Kasuistik: Dronabinol als Add-on bei Tumorschmerzen

Cannabinoide sind bei Tumorpatienten nicht nur in der Indikation Übelkeit/Erbrechen, sondern auch bei therapieresistenten Tumorschmerzen eine zusätzliche Therapieoption. Vor allem Dauerschmerzen lassen sich gut kontrollieren, und die Lebensqualität verbessert sich deutlich. Bei Tumorschmerzen wird die Cannabinoid-Therapie schon seit mehreren Jahren als eine oft hilfreiche Zusatztherapie genutzt. So sind Cannabinoide in der Praxisleitlinie "Tumorschmerz" der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) aus dem Jahr 2014 als Zusatztherapie sowohl bei Übelkeit/Erbrechen als auch bei therapieresistenten Tumorschmerzen verankert.1 Eine Kasuistik von Dr. Marc Seibolt, Anästhesist und Schmerztherapeut am Algesiologikum MVZ München, illustriert, wie die Therapie mit Dronabinol einem schwer betroffenen Tumorschmerzpatienten effektiv helfen konnte. 56-jähriger Patient mit metastasiertem Lungenkarzinom Bei einem 56-jährigen Patienten wurde 2017 ein inoperables Bronchialkarzinom diagnostiziert, das zu diesem Zeitpunkt bereits zu ebenfalls inoperablen Metastasen in Gehirn, Rippen, Pleura und Lymphknoten geführt hatte. Als Folge der Hirnmetastasen hatte sich ein Hirnödem mit Hemiparese entwickelt, das eine sofortige Kortisontherapie erforderlich machte. Auf die Kortisontherapie und auf eine anschließende Immuntherapie sprach der Patient gut an, die Metastasen gingen zurück. Es blieben allerdings als dumpf und stechend sowie ziehend beschriebene Schmerzen im Rumpfbereich, die im Tagesdurchschnitt auf der Numerischen Rating-Scale (NRS, von 0 bis 10) mit 2/10 quantifiziert wurden, mit Spitzen bis NRS 8/10. Die Schmerzen waren nachts sowie bei längerem Liegen deutlich ausgeprägter, und sie nahmen im Gesamtverlauf langsam zu. Insgesamt war die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt, durch die Schmerzen, aber auch durch Schlafstörungen und Angst. Der Patient verlor zudem Körpergewicht. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Schmerzsymptomatik und der genannten Begleitsymptome wurde eine analgetische Kombinationstherapie mit Hydromorphon retard 2 mg zweimal täglich, nicht retardiertem Hydromorphon 1,3 mg bei Bedarf sowie Ibuprofen 400 mg und Metamizol 500 mg je fünfmal täglich initiiert. Jedoch war die Wirksamkeit dieser Behandlung insgesamt unzureichend. Nach Erhöhung der Hydromorphon-Gabe auf zweimal täglich 8 mg, Hinzunahme von Mirtazapin 15 mg zur Nacht bei leichter Dosisreduktion von Ibuprofen und Metamizol wurde die Wirksamkeit der Schmerztherapie vom Patienten als zwar besser, aber weiterhin nicht ausreichend beurteilt. Ergänzend wurde daraufhin mit der Auftitration des Cannabinoids Dronabinol begonnen. Ziel dabei war, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und gegebenenfalls der Gewichtsabnahme und Angstsymptomatik entgegenwirken zu können. Dronabinol wurde initial für zwei Tage mit 3 Tropfen, danach mit 6 Tropfen (0,83 mg/Tropfen) zur Nacht dosiert, gefolgt von einer Auftitrierung der Morgendosis bis zu einer Gesamtdosis von 10 mg/d. Gesteckte Therapieziele erreicht Unter dieser zusätzlichen Therapie ging insbesondere der Dauerschmerz fast vollständig zurück und wurde vom Patienten mit NRS 0/10 angegeben. Schmerzspitzen bis NRS 7/10 traten weiterhin auf, sie wurden vom Patienten aber deutlich besser toleriert. Gleichzeitig nahmen die Angst und Depressivität ab, Schlaf und Appetit besserten sich, und es kam zu einer sehr erwünschten Gewichtszunahme, sodass die gesteckten Therapieziele insgesamt mehr als erreicht wurden. Bei einer aus Neugierde vom Patienten selbst vorgenommenen, temporären Dosisreduktion von Dronabinol kam es zu einem prompten Wiederauftreten der Dauerschmerzen. Auch verschlechterten sich die Angst- und Depressionssymptome. Der Patient starb ein Jahr nach der Erstdiagnose. In den letzten Lebenswochen hatte er die Dronabinol-Dosis auf bis zu 20 Tropfen pro Tag gesteigert. Dank der Cannabinoid-Therapie konnte der Patient seine letzten Lebensmonate bei den Umständen entsprechend relativ guter Lebensqualität verbringen. Neue Praxisleitlinie zu Cannabis In der Praxisleitlinie "Cannabis in der Schmerztherapie" der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) werden mehrere Schmerzentitäten, u. a. Tumorschmerz, als mögliche Indikation mit Empfehlungsgrad A für die Verordnung von Cannabinoiden genannt. Die Leitlinie spricht sich für definierte, titrierfähige, orale Cannabinoide wie Dronabinol und deutlich gegen Cannabisblüten aus.2 Literatur 1. Horlemann J., DGS-Praxisleitlinie Tumorschmerz. 2014, https://www.dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/tumorschmerz 2. Horlemann J et al., DGS-Praxisleitlinie Cannabis in der Schmerztherapie, 2018, https://www.dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/cannabis Originalpublikation Sonderbericht "Kasuistik: Dronabinol als Add-on bei Tumorschmerzen", erschienen in ÄrzteZeitung, 07.11.2018, © Springer Medizin Verlag GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica ethics GmbH.

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