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Gerade bei laparoskopischen Eingriffen ist eine tiefe Muskelrelaxation notwendig, um die Sicherheit zu erhöhen.
 
Chirurgie 26. September 2013

Narrow-Space-Surgery

Tiefe Muskelrelaxation ist unverzichtbar.

Eine adäquate Muskelrelaxation kann dazu beizutragen, die Bedingungen für chirurgische Eingriffe deutlich zu verbessern. Bei laparoskospischen und Robotics-Eingriffen ermöglicht nur ein tiefer neuromuskulärer Block ein gefahrloses Arbeiten des Chirurgen

„Der Chirurg ersucht um stärkere Relaxation, der Anästhesist sagt, der Patient sei schon ausreichend relaxiert." Mit diesen Worten eröffnete Prof. Dr. Jacob Rosenberg, Vorstand der Chirurgischen Abteilung des Herlev Hospital, Dänemark, ein Symposium anlässlich des Kongresses der „European Association for Endoscopic Surgery". Dies sei ein typisches Szenario, das die Unabdingbarkeit der Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesist unterstreicht. Einig sind sich die beiden Fachdisziplinen darin, dass der Grad der Muskelrelaxation an die chirurgischen Erfordernisse angepasst werden muss. Uneinigkeit besteht oft bezüglich der Tiefe, die im Einzelfall als adäquat gilt. Warum gerade bei laparoskopischen Eingriffen ein tiefe Relaxation nötig ist erklärte Rosenberg so: „Wir brauchen einen geringen intraabdominellen Druck, nicht nur um eine gute Übersicht und Platz zum Arbeiten zu haben. Eine tiefe Relaxation ist auch nötig, um unkontrollierte intraoperative Kontraktionen zu vermieden, die zu gefährlichen Verletzungen von Gefäßen, Organen oder Nerven durch die im Bauch befindlichen Instrumente führen könnten. Bei jedem Trainingskurs für laparoskopische Chirurgie werden daher die Teilnehmer angehalten, im Falle einer plötzlichen Kontraktion sofort alle Instrumente aus dem Bauchraum zurückzuziehen. Die Roboterchirurgie stellt sogar eine spezielle Indikation für eine tiefe Relaxation dar."

Stabile Bedingungen bis zum Schluss

Schon beim Herstellen des Zugangs ist eine mangelnde Relaxation gefährlich, zeigte sich Prof. Dr. Olaf Istre, Leiter der Abteilung für Minimal invasive Gynäkologie, Universität Kopenhagen, Dänemark, von der Notwendigkeit einer tiefen neuromuskulären Blockade bei gynäkologischen, laparaskopischen Eingriffen überzeugt. „Wir gehen mit dem Trokar meist durch den Nabel ein. Bei sehr dünnen Patientinnen, die nicht gut relaxiert sind, ist die Distanz zur Wirbelsäule sehr gering. Kommt es dann noch zu einer plötzlichen Kontraktion, kann man, ehe man sich versieht, die Aorta, die Vena Cava oder den Darm verletzen." Wichtig ist eine tiefe Relaxation vor allem auch am Ende des Eingriffs. Hier versucht der Anästhesist oft schon die Zufuhr des Relaxans zu reduzieren, um die neuromuskuläre Aktivität schrittweise wieder herzustellen. Genau das kann aber zum Problem werden.

Die Anwendung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien und den entsprechenden Antagonisten ist offensichtlich nicht nur vor dem anästhesiologischen Hintergrund zu entscheiden. Auch das Operationsgebiet und die Art des operativen/interventionellen Eingriffes sind im „Relaxationsmanagement" zu berücksichtigen. Die Verfügbarkeit von Sugammadex, das es ermöglicht steroidale NMBA-Moleküle spezifisch zu blockieren, stellt hier einen wesentlichen Fortschritt dar. Jeder tiefe neuromuskuläre Block kann damit rasch antagonisiert werden, sofern als Relaxanzien Recuronium oder Vecuronium verwendet werden. Sorgen über etwaige Komplikationen einer verzögerten Aufwachzeit sind bei Anwendung von Sugammadex nicht mehr nötig. Vor diesem Hintergrund erscheint es zielführend, Risikokonstellationen zu identifizieren, die ein hohes Restrisiko für Muskelrelaxations-abhängige perioperative Komplikationen darstellen und bei denen Sugammadex gezielt dem Neostigmin vorzuziehen wäre. Eine gleichmäßige anhaltende intraoperative Relaxation gefolgt von einer raschen und vollständigen Erholung der Muskelaktivität zu gewährleisten, ist Grundvoraussetzung für die Narrow-Space-Chirurgie, auch und sogar besonders bei sehr kurzer Eingriffsdauer.

