geht es vorrangig um eine klinisch orientierte Triage, in welcher Red Flags abgeklärt werden müssen. Im konkreten Fall kann das neben seltenen malignen oder entzündlichen Vorgängen auch das Auftreten neurologischer Defizite sein. Zu einem sehr hohen Prozentsatz dürfte es sich allerdings um funktionelle Beeinträchtigungen handeln und entsprechende Symptome sollten sich in der Regel nach 4 bis 6 Wochen von alleine wieder reduzieren [6]. Dabei müssen Betroffene primär darauf hingewiesen werden, dass es sich um eine nichtgefährliche Situation handelt (sofern untersucht und festgestellt) und man versuchen sollte, aktiv zu bleiben. Die jeweiligen Behandler:innen könnten in dieser Phase für Patient:innen insofern eine Rolle spielen, als Bewegungstipps und Verhaltensstrategien angepasst werden könnten. Es zeigt sich, dass von allgemeinen Bewegungsverboten abzuraten ist, da durch restriktive Vorgaben ein Angst-Vermeidungs-Verhalten entstehen könnte, das mitunter einen Grund für anhaltende Beschwerden darstellt [7, 8].

Die bereits erwähnten Angst-Vermeidungs-Überzeugungen können in der Therapie sehr hinderlich sein. Diese betreffen aber keineswegs nur Patient:innen, sondern auch Ärzt:innen und Therapeut:innen. Ängste und Überzeugungen von Haus- aber auch Fachärzt:innen und Therapeut:innen können ihre Fähigkeit negativ beeinflussen, Leitlinien in Bezug auf körperliche und soziale bzw. berufliche Aktivitäten für Patient:innen mit CLBP zu befolgen [9].

Grundsätzlich stehen nichtmedikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung, wobei erstere immer Vorrang haben sollten. Diese umfassen Bewegungstherapie (kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien), manuelle Medizin sowie kombinierte physikalische Therapieformen. Besteht ein Chronifizierungsrisiko oder liegen objektivierte psychosoziale Risikofaktoren vor, sind zusätzliche psychologische Interventionen angeraten. Auch der Lebensstil sowie iatrogene Faktoren spielen eine Rolle im Chronifizierungsprozess von Kreuzschmerzen. In verschiedenen Phasen der Therapie können Einzelanwendungen oder Kombinationen von Interferenzstromtherapie, Diathermie (Tiefenwärme), Lasertherapie, Heilmassage, Rückenschule, Wärmetherapie, TENS, therapeutischer Ultraschall, neuromuskuläre Elektrostimulation, medizinische Trainingstherapie sowie komplexe Hydro- und Balneotherapie angewandt werden. Abhängig vom Stadium (akut, subakut, chronisch) liegen teilweise unterschiedlich starke Wirksamkeitsnachweise vor. Ein rezenter narrativer Review über aktuelle internationale CLBP-Leitlinien lässt keine Rückschlüsse auf die Hierarchie der Behandlungen zu [10].

Einige internationale Leitlinien unterstreichen die Notwendigkeit, anhaltenden LBP genauer zu phänotypisieren, um die Ursachen der Symptome besser zu verstehen und gezieltere und wirksamere Behandlungen anzubieten, allerdings ohne spezifische Empfehlungen für klinische Untersuchungen, einschließlich Anamnese oder körperliche Tests auszusprechen [11]. Leitlinien unterstreichen die Sinnhaftigkeit des multidisziplinären Assessments der Betroffenen. Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme sollten mindestens eine physische Komponente und mindestens eine weitere Komponente des biopsychosozialen Modells (psychologisch, sozial und beruflich) umfassen.

Grundsätzlich ist ein primärpräventiver Ansatz von immenser Bedeutung, um Rückenschmerzen vorzubeugen. Interessanterweise kommen in der Prävention dieselben Aspekte zum Tragen, die auch bei der Behandlung eine wesentliche Rolle spielen. In diesem Zusammenhang wird auf die Wichtigkeit einer Modulation der Lifestyle-Faktoren hingewiesen. An den Rädchen, wie beispielsweise Übergewicht, chronischer Stress und Isolation, unzureichender Schlaf und physische Inaktivität [12], könnte und sollte allerdings schon vor der Entstehung von Beschwerden gedreht und dementsprechend angesetzt werden.

