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13.11.2020 | Akutes Nierenversagen | DFP-Literaturstudium | Onlineartikel

DFP: Komplexe Interaktionen beim kardiorenalen Syndrom

Akute kardiorenale Syndrome sind bei Intensivpatienten häufige Erkrankungen. Oft haben sie entscheidenden Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Bei der Therapie kommt dem Volumenmanagement eine Schlüsselfunktion zu.

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Kardiorenale Syndrome werden seit der Übersichtsarbeit von Ronco et al. in fünf unterschiedliche Subtypen unterteilt, von denen für den Intensivmediziner insbesondere die Typen 1, 3 und 5 relevant sind (Abb. 1). Überschneidungen und ein fließender Übergang von einem Typ zum anderen sind in der klinischen Praxis häufig. Neuere Arbeiten schlagen daher eine Einteilung nach klinischen Gesichtspunkten vor (Abb. 2).

Dass Störungen eines Organsystems weitere Organversagen bedingen können, war auch vor Ronco bekannt und wurde als „organ crosstalk“ bezeichnet. Janssens und Joannidis haben im vergangenen Jahr eine Übersichtsarbeit über die akuten kardiorenalen Syndrome veröffentlicht. Wir möchten in diesem Beitrag den Schwerpunkt auf das Volumenmanagement legen.

Akute Herzinsuffizienz und akutes Nierenversagen

Für die Herzinsuffizienz existieren unterschiedliche Einteilungen: nach ihrem Verlauf („akut“ versus „chronisch“), nach der überwiegend betroffenen Herzhälfte („Rechtsherz-“ versus „Linksherz-“ versus. „globales Versagen“) oder nach dem Mechanismus („Vorwärts-“ versus „Rückwärtsversagen“ bzw. „high output“ versus „low output“).

Die akute Herzinsuffizienz entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Ursächlich sind meist tachy- oder bradykarde Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, Perikarderguss, plötzliche Klappeninsuffizienzen, Lungenembolie oder ein akutes Koronarsyndrom. Die Herzinsuffizienz wird ganz allgemein nach der NYHA-Klassifikation eingeteilt. Das akute Nierenversagen ist seit dem Jahr 2012 einheitlich definiert (s. Tab.). Als Risikofaktoren seien unter anderem Sepsis, Schock, Verbrennung, Trauma, herzchirurgische Eingriffe (vor allem mit dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine), große nichtherzchirurgisch Eingriffe, nephrotoxische Medikamente, Kontrastmittel oder auch Gifte genannt. Aber auch hohes Lebensalter und Komorbiditäten, etwa arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus, oder eine vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung erhöhen das Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion.

Pathophysiologie
 

Pathophysiologisch kommt es beim kardiorenalen Syndrom Typ 1 durch ein vermindertes Herzzeitvolumen zu einer erniedrigten renalen Perfusion. Durch Aktivierung des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems (RAAS) und des sympathischen Nervensystems reagiert der Körper mit einer vermehrten Kochsalzrestriktion sowie einer renalen Vasokonstriktion. Zudem kommt es durch eine erhöhte Freisetzung von Vasopressin als antidiuretisches Hormon zu einem Rückgang der Diurese und zu einer Konstriktion des Vas afferens. Insgesamt ergeben sich ein Abfall des glomerulären Filtrationsdrucks, eine vermehrte Wasserretention und eine Ödembildung. Zusätzliche Schäden an den Tubuluszellen der Niere werden durch systemische inflammatorische Prozesse induziert.

Über unterschiedliche Mechanismen kann eine sich verschlechternde Nierenfunktion die kardiale Leistungsfähigkeit negativ beeinflussen (akutes renokardiales Syndrom Typ 3): Einerseits führt die metabolische Acidose zu einer Vasokonstriktion im Lungenkreislauf, es resultiert ein erhöhter rechtskardialer Druck. Die Volumenüberladung des gesamten Organismus hat durch das resultierende kardiale interstitielle Ödem negative Effekte auf die kardiale Compliance. Zusätzlich führt das Ödem im pulmonalen Kreislauf zu einer verminderten Oxygenierung und zu einem erhöhten zentralvenösen Druck. Der Ausfall der „Entgiftungsfunktion“ der Nieren führt zu einem erhöhten Anfall toxischer Zytokine, die das Myokard negativ beeinflussen.


