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Hypertensiologie 18. August 2015

Die Therapie Korpulenter

Adipöse brauchen ein anderes Behandlungsschema.

Der Entstehung einer Hypertonie bei Adipösen liegen meistens andere Mechanismen zugrunde als bei Normalgewichtigen. Daraus resultiert daraus ein anderes therapeutisches Vorgehen.

Zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Blutdrucksenkung bei Adipösen mit Hypertonie ist nun die erste Metanalyse mit 22 Studien und 135.715 Teilnehmern erschienen. Untersucht wurden ACE-Inhibitoren, Betablocker, Kalziumantagonisten und Diuretika. Im Vergleich zu Placebo senkten alle Antihypertensiva das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkte, Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, kardiovaskulärer Tod). Ein unterschiedlicher BMI hatte keine Auswirkungen auf die Effektivität. Unterschiede gab es jedoch beim Medikamentenvergleich.

ACE-Inhibitoren senkten das Risiko deutlicher als Diuretika und Kalziumantagonisten. Der Unterschied war gering und betrug jeweils sieben Prozent bezogen auf fünf BMI-Einheiten. Die vorliegenden Daten ließen es nicht zu, eine Änderung der Antihypertensiva-Verordnung in der Praxis zu empfehlen.

Kommentar: Zwei Drittel aller adipösen Personen leiden unter einer Hypertonie. Sie erhalten mehr Antihypertensiva als Normalgewichtige und sind dennoch schlechter kontrolliert (HYDRA-Studie). Hinsichtlich der Effektivität der Blutdrucksenkung wurde bisher nicht nachgewiesen, dass es nennenswerte Unterschiede zwischen den einzelnen Antihypertensiva gibt.

ACE-Inhibitoren sind gut geeignet

Wie erwähnt, reduzierten ACE-Inhibitoren das kardiovaskuläre Risiko in der vorliegenden Metaanalyse etwas deutlicher als Betablocker und Diuretika. Wenngleich das Datenmaterial umfangreich war und nur randomisierte Studien ausgewertet wurden, ließen die Ergebnisse keine klinisch bedeutsamen Unterschiede der Pharmaka erkennen.

Dieses Ergebnis wurde nicht erwartet, haben die Antihypertensiva doch unterschiedliche hämodynamische und metabolische Wirkungen. Bei Adipösen liegt häufig eine gesteigerte sympathische Aktivität mit erhöhter Herzfrequenz und einem erhöhten Schlagvolumen vor. Beide Parameter werden durch Betablocker reduziert, Blutfette und die Insulinwirkung werden jedoch negativ beeinflusst. Letztere Effekte sind bei vasodilatierenden Betablockern (Carvedilol, Nebivolol) nicht nachgewiesen.

Adipöse haben ein stimuliertes Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, wofür es mehrere Gründe gibt. Zum einen ist hierfür der erhöhte Sympathikotonus verantwortlich und zum anderen das Fettgewebe, in dem viele Komponenten dieses Systems produziert werden. Adipöse haben im Vergleich zu Normalgewichtigen ein erhöhtes Blutvolumen, bei einigen bestehen Ödeme aufgrund einer Veneninsuffizienz (erhöhter intraabdominaler Druck) oder einer Herzinsuffizienz.

Diuretika sind daher aus pathophysiologischer Sicht ebenfalls sinnvolle Antihypertensiva. Insbesondere Thiazide haben jedoch, ähnlich wie Betablocker, negative Auswirkungen auf die Lipide und die Insulinresistenz, allerdings erst bei höherer Dosis. Kalziumantagonisten sind stoffwechselneutral. Die vorliegende Metanalyse wird voraussichtlich die Empfehlung in den Leitlinien nicht ändern, in denen bisher keine spezifische Empfehlung für die Behandlung adipöser Personen gegeben wird. Wer ACE-Inhibitoren verordnet, ist vermutlich auf der sicheren Seite.

springermedizin.de, Ärzte Woche 29/34/2015

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