Soweit sind diese Komponenten den Patient:innen und Behandler:innen bekannt, einzig die Umsetzung stellt alle Beteiligten vor große Herausforderungen. Eine effiziente Technik, um Verhaltensveränderungen zu bewirken, scheint die motivierende Gesprächsführung zu sein, die Ärzt:innen und Therapeut:innen in die Behandlung von Rückenschmerzpatient:innen implementieren sollten. Um ein gewisses maladaptives Verhalten zu verändern, ist es notwendig, tieferliegende Glaubenssätze (Beliefs) und Gefühle, die damit in Verbindung stehen, zu adressieren. Gewisse Verhaltensmuster sind erlernt und können demnach auch verändert werden. Dabei wird allerdings ein anderer Ansatz benötigt als simples Instruieren von Patient:innen, um eine Veränderung zu initiieren. Es benötigt einen geführten und strukturierten Fokus im Gespräch, um die Gründe, die zu einem gewissen Verhalten und weiter zur Veränderung dieses führen, zu eruieren. Motivierende Gesprächsführung ist eine Form von Gesprächstherapie, die erlernt werden kann, indem Patient:innen in einem ersten Schritt aktiv zugehört wird. Diese Technik ist kein schneller oder direkter Weg, aber ein effizienter, um Patient:innen von physischer Inaktivität hin zu regelmäßiger Bewegung zu begleiten [13]. Um aktiv zuhören zu können, muss der verwendeten Sprache eine höhere Bedeutung gegeben werden. Diese kann nämlich eine signifikante Auswirkung auf das klinische Outcome darstellen. Wörter können die Möglichkeit beinhalten zu motivieren, aber auch zu schädigen [14]. Slater et al. konnten in einer qualitativen Arbeit aufzeigen, was Patient:innen im Zuge ihrer Rehabilitation am wichtigsten ist [15]. Der untersuchten Population geht es vor allem darum, gehört zu werden. Es scheint daher essenziell zu sein, die eigenen Kommunikationsstrategien zu stärken, damit es möglich wird, eine gewisse Selbstwirksamkeit der Patient:innen zu fazilitieren.

Wie Kieselbach et al. feststellten, gibt es keine vorgefertigten Lösungen in der Behandlung, da immer unterschiedliche Lebenssituationen zu berücksichtigen sind, was eine weitere Herausforderung darstellt [16]. Diese Situation gilt es auch von den Behandler:innen in einem gewissen Maße auszuhalten. Die Divergenz zwischen Behandler:innen und Patient:innen liegt oft in deren unterschiedlichem Blick. Zu oft wird aus Sicht der Behandler:innen auf die Zukunft fokussiert, während Patient:innen damit oft überfordert sind, da deren Blick noch in der Vergangenheit verweilt – explizit dem Verlust von Alltagsgewohnheiten und Freizeitaktivitäten. Es lohnt sich, diese Aspekte zu fokussieren, wenn Patient:innen zu Bewegung motiviert werden sollen. Meistens liegen dort damit verbundene Aktivitäten, die Patient:innen wertschätzen. Auch Cowell et al. betonen, dass die verbalen und nonverbalen Verhaltensmuster der Kommunikation vermutlich ein Schlüssel sind, Patient:innen in ihrer Motivation zu unterstützen [17].

Eine sehr aktuelle Methode, um Patient:innen wieder zu mehr Aktivität, Bewegung und Sport zu motivieren, stellt die Cognitive Functional Therapy (CFT) dar. CFT ist ein patient:innenzentrierter Ansatz, der das Selbstmanagement fördern soll, indem Beliefs adressiert werden. Diese Methode richtet sich an provokative Bewegungsmuster, die im Zusammenhang mit LBP stehen, wie zum Beispiel das protektive Anspannen von Muskeln und Bewegungsvermeidung. Dazu haben Wernli et al. gezeigt, wie Patient:innen von protektiven Verhaltensweisen zu normalen und gesunden Bewegungsmustern zurückfinden können [18]. In einem ersten, bereits angesprochenen, edukativen Schritt soll dem Schmerz ein Sinn gegeben werden, damit dieser rekonzeptualisiert werden kann. Modifizierbare Faktoren können im Gespräch identifiziert und als Ziel für eine Veränderung in den Blick genommen werden. Durch experimentelles Lernen wird wieder Vertrauen in den eigenen Körper gesetzt. Somit werden mit einer graduierten Bewegungsauseinandersetzung mit gefürchteten oder bislang vermiedenen Bewegungen neue, individuelle Strategien gefunden. Ziel ist es, den Schmerz zu kontrollieren, Vertrauen in den Körper aufzubauen und Bewegungen und Aktivitäten, die dem Individuum wichtig sind, wieder aufzunehmen. Bei der Adaptierung der Lebensgewohnheiten, was bestimmt den schwierigsten Part darstellt, fungieren Therapeut:innen in erster Linie als Coach zur Wiedererlangung eines gesunden Lebensstils. Zu diesen, nebenbei auch aus neurobiologischer Sicht hochrelevanten Lifestyle-Aspekten gehören Pacing, ein gesundes Ernährungsverhalten, Reduktion von Alkohol und Nikotinkonsum, Stressmanagement, Schlafhygiene und eine Teilhabe am sozialen Leben [19]. Damit das gelingt, muss das multidimensionale Verständnis des Schmerzes in den Kontext mit der eigenen Geschichte gesetzt werden [20].