Diagnostik

Für die kardiale Diagnostik sind im Rahmen des kardiorenalen Assessments neben der Elektro- und Echokardiografie an Laborparametern das kardiale Troponin und die Bestimmung natriuretischer Peptide zu fordern. Selbstverständlich müssen auch beim kardiorenalen Syndrom eine allgemeine Anamnese und die Vitalparameter erhoben sowie eine klinische Untersuchung vorgenommen werden.

Die Erhebung der Nierenretentionparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie der Elektrolyte (hier vor allem Kalium und Natrium) zusätzlich zu einer Blutgasanalyse zur Abschätzung des Säure-Base-Status spielen in der laborchemischen nephrologischen Diagnostik eine Rolle. Kreatinin als „Hilfsmarker“ zeigt bei sich ändernder Nierenfunktion eine zeitliche Verzögerung. Auf diese Weise wird die Nierenfunktion bei Verschlechterung eher über- und bei Verbesserung eher unterschätzt. Trotz dieses Mankos haben sich in der klinischen Praxis „neuere“ Biomarker wie NGAL, KIM-1 oder Cystatin C bisher nicht durchsetzen können. Zur Beurteilung des Urins sollten ein Urinstatus, -sediment sowie eine Proteinuriedifferenzierung durchgeführt werden. Wichtig ist die Bestimmung der Mikroalbuminurie sowie der Protein-Kreatinin-Ratio.

Schließlich sollte eine Ultraschalluntersuchung der Harnorgane (Ausschluss postrenaler Ursachen) mit Bestimmung von Nierengröße und -morphe und näherungsweiser Abschätzung des Volumenstatus über die Vermessung der Vena cava inferior vorgenommen werden.

Ergeben sich aus Anamnese und/ oder klinischer Symptomatik Hinweise auf ein „echtes“ Nierenversagen, sollte frühzeitig eine nephrologische Mitbetreuung initiiert werden, um ggf. eine differenzierte (Labor-)Diagnostik bis hin zur Nierenbiopsie nicht unnötig zu verzögern.
 

Kardiale Therapie und allgemeine Maßnahmen
 

In großen Untersuchungen waren und sind zumeist Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (eGFR > 30 ml/ min) ausgeschlossen. Systematische Daten, insbesondere für die Therapie mit inotropen Substanzen, Kalziumsensitizern oder Vasodilatatoren, fehlen daher.
Neben der Lebensstilbeeinflussung (Gewichtsreduktion, Trinkmengenbegrenzung, Kochsalzrestriktion) kommt der evidenzbasierten Herzinsuffizienztherapie eine wichtige Rolle zu. Jedoch müssen im akuten Setting auf der Intensivstation zumeist ß-Blocker aufgrund von Hypotonie, „low output“ und/ oder kardiogenem Schock abgesetzt werden. Gleiches gilt für eine bei den meisten Patienten schon aus pathophysiologischen Überlegungen bestehende Blockade des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems durch ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker bei akutem Nierenversagen. Aldosteronantagonisten sind ab einer eGFR < 30 ml/ min kontraindiziert, Hyperkaliämien als unerwünschte Nebenwirkung sind bereits bei weniger eingeschränkter Nierenfunktion beschrieben. Alle diese Umstände führen dazu, dass wir gerade in der Akutsituation auf bewährte Therapiestrategien verzichten müssen.

Im kardiogenen Schock ist die Steigerung der Inotropie mittels Dobutamin das führende Therapieziel. Bei persistierender Hypotonie muss mittels Norepinephrin ergänzend vasokonstriktorisch eingegriffen werden. Im therapierefraktären kardiogenen Schock kann Levosimendan erwogen werden. Der Stellenwert mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme ist derzeit nicht abschließend geklärt und bedarf weiterer Untersuchungen.
Bereits frühzeitig sollten nephrotoxische Substanzen, etwa nichtsteroidale Antirheumatika, ACE-Hemmer usw., abgesetzt werden. Untersuchungen mit Röntgenkontrastmitteln müssen auf vitale Indikationen beschränkt bleiben. Für die Volumensubstitution sollten ausschließlich kristalloide Infusionslösungen zur Anwendung kommen. Alle neuen oralen Antikoagulanzien und niedermolekularen Heparine bergen bei eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko der Akkumulation oder sind kontraindiziert. Sie sollten daher frühzeitig abgesetzt und durch nichtfraktioniertes Heparin zur therapeutischen oder prophylaktischen Antikoagulation ersetzt werden.