More Space, less damage

Bei der Laparoskopie ist die gezielte, artifizielle Entwicklung des Pneumoperitoneums eine Notwendigkeit. Über kleine Inzisionen der Abdominalwand wird mittel eines Trokars Kohlendioxid in die Bauchhöhle insuffliert. „Diese Gasinsufflation bewirkt eine Volumsexpansion innerhalb der gesamten Bauchhöhle und ermöglicht die Visualisierung und Manipulationen von intraabdominellen Strukturen unter minimal invasiven Bedingungen", erklärte Prof. Dr. Albert Dahan, Leiden University Medical Center in den Niederlanden. Allerdings, so der Experte weiter, ist das Pneumoperitoneum für eine Reihe von Begleiteffekten verantwortlich, die es erfordern, einen erhöhten Muskeltonus streng zu vermeiden. Mögliche Komplikationen, die in diesem Falle begünstigt würden, sind die Entstehung eines abdominellen Kompartmensyndroms, eines Cava-Kompressionssyndroms, eine Gasembolie, kardiale Probleme oder die bereits eingangs erwähnten Verletzungen wichtiger Strukturen. Angestrebt wird daher eine tiefe Relaxation, die stabile Bedingungen bei niedrigem intraabdominalen Druck während der gesamten Operationsdauer ermöglichen soll.

Wie wichtig eine tiefe Relaxation in diesem Zusammenhang ist, belegte Rosenberg anhand von Studienergebnissen seiner Arbeitsgruppe. „Wir haben Patienten, bei denen eine laparoskopische Prostatektomie durchgeführt wurde, randomisiert einer tiefen oder moderaten Relaxation zugeteilt." Der Pneumoperitoneum-Druck war in beiden Gruppen gleich. Primärer Endpunkt war der Anteil der Eingriffe mit optimalen Platzbedingungen während des gesamten Eingriffs. Während dieser Anteil in der Gruppe der tief relaxierten Patienten 28 Prozent betrug, war dies in nur vier Prozent der Eingriffe unter moderater Relaxation der Fall. „Wenn Sie mit Niedrigdruck operieren möchten, ist dies mit Sicherheit einfacher bei Einsatz einer tiefen Relaxation", betonte Rosenberg. „Bestimmte Prozeduren, die unter den Bedingungen eines Standardblocks undenkbar sind, werden bei tiefer Relaxation überhaupt erst möglich."

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Tab. 1: Pneumoperitoneum plus tiefe Relaxation ermöglichen


Monitoring der Relaxationsstadien

Allerdings obliegt die objektive Beurteilung der Relaxationstiefe mittels Relaxometrie allein dem Anästhesisten. Das meist verwendete Stimulationsmuster für die Überwachung der Wirkung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien ist der Train-of-four (TOF)-Test. In dessen Rahmen wird mittels einer transkutanen elektrischen Stimulation (etwa 40–60 mA) an einem peripheren Nerven eine kontrollierte Kontraktion des zugehörigen Muskels ausgelöst, meist des Musculus abductor policis, welche dann der Quantifizierung der Relaxation dient. Der TOF-Wert sinkt mit zunehmender Relaxierung, wobei ein Wert von O nicht zwangsläufig mit einem tiefen neuromuskulären Block gleichzusetzen ist. Für eine Beurteilung der Relaxation bei laparoskopischer Chirurgie ist nach Rosenbergs Ansicht eine Beurteilung mittels Post Tetanic Count (PTC) nötig. Bei diesem Verfahren können selbst bei einem TOF-Wert von 0 noch unterschiedliche Ausmaße der Relaxation erfasst werden. Nur ein PTC-Wert von 0-1 entspricht einer tiefen Relaxation. Doch trotz der vielen Vorteile, die ein vollständiger neuromuskulärer Block bei laparoskopischen Eingriffen mit sich bringt, sind Anästhesisten oft nicht gewillt eine tiefe Relaxation (TOF 0, PTC 0-1) herbeizuführen.

Zusammenfassung

Unter den spezifischen Rahmenbedingungen bei laparoskopischen Eingriffen erscheint die Anwendung der Muskelrelaxanzien vom Aminosteroid-Typ (z. B. Rocuronium, Vecuronium) im Kontext mit dem Reversionspotential von Sugammadex als sinnvolle Strategie. Die Reversion mit Suggamadex erfolgt rasch, sodass Probleme der tiefen Relaxation während der Aufwachphase zuverlässig verhindert werden können. Zwar ist Sugammadex teurer als das langsam wirkende Standardpräparat Neostigmin. Die höheren Kosten werden jedoch durch die rascheren Abläufe kompensiert, zumal die Medikamentenkosten nur einen geringen Teil der Gesamtkosten von laparoskospischen Eingriffen darstellen. „Gelingt es, durch den Einsatz von Sugammadex täglich einen Eingriff mehr zu machen, ist das für eine Abteilung ökonomisch in jedem Fall von Vorteil", so Rosenberg abschießend.

Quelle:
Satellitensymposium „Strategies to Maximize Laparoscopic Exposure While Minimizing Pressur – Surgery-Anesthesia Collaboration", unterstützt von MSD, anlässlich des 21st Internationale Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 19. bis 22. Juni 2013, Wien

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