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Innere Medizin 21. September 2015

Die Schmerzformel

Expertenbericht: Wie Schmerzpatienten richtig weiterverwiesen werden.

Niedergelassene Allgemeinmediziner und Ärzte mit Schmerzdiplom müssen an einem bestimmten Punkt der Behandlung entscheiden, wann ein Spezialist eingeschaltet werden muss. Abhängig vom Schmerz gibt es Hinweise, die bei der Entscheidung helfen.

 

Schmerzdiplom der österreichischen Ärztekammer

Die Grundlagen für das Schmerzdiplom der österreichischen Ärztekammer wurden in den letzten acht Jahren von der österreichischen Schmerzgesellschaft erarbeitet. Durch praktische und theoretische Ausbildungen haben derzeit 580 österreichische Ärzte dieses Schmerzdiplom verliehen bekommen. Diese Kollegen bilden eine Schlüsselrolle in der Diagnostik und Therapie von Schmerzpatienten.

Auf die niedergelassenen Allgemeinmediziner und die Ärzte mit Schmerzdiplom kommt die Aufgabe zu, zu entscheiden, wann ein Patient einem Spezialisten zugewiesen werden muss.

Die Rolle des Spezialisten in der Abklärung der Schmerzursachen

Die Abklärung von Schmerzen im Thorax-Schulter-Bereich verlangt eine Abklärung des Bewegungsapparates, aber auch eine organbezogene Untersuchung an Herz, Lunge und den großen Gefäßen. Die Basisdiagnostik liegt am besten in den Händen des Hausarztes. Von dort führt der Weg zur weiteren Abklärung in Richtung Orthopädie, innere Medizin oder Pulmonologie. Ähnlich verhält es sich bei abdominellen Schmerzen, bei denen nach der Primärdiagnostik der Weg zur gastroenterologischen Abklärung oder zur orthopädischen Evaluation führt.

Bei der Abklärung von Schmerzen an den Extremitäten ist häufig ein Ausschlussverfahren zielführend. Dazu benötigt man eine angiologische/neurologische/rheumatologische Begutachtung.

Chronifizierung rechtzeitig erkennen

Der chronische Schmerz ist weit verbreitet. Mehrere epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass jeder sechste Erwachsene in unseren Breiten chronische Schmerzen hat. 1,3 Millionen Österreicher, werden mit ihren chronischen Schmerzen im Durchschnitt von über acht Ärzten gesehen und begutachtet. 65 Prozent der Betroffenen haben ihren Arbeitsplatz verloren, 64 Prozent leiden unter Schlafstörungen und 25 Prozent sind sozial isoliert.

Schon die Diagnostik von Patienten mit chronischen Schmerzen ist zeitaufwendig. Therapie benötigen noch mehr Zeit, Geduld und Einfühlungsvermögen.

Der chronische Schmerz ist ein meist unerwartet auftretendes Ereignis. Es gibt aber Vorzeichen, die auf eine Chronifikation hinweisen, die richtig gedeutet werden müssen.

Der chronische Schmerz sollte ebenso als medizinischer Notfall eingestuft werden. Dauern Schmerzen mehr als drei Monate an, muss nach folgenden Warnsymptomen gefahndet werden:

• Distress

• Depressive Stimmung

• Rückzug vom sozialen Umfeld

• Inadäquates Schmerzerleben; katastrophisieren

• Angst, Vermeidungsverhalten

• Reduzierte tägliche Aktivität

• Somatisierungstendenz

• Schlafstörung

• Pensionierungswunsch

• Inadäquate Arbeitssituation

• Vermehrter Alkoholkonsum

• Unstrukturierte Medikamenteneinnahme

Sollte einer dieser Punkte zutreffen, wird die Kontaktaufnahme mit einem Spezialisten bzw. interdisziplinärem Team dringend angeraten.

Entzündungsschmerz als Wegweiser zum Spezialisten

Schmerzen im Achsenskelett und in den peripheren Gelenken sind häufig. Nicht jeder Patient mit diesen Schmerzen muss einen Spezialisten aufsuchen. Der Weg zum Spezialisten (Rheumatologen) sollte bei Verdacht auf ein entzündlich-rheumatisches Geschehen erfolgen.

Warnhinweise für das Vorliegen eines entzündlich-rheumatischen Geschehens:

• Nächtliche Schmerzen (3–4 Uhr)

• Morgensteifigkeit über 1,5 h

• Besserung auf NSAR oder Cortison

• Erhöhte Entzündungsparameter

• Autoimmun-Phänomene

• Positive Familienanamnese hinsichtlich entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder Psoriasis

Welcher chronische Rückenschmerz benötigt eine weiterführende Diagnostik oder einen Spezialisten?

Die meisten Leitlinien zum Rückenschmerz führen eine Reihe von Risikofaktoren (Red Flags) auf, die eine Zuweisung zum Spezialisten rechtfertigen.

Jüngst wurde von einer australischen Arbeitsgruppe die Wertigkeit von 29 Red Flags für Frakturen und 24 für Malignome überprüft. Die meisten, in den aktuellen Leitlinien angeführten Red Flags sind jedoch nicht geeignet, die Gefahr einer Fraktur oder ein malignes Geschehen aufzudecken.

Aron Downie und Kollegen von der Universität Sydney haben jüngst, in einem systematischen Review die Aussagekraft vermeintlicher Risikofaktoren überprüft. Viele dieser Risikofaktoren stellten sich als nicht aussagekräftig heraus. Die höchste Voraussage-Wahrscheinlichkeit für eine Wirbelfraktur bei Patienten mit Rückenschmerzen wurden in Zusammenhang mit einem höheren Lebensalter (9 Prozent), einer längeren Kortikoid-Therapie (33 Prozent), oder einem schweren Trauma gefunden.

Patienten mit einem malignen Geschehen in der Wirbelsäule war lediglich ein Malignom in der Vorgeschichte wegweisend. Dies bedeutet, dass viel mehr Rückenschmerzpatienten als bisher eine Bildgebung benötigen. Die Schussfolgerung der Autoren Red Flags sollten erst wieder in Leitlinien aufgenommen werden, wenn ihr Nutzen eindeutig nachgewiesen wurde.

Leitlinien sind, wie der Name schon sagt, keine „Gebrauchsanweisung“, sondern eine wesentliche Hilfestellung in der Praxis. Ohne Berücksichtigung aller biopsychosozialen Ursachen des Schmerzes, wird der Dialog zwischen Arzt und Patienten unbefriedigend sein und jeder Schmerzpatient auch Schmerzen beim Therapeuten auslösen.

Prof. Dr. Michael Ausserwinkler ist als Facharzt für Innere Medizin mit Spezialgebiet Rheuma-Erkrankungen in Villach tätig.

Michael Ausserwinkler, Ärzte Woche 39/2015

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