Kontrazeption bei Jugendlichen mit komplexen Krankheitsbildern – Teil 2

Im Hinblick auf die Möglichkeit einer kombinierten hormonellen Kontrazeption und das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls muss klar zwischen Migräne mit Aura und Migräne ohne Aura unterschieden werden [2]. Eine Migräne ohne Aura kann sich in den ersten Monaten nach Beginn einer kombinierten hormonellen Verhütung durch den Östrogenentzug zwar verschlechtern, es ergibt sich dadurch aber keine erhöhte Morbidität.

Die Diagnose Migräne ohne Aura ergibt sich durch mindestens 5 Attacken von 4 bis 72 h Dauer mit 2 Merkmalen bezüglich der Qualität (einseitig, pulsierend, mäßige bis starke Schmerzintensität oder Verschlimmerung durch körperliche Routinetätigkeiten, z. B. Gehen) und einem Merkmal bezüglich der Begleitsymptome (Übelkeit und/oder Erbrechen, Photophobie oder Phonophobie). Bei jüngeren Jugendlichen unterscheiden sich die Migräneattacken dadurch, dass diese in dieser Altersgruppe von kürzerer Dauer sein können oder beidseitig frontotemporal oder im Gesicht auftreten, wobei sich die einseitige Qualität erst später entwickelt. Man geht davon aus, dass Migräne ohne Aura eine neurobiologische Störung ist, die auf den Schmerzbahnen beruht, ohne dass die vaskulären Veränderungen, die in der Bildgebung des zerebralen Blutflusses bei Migräne mit Aura zu sehen sind, durchgängig auftreten. Progesteron-only-Pillen (POP) können bei jungen Frauen mit Migräne ohne Aura empfohlen werden, kombinierte Pillen sind zumeist auch unbedenklich, auch wenn hier andere Risikofaktoren wie Adipositas oder Rauchen berücksichtigt werden müssen.

Migräne mit Aura ist definiert als mindestens 2 Migräneanfälle mit 3 Merkmalen der folgenden reversiblen Aurasymptome: ein Symptom, das sich allmählich über mehr als 5 min ausbreitet, 2 oder mehr Symptome, die nacheinander auftreten, Dauer jedes Aurasymptoms 5–60 min, ein Aurasymptom ist einseitig, ein Aurasymptom ist positiv (Szintillationen und Nadelstiche) und die Aura wird von Kopfschmerzen begleitet oder folgt innerhalb von 60 min. Die visuelle Aura ist am häufigsten und tritt bei über 90 % der Patienten irgendwann auf, gefolgt von sensorischen Störungen und Aphasie.

Die Verwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva ist bei allen Patientinnen mit Migräne mit Aura völlig kontraindiziert [1].

Bei schwerem (systolischer Blutdruck ≥ 160 mm Hg oder diastolischer Blutdruck ≥ 100 mm Hg) und schlecht kontrolliertem Bluthochdruck sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva oder Depotmedroxyprogesteronacetat (DMPA) kontraindiziert, da dies ein erheblicher Risikofaktor für einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall ist. Wenn der Bluthochdruck mit einer Gefäßerkrankung einhergeht, wird er wie eine schwere und unkontrollierte Erkrankung behandelt. Selbst ein mäßig erhöhter Blutdruck (sytsolisch >140 oder diastolisch > 90) bei Adoleszenten wird als Kontraindikation für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva eingestuft, unabhängig von einer guten Einstellung. Es wird angenommen, dass der Bluthochdruck ohne hormonelle Kontrazeptiva besser beherrschbar sein wird. Bei moderaterem oder gut eingestelltem Bluthochdruck wird DMPA aufgrund seiner Auswirkungen auf Lipoproteine hoher Dichte (HDL) und seiner hypoöstrogenen Wirkung als möglich eingestuft.

Es sind mindestens zwei Blutdruckmessungen zu unterschiedlichen Zeiten erforderlich, um definitiv festzustellen, dass Bluthochdruck vorliegt; eine einzige Messung ist für die Diagnose nicht ausreichend. Jugendliche mit medizinischen Problemen wie krankhafter Adipositas, Gefäßkrankheiten oder Drogenabusus können ein erhöhtes Risiko für Bluthochdruck und seine Folgen haben. Dennoch benötigen auch unauffällige Jugendliche eine Blutdruckmessung, bevor mit einer kombinierten Kontrazeption begonnen werden kann [1].

Der systemische Lupus erythematodes kann mit Krankheitsschüben und einem erhöhten Risiko für venös-thrombotische Ereignisse sowie einem schlechten Outcome in der Schwangerschaft wie Frühgeburtlichkeit, Aborten, Präeklampsie oder IUFT einhergehen, insbesondere bei Frauen mit einer aktiven Erkrankung [3]. Eine hormonelle Verhütung ist bei Frauen, die negativ auf Antiphospholipidantikörper reagieren, nicht mit einer Zunahme von SLE-Schüben verbunden. In einer Studie an 162 Frauen mit SLE und einer Verhütung mit einer kombinierten Pille, Progesteron-only-Pille (POP) oder Kupfer-IUD wurde gezeigt, dass es nur bei 4 dieser Frauen zu einem thromboembolischen Ereignis kam. Die betroffenen 4 Frauen hatten alle positive Antiphospholipidantikörper [4]. Für Frauen ohne Antiphospholipid-AK und ohne Thrombozytopenie waren alle Verhütungsmethoden – kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, POP oder Kupfer-IUD – sicher und zeigten weder ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse noch für einen Krankheitsschub [5]. Im Gegensatz dazu stellt für Frauen mit SLE und pos. Antiphospholipidantikörpern sowohl eine Schwangerschaft als auch eine hormonelle Verhütung ein Risiko dar. Somit ist in diesen Fällen die Kupferspirale die einzig mögliche und sichere Methode zur Schwangerschaftsverhütung [6].