Volumenmanagement
 

Dem intravasalen Volumen kommt eine entscheidende Bedeutung für das Herzzeitvolumen, für die Organperfusion, den hydrostatischen Filtrationsdruck und den tubulären Filtratfluss zu. Zugleich besteht bei einem ausgeglichen intravasalen Volumenhaushalt ein reduziertes Risiko für die Reduktion des onkotischen Drucks durch hyperonkotische Therapeutika sowie für die schädigende Wirkung von Nephrotoxinen. Für die Kontrastmittelapplikation, einzelne Medikamente, die „Crush-Niere“ sowie in der Sepsis konnte dies belegt werden.

Bereits im Jahr 2008 konnten Chvojka et al. im Tiermodell zeigen, dass dem renal-venösen Druck eine entscheidende Bedeutung für die glomeruläre Filtrationsrate zukommt. Im Ergebnis kommt es durch einen Anstieg des renal-venösen Drucks zu einem Abfall des renalen Perfusionsdrucks, gleichzeitig zu einem Abfall der Mikrozirkulation des Kortex, zur Entwicklung einer renal-venösen Acidose und zu einem Anstieg von Laktat. Der renale Sauerstoffverbrauch blieb unverändert.

Man kann also ein Vorwärtsversagen bei führender Linksherzinsuffizienz mit führender prärenaler Komponente von einem Rückwärtsversagen mit renal-venöser Kongestion unterscheiden. Dies ist wichtig für das Verständnis, warum Negativbilanzen zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führen können.

Grundpfeiler der Therapie ist daher, den Volumenstatus des Patienten möglichst genau abzuschätzen. Neben der klinischen Untersuchung und einer aktuellen Röntgenaufnahme vom Thorax (pulmonalvenöse Stauung?) sollten daher eine sonografische Untersuchung mit Fokus auf die Vena cava inferior, Pleuraergüsse und Perikarderguss sowie eine Echokardiografie („leerpumpendes“ rechtes Herz?) durchgeführt werden.

Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist der rechtsatriale Druck. Nohria et al. haben dies im Rahmen der ESCAPE-Studie nachweisen können: Im Vergleich zu einer anhand rein klinischer Aspekte geführten Volumentherapie schnitt die Vergleichsgruppe, deren Therapie mittels Pulmonaliskatheter-Messung geführt wurde, bezogen auf die Nierenfunktion nach sechs Monaten besser ab.


Diuretika
 

Ein wichtiges Therapieziel ist damit die Senkung der renal-venösen Kongestion. Bei Volumenüberladung und Oligurie kann hierzu die Diuretikagabe ein probates Mittel sein. In der Regel kommen Schleifendiuretika zum Einsatz, ab einer eGFR < 15 ml/ min sind diese ausschließlich zugelassen. Chawla et al. konnten zeigen, dass ein Furosemidbolus von 1-1,5 mg/ kg KG bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen Stadium 1 oder 2 sich gut für die Prognoseabschätzung eignet. Dieser sog. Furosemidstresstest zeigte die beste Sensitivität und Spezifität bei einem Urinvolumen von < 200 ml zwei Stunden nach der Bolusapplikation („Furosemidstresstest negativ“). Die Wahrscheinlichkeit, das Volumenmanagement in dieser Situation mittels Diuretika durchführen zu können, ist dann sehr gering.

Wenn Diuretika zum Einsatz kommen, dann sollte wegen des möglichen Rebounds auf kurze Dosierungsintervalle geachtet werden. Die kontinuierliche Applikation mittels Spritzenpumpe sollte aus gleichem Grund vermieden werden und führt zudem zu einem stärkeren Anstieg der Retentionsparameter.

