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In heimischen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen ist vieles Routine, das weder ökonomisch noch medizinisch sinnvoll ist – besonders in der Altersmedizin. Eine Liste mit den fünf wichtigsten Empfehlungen soll Sicherheit geben.
Wie können alte Menschen in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen oder Arztpraxen am besten medizinisch versorgt werden – und was schadet womöglich mehr, als es nützt? In Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fachgesellschaften Österreichs veröffentlicht die Initiative „Gemeinsam gut entscheiden“ die fünf wichtigsten Empfehlungen eines Fachgebietes. Die erste dieser Top-Fünf-Listen kommt von der Gesellschaft für Geriatrie. Die Empfehlungen wählen Experten der Fachgesellschaften aus, unabhängige Wissenschaftler prüfen deren Verlässlichkeit und belegen sie mit Fakten und Zahlen. Dabei wurde jedoch nicht nur auf Evidenz, sondern auch auf Verständlichkeit geachtet, da genauso Patienten und deren Angehörige informiert werden sollen, die in Entscheidungen eingebunden werden wollen.
Schau‘ mal, was da wächst
Die ersten beiden Empfehlungen der Top-Fünf-Liste der Geriatrie drehen sich um den Harntrakt. Der Harnkatheter kann das Pflegepersonal entlasten und die Flüssigkeitsbilanzierung vereinfachen. In medizinischen Einrichtungen wird er großzügig eingesetzt, wie Studien zeigen. Zu großzügig, betont die Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie. Der Harnkatheter ist ein idealer Nährboden für Harnwegsinfekte und sollte nur zum Einsatz kommen, wenn es gar nicht anders geht und so bald als möglich wieder entfernt werden. Denn Untersuchungen zeigen eindrucksvoll: Nach einer Woche mit liegendem Harnkatheter finden sich bei 21 bis 42 von 100 Menschen Bakterien im Urin, nach einem Monat lassen sich sogar bei allen Personen Keime nachweisen. Von der Bakteriurie ist es nicht mehr weit bis zum Harnwegsinfekt. Ein Harnkatheter erhöht das Risiko eines Harnwegsinfekts um das etwa 39-fache. Der Infekt kann sich, sofern nicht rechtzeitig erkannt, zur Pyelonephritis und schließlich zur Urosepsis ausweiten. Ein Risiko, das vermeidbar ist. Besonders bei sehr alten, dementen Patienten können Ärzte und Pflegepersonen die Zeichen eines Harnwegsinfektes leicht übersehen.
Dass eine Harnkultur nicht immer der beste Weg ist, diesem Problem zu begegnen, zeigt uns die zweite wichtige Empfehlung. Das Tückische ist nämlich: Bakterien im Harntrakt machen noch keinen Harnwegsinfekt. Bei 25 bis 50 von 100 älteren Frauen und 15 bis 40 von 100 älteren Männern in Langzeitpflegeeinrichtungen lassen sich Bakterien im Harn nachweisen. Oft wird die Bakteriurie bei Routineuntersuchungen entdeckt. Das bedeutet aber weder, dass sie krank sind, noch, dass sie eine Behandlung brauchen. Die Top-Fünf-Liste der Geriatrie ruft Ärztinnen und Ärzte deshalb zu mehr Gelassenheit im Umgang mit Bakterien auf, die sich im Harn von alten Menschen tummeln, sofern sie keine Probleme machen. Erst die Zeichen eines Harnwegsinfektes, also Dysurie, Pollakisurie, Unterbauchschmerzen oder Fieber, machen eine Behandlung notwendig. Dass resistente Bakterien eine Gefahr und sparsamer Umgang mit Antibiotika oberstes Gebot ist, versteht sich von selbst. Eine Antibiotikatherapie bei sehr alten, multimorbiden Patienten kann jedoch im schlimmsten Fall sogar die sprichwörtliche Büchse der Pandora öffnen. Mit gastroenterologischen Nebenwirkungen wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen muss immerhin bei rund einem von zehn Behandelten gerechnet werden. Diese können alten, geschwächten Menschen weit gefährlicher werden, als die Keime, die man damit bekämpfen will. Eine Ausnahme bilden Menschen, die am Urogenitaltrakt operiert werden sollen. Dieser sollte vor einem Eingriff immer möglichst keimfrei sein.
