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Kardiologie 22. August 2014

PH bei Linksherzerkrankung

Die pulmonale Hypertonie verdient im Ringen um neue Therapien bei Linksherzinsuffizienz eine verbesserte und differenzierte hämodynamische Definition.

Die Pulmonale Hypertonie (PH) bei Linksherzerkrankung ist ein wachsendes Gesundheitsproblem, welches einen Großteil der Patienten mit Herzinsuffizienz betrifft. Im Vergleich zur pulmonal-arteriellen Hypertension (PAH) sind die therapeutischen Möglichkeiten bei dieser Patienten-Population sehr limitiert.

Das Substrat für PH bei Linksherzinsuffizienz ist ein erhöhter links-ventrikulärer end-diastolischer Druck (LVEDP). Durch passive Übertragung des erhöhten Füllungsdruckes vom linken Ventrikel in den linken Vorhof und von dort aus in die pulmonale Zirkulation kommt es zu einem Anstieg des pulmonal-arteriellen Druckes. Diese Druckerhöhung kann durch eine (belastungsinduzierte) Mitralinsuffizienz und eine Versteifung des linken Vorhofes verstärkt werden. Bei manchen Patienten triggert diese chronische jedoch vorerst rein passive Drucksteigerung ein reaktives Remodelling der Lungenarterien, welches durch Vasokonstriktion, Mediahypertrophie, Intimahyperplasie, endotheliale Dysfunktion, reduzierte Stickstoffmonoxid-Verfügbarkeit und erhöhte Endothelin-Expression gekennzeichnet ist. Das Ergebnis all dieser Veränderungen ist eine Lungengefäßerkrankung, die der prä-kapillären PAH sehr ähnlich ist.

Zuletzt wurde versucht, verschiedene Formen des Lungenhochdrucks mithilfe des transpulmonalen Gradienten (TPG = Differenz zwischen mPAP und mPAWP) hämodynamisch besser zu definieren. Gemäß der neuen Klassifikation, die im Februar 2013 beim PH-Weltsymposium in Nizza erarbeitet wurden, unterscheidet man zwischen zwei hämodynamischen Phänotypen bei PH und Linksherzerkrankungen: die isoliert post-kapilläre PH (IpcPH) definiert durch mPAP ≥25mmHg, mPAWP >15mmHg und DPG <7mmHg und die kombiniert prä- und post-kapilläre PH (CpcPH) mit einem DPG ≥7mmHg. Da jedoch der TPG durch Änderungen des Schlagvolumens und des mPAWP beeinflussbar und dadurch möglicherweise zu ungenau für die Differenzierung von Lungengefäßerkrankung bei Linksherzinsuffizienz ist, könnte in Zukunft der diastolische Gradient (DPG = Differenz zwischen dem diastolischen pulmonal-arteriellen Druck und mPAWP) diesbezüglich Verwendung finden, zumal dieser Parameter vom Schlagvolumen und mPAWP unabhängig ist.

 

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