Aufgrund gestörter intestinaler Resorption („intestinales Ödem“) ist die Wirkung oral applizierter Diuretika oftmals vermindert. Der intravenösen Verabreichung sollte daher der Vorzug gegeben werden. Von einer Diuretikaresistenz kann gesprochen werden, wenn trotz folgender Bedingungen keine ausreichende Negativbilanz erzielt werden kann:
  Höchstdosis intravenöser Schleifendiuretika;
 sequenzielle Nephronblockade (Schleifendiuretikum plus Xipamid); Mineralkortikoidantagonisten (cave: Kontraindikationen, Serumkalium); Trinkmengenbeschränkung (< 1,5 l/ d) und Kochsalzrestriktion (= 6 g/ d).
Diuretika wirken ausschließlich auf den Urinfluss und haben keinen Einfluss auf die Nierenfunktion. Sie sind daher nur zur Volumensteuerung sinnvoll. Bei hohen Dosen müssen insbesondere die Serumelektrolytkonzentrationen, die Retentionsparameter sowie der Volumenstatus engmaschig reevaluiert werden. Allerdings kann eine gewisse Verschlechterung der Nierenfunktion, insbesondere zu Beginn der Entstauungstherapie, akzeptiert werden. Testani et al. konnten dies im Jahr 2010 für ein 180-Tage-Überleben zeigen.
 

ADH-Antagonisten


Der Stellenwert von ADH-Antagonisten als Alternative zu Schleifendiuretika ist derzeit noch unklar. ADH-Antagonisten führen durch Blockade des V2-Rezeptors zu einer Wasserdiurese, ohne dabei zu einer Erhöhung der Natrium- oder Kaliumausscheidung zu führen. Es kommt in der Folge zu einer Negativbilanz und zum Anstieg des Serumnatriums.

In der ESCAPE-Studie gab es Hinweise auf eine Verbesserung der Dyspnoe-Symptomatik sowie eine Verminderung der Ödeme, ohne dass es einen Mortalitätsvorteil gegeben hätte. Ähnliche Ergebnisse liefert die AQUAMARINE-Studie.
 

Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren

Ein routinemäßiger Einsatz einer wie auch immer gearteten Nierenersatztherapie (Ultrafiltration, Hämofiltration, Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Kombinationsverfahren) zum Volumenmanagement kann nicht empfohlen werden, da ein Mortalitätsvorteil nicht gezeigt werden konnte. Indiziert ist die maschinelle Ultrafiltration jedoch bei therapierefraktärer Hypervolämie, rezidivierenden Hospitalisierungen mit kardialer Dekompensation und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder einer isolierten Rechtsherzinsuffizienz mit rezidivierender kardialer Dekompensation nach konsequenter Umsetzung aller konservativen Maßnahmen.

Die Entscheidung zur Initiierung von Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren sollten im interdisziplinären Konsens erfolgen (Intensivmediziner, Kardiologen, Nephrologen). Absolute Dialyseindikationen orientieren sich an der „Vokalregel“: Acidose, Elektrolyte, Intoxikationen, Ödeme, Urämie; davon abgesehen ist die Frage nach dem idealen Zeitpunkt und nach der Wahl des Nierenersatzverfahrens (CVVHF, CVVHD, CVVHDF usw.) derzeit unbeantwortet.

Bei den (chronischen) kardiorenalen Syndromen Typ 2 und 4 kann auch eine Peritonealdialyse erwogen werden. Die Bauchfelldialyse bietet zudem weitere Vorteile: So entfällt die Anlage eines (kardial belastenden) Shunts, Aszites und interstitielles Ödem können gut mobilisiert werden, und es handelt sich insgesamt um ein hämodynamisch verträgliches Verfahren.

Fazit für die Praxis


  •   (Akute) kardiorenale oder renokardiale Syndrome sind in der Intensivmedizin häufige Erkrankungen; die komplexen Interaktionen zwischen beiden Organsystemen bedürfen eines interdisziplinären Therapieansatzes.
  •  Das Volumenmanagement ist ein entscheidender Faktor. Es kann insbesondere mit Schleifendiuretika beeinflusst werden.
  • Gegebenenfalls kann eine (geringe) Verschlechterung der Nierenfunktion bei Beginn der Entstauungstherapie akzeptiert werden.
  •   Der Furosemidstresstest ist ein probater Prädiktor für das Ansprechen auf Diuretika.   


Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Stefan John
Medizinische Klinik 8 – Kardiologie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Klinikum Nürnberg Süd
stefan.john@klinikum-nuernberg.de

Fortbildungsanbieter
5. Medizinische Abteilung mit Kardiologie
Klinik Favoriten, Wien
Prof.in PDin Dr. Diana Bonderman

Lecture Board
Dr. Theresa Glantschnig
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin Graz

Dr. Martin Manninger-Wünscher
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin Graz

Redaktionelle Bearbeitung
Dr. Claudio Polzer

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