Verwirrt aus gutem Grund
Die dritte Empfehlung der Geriatrie betrifft ein Problem, mit dem sich vermutlich jede Ärztin und jeder Arzt irgendwann einmal konfrontiert sieht: Der verwirrte, aggressive oder delirante Patient. Nächtliches Herumgeistern, Halluzinationen und Agitiertheit kann nicht nur die Behandlung erschweren oder gänzlich unmöglich machen, sondern auch die Betroffenen selbst, dem Personal und den Bettnachbarn gefährlich werden. Um zu beruhigen, greifen Behandelnde dann oft zu antipsychotisch wirksamen Medikamenten wie zum Beispiel Haloperidol, Risperidon oder Quetiapin. Bei dementen Patienten haben diese jedoch mäßigem Erfolg, wie wissenschaftliche Untersuchungen bestätigten. Bei Verwirrtheitszuständen und Delir dementer Menschen haben Antipsychotika mehr Nach- als Vorteile. Betroffene stürzen häufiger, ihre kognitive Leistung wird schlechter und Sozialkontakte werden weniger. Oft gibt es auch eine organische Ursache, die mit diesen Medikamenten nicht behandelt werden. Manchmal reicht ein Blick in die Medikamentenliste aus, oft auch ein kurzes, aber einfühlsames Gespräch mit den Betroffenen. Dann werden vielleicht Wechselwirkungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten ersichtlich, Störungen im Elektrolythaushalt entdeckt, oder Schmerzen, unter denen Betroffene leiden. Manchmal sind es auch Probleme wie Sehstörungen oder Schwerhörigkeit, die orientierungslos machen und Betroffene verunsichern. Wenn alle möglichen Ursachen ausgeschlossen sind, können Antipsychotika der letzte Ausweg sein. Ärzte sollten sich jedoch bewusst machen, dass diese Substanzen bei dementen Menschen die Ultima Ratio darstellen.
Mehr als nur Kalorien
Ebenso Ausnahmesituationen vorbehalten sollte die Magensonde bleiben. Die ausreichende Kalorienzufuhr wird bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz oft zum Problem. Selbstständig zu essen ist nicht mehr gefahrlos möglich, Betroffene verschlucken sich, entwickeln Pneumonien oder essen nicht ausreichend und werden schwächer. Die Nahrungsaufnahme über den Mund ist der künstlichen Ernährung über die nasogastrale Sonde oder die PEG-Sonde trotzdem überlegen. Das zeigen Studien, die zu dem Ergebnis kamen, dass Menschen, die mit Unterstützung essen, insgesamt gesünder sind. Paradoxerweise hatten PatientInnen, die über Magensonden ernährt wurden sogar häufiger Lungenentzündungen und nahmen auch nicht mehr Gewicht zu als durch Essen. Sie verletzten sich beim Versuch, die Sonde selbst zu entfernen, hatten häufiger Infektionen, etwa an der Einstichstelle der PEG-Sonde, und Dekubitus durch die Immobilität.
Das vielleicht Wichtigste, was bei der Ernährung über die Sonde aber verloren geht, sind das sinnliche Erlebnis des Essens und der menschliche Kontakt. Eine Magensonde kann zwar die Kalorien ersetzen, dennoch bedeutet Essen für die meisten Menschen mehr als die bloße Zufuhr von Nährstoffen und Kalorien. Auf künstliche Ernährung sollte daher so lange wie möglich verzichtet werden.
