Kasuistik: weniger Schmerzen mit weniger Opioiden

Bei starken chronischen Schmerzen kann eine Cannabinoid-Therapie Schmerzsymptome und Spastik lindern. Gleichzeitig kann es gelingen, überlange Medikationspläne zu verschlanken und Opioide einzusparen. Cannabinoide werden in der Regel als Add-on-Therapie bei Patienten verordnet, deren Beschwerden mit etablierten Therapieschemata nicht zufriedenstellend gelindert werden können. Doch bei welcher Indikation? Der Gesetzgeber hat die Erstattungsfähigkeit Cannabis-basierter Wirkstoffe nicht an bestimmte Indikationen gebunden. Somit liegt die Indikationsstellung, ebenso wie die Wahl des Wirkstoffs, im Ermessen des Arztes. Einen Handlungsleitfaden für den Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativversorgung bietet z. B. die derzeit in der Konsentierung befindliche Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS).1 Die Leitlinie beschreibt mögliche Indikationen und spricht sich für den bevorzugten Einsatz definierter, titrierfähiger oraler Cannabinoide aus, wie z. B. Dronabinol. Da Dronabinol bereits seit 20 Jahren betäubungsmittelrechtlich verordnungsfähig ist, liegen zu diesem Wirkstoff die langjährigsten Erfahrungen in Deutschland vor. Kasuistiken können diese Erfahrungen aufgreifen und zusätzliche Orientierungshilfe bieten. Kasuistik: 70-jährige Patientin mit Schmerz und Spastik Die langjährige Schmerzpatientin* hatte bereits Mitte der 60er Jahre erste Rückenschmerzen, die als rechtsseitige Ischiasbeschwerden eingeordnet wurden. In den 70er und 80er Jahren folgten wegen rechtsseitiger Schmerzen, Fußheberschwäche rechts und Blasenentleerungsstörungen mehrere Wirbelsäulenoperationen, darunter drei Spondylodesen. Seit 1993 berichtete die Patientin zunehmend über Dauerschmerzen, elektrisierende Schmerzattacken und schmerzhafte Muskelverkrampfungen auch im linken ein. Im Jahr 2000 wurde eine Myelopathie im mittleren Abschnitt des zervikalen Myelons diagnostiziert, die sich operativ nicht korrigieren ließ. Im Verlauf ihrer Erkrankung erhielt die Patientin medikamentöse Schmerztherapien mit unterschiedlichen Opioiden, darunter Buprenorphin, Levomethadon, Hydromorphon, Oxycodon und Tramadol. Die Opioide mussten wegen ungenügender Wirksamkeit oder unerwünschter Wirkungen wieder abgesetzt werden. Seit 2002 wurde wegen der ausstrahlenden Schmerzsymptomatik in erster Linie transdermales Fentanyl in einer Dosis von zuletzt 100 mg/h eingesetzt, zusätzlich alle zwei Tage 20 mg nicht retardiertes Morphin. Um bestehende Spastiksymptome zu adressieren, wurden Muskelrelaxanzien eingesetzt, u. a. Baclofen intrathekal. Antikonvulsiva und Antidepressiva waren regelmäßige Begleittherapeutika. Mit dem Ziel, die trotz Opioidtherapie anhaltenden Symptome zu lindern und die medikamentöse Therapie zu deeskalieren, wurde im August 2015 eine Behandlung mit öliger Dronabinol-Lösung initiiert. Beginnend mit 1 mg pro Tag und sehr langsamer Dosisanpassung über viele Wochen wurde auf eine Enddosis von 17 mg pro Tag gesteigert. Der mit einer visuellen Analogskala (Skala von 0 bis 10) erfasste Dauerschmerz konnte so von 9 auf 4 reduziert werden. Sowohl Spastik als auch einschießende Schmerzattacken verschwanden fast vollständig. Auch der Nachtschmerz wurde deutlich gelindert, was mit einer Verbesserung der Schlafqualität einherging. Die schmerzfreie Gehstrecke verlängerte sich von 50 m auf 200 m. Parallel zu diesen Fortschritten konnte die tägliche Dosis von transdermalem Fentanyl auf 75 mg/h reduziert werden, auf die ergänzende Therapie mit nicht retardiertem Morphin wird seither komplett verzichtet. Die Patientin nimmt neben Dronabinol und transdermalem Fentanyl als Begleittherapie derzeit täglich noch 3 - 5 mg Tizanidin, 3x 600 mg Gabapentin, 1x 25 mg Amitriptylin und 1x 15 mg Meloxicam ein. Mit diesem Therapiekonzept fühlt sie sich gut eingestellt und kommt im Rahmen ihrer Möglichkeiten im Alltag zurecht. Haupteinsatzgebiete von Dronabinol Dronabinol hat aufgrund seiner vielfältigen Therapieeffekte ein breites Anwendungsspektrum: Chronische Schmerzen Spastik unterschiedlicher Genese Appetitmangel und Kachexie unterschiedlicher Genese Übelkeit und Erbrechen, z. B. bei Krebs Komplexe palliative Situationen * Kasuistik zur Verfügung gestellt von Professor Matthias Karst, Leiter der Schmerzambulanz der Medizinischen Hochschule Hannover Fußnoten 1 DGS-Praxisleitlinie Cannabis in der Schmerztherapie (in Konsentierung), https://www.dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/cannabis Originalartikel Der Originalbericht ist erschienen in ÄrzteZeitung, 20.09.2018, (c) Springer Medizin Verlag GmbH

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