Späte Früherkennung
Während manche Früherkennungsuntersuchungen wie Mammografie und Prostatauntersuchung auch bei jüngeren Patienten umstritten sind, sprechen wissenschaftliche Daten klar für Zurückhaltung, wenn es um ältere Menschen mit chronischen Erkrankungen und ohnehin eingeschränkter Lebenserwartung geht. Denn auch Untersuchungen können den Körper belasten und Nebenwirkungen haben, manche mehr andere weniger. Eine dreizehn Jahre dauernde Studie zum PSA-Screening hat etwa gezeigt, dass in diesem Zeitraum mit Früherkennung vier von 10.000 Männern an einem Prostatakrebs sterben, ohne Früherkennung waren es fünf von 10.000 (Schröder). Insgesamt verstarben pro Jahr gleich viele Männer in beiden Gruppen (19 pro 10.000), wenn man andere Todesursachen berücksichtigt. Es müssten 781 Männer an einer PSA-Früherkennung teilnehmen, damit einer von ihnen vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt werden kann. Diesem einen Mann stehen 26 Männer gegenüber, bei denen ebenfalls ein Prostatakarzinom entdeckt wird, die aber ohnehin nicht daran versterben werden. Besonders bei älteren Personen sollten daher Vor- und Nachteile abgewogen werden. Denn auch Tests haben Risiken: Falsch positive Ergebnisse, Komplikationen von Folgeuntersuchungen, Überdiagnosen und seelische Belastungen. Die US Preventive Services Task Force rät bei Männer über 70 Jahren von Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchungen ab. Ähnliche Daten gibt es auch für die Mammographie. Diese zeigten Studien zufolge bei 100 von 1.000 Frauen über 50 Jahren Auffälligkeiten, wo gar keine waren. Fünf von 1.000 Frauen werden aufgrund eines Tumors operiert, der gar keine Beschwerden verursacht hätte. Bei Darmspiegelungen treten durchschnittlich bei zwei bis drei von 1.000 Darmspiegelungen Komplikationen auf.
Eine PSA-Bestimmung im Zug einer Blutabnahme ist weniger belastend als eine Koloskopie. Allen gemeinsam ist jedoch die Frage nach der Konsequenz eines möglichen auffälligen Ergebnisses. Angenommen, eine Mammographie fördert eine suspekte Raumforderung in der Brust zutage. Ob gut- oder bösartig kann nur die Biopsie beantworten. Handelt es sich um die Brust einer achtzigjährigen Frau, ist die Frage: Wird diese Frau besser oder länger leben, wenn man Knoten in ihrer Brust nun biopsiert, operiert und therapiert? Wird sie und ihre Lebensqualität davon profitieren – oder darunter leiden?
Sich diese Fragen als behandelnder Arzt bereits vor einer Früherkennungsuntersuchung zu stellen, ist daher sinnvoll. Genauso wichtig ist es, Patienten und deren Angehörige über die Gefahren, den Nutzen und die möglichen Konsequenzen einer Untersuchung zu informieren und Entscheidungen so weit als möglich gemeinsam treffen zu können.
Fortsetzung folgt
So wenig wie möglich, so viel wie nötig – dieser Grundsatz sollte nicht nur in der Geriatrie gelten. Demnächst werden auch die Top-Fünf-Empfehlungen der Allgemeinmedizin verfügbar sein. Sie betreffen häufige Probleme in der Hausarztpraxis, wie etwa Antibiotikagabe, Rückenschmerzen und die Vorsorgeuntersuchung der Prostata.
Zum Autor
Dr. Jana Meixner ist Medizinjournalistin und wissenschaftliche Mitarbeiterin am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems.
Literaturhinweise
Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Infection Control; Hospital Epidemiology. 2010;31(4):319-26
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet, 2014
https://www.harding-center.mpg.de/de/faktenboxen/krebsfrueherkennung/brustkrebs-frueherkennung