zur Navigation zum Inhalt
© Laurent Hamels/fotolia.com
Wegen veränderter Krankheitsverläufe und zum Teil unterschiedlichen Stadien der Destruktion an mehreren Gelenken kommt es heute mehr als früher darauf an, eine individuelle und langfristige Strategie zu erarbeiten.
 
Innere Medizin 12. Mai 2014

Rebellische Gelenke

Destruktive Krankheitsverläufe sind bei der Rheumatoiden Arthritis seltener geworden. So ändern sich auch die Versorgungsstrategien.

Im Verlauf einer Rheumatoiden Arthritis (RA) musste bisher fast regelhaft mit einer Beteiligung der kleinen und großen Gelenke der unteren Extremität sowie der periartikulären Weichteile gerechnet werden. Heute ist das nicht notwendigerweise der Fall. Insgesamt stehen heute das rebellische Gelenk, Arthrodesen und gegebenenfalls Endoprothesen im Vordergrund der Versorgung. Synovialektomien sind weit seltener geworden.

Noch wird in der Literatur berichtet, dass die untere Extremität in abnehmender Häufigkeit vom Vorfuß (80 bis 100%), über das Knie (74 bis 90%) und Sprunggelenk (25 bis 52%) bis hin zur Hüfte (10 bis 40%) in Mitleidenschaft gezogen ist, so Dr. Stefan Schill, Gelenkzentrum Rosenheim, im Rahmen einer Sitzung zur Rheumaorthopädie auf der Frühjahrstagung der VSOU (Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e. V.). Dieses Befallsmuster stelle eine Gefährdung für Mobilität und Selbstständigkeit dar und werde somit von Betroffenen als gravierende Bedrohung erlebt – zumal wenn eine Funktionseinschränkung der oberen Extremität hinzukomme, welche die Benutzung von Gehhilfen erschwere.

Prophylaktische Synovialektomien sind seltener geworden

Glücklicherweise haben sowohl die neuen Medikamente, als auch die konsequentere Umsetzung der Treat-to-Target-Strategie dafür gesorgt, dass die Krankheitsverläufe heute weniger destruktiv sind. Dementsprechend hat sich die Zahl der prophylaktischen Synovialektomien in den letzten zehn Jahren mehr als halbiert, sagte Schill. Das spiegele sich auch in den im Rheumazentrum Bad Aibling angewendeten Verfahren im Vergleich der Jahre 2000 und 2010 wieder: Hatten Synovektomien im Jahr 2000 noch 53 Prozent der Interventionen ausgemacht, waren es 2010 nur noch 24 Prozent. Auch die operationspflichtige Versorgung ging zurück, und zwar von 14 auf 6,2 Prozent. Stattdessen nahmen gelenkversteifende Verfahren von 9 auf 26 Prozent zu und die rekonstruktive Versorgung von 38 auf 66 Prozent.

Individuelle und langfristige Therapie

Angesichts dieser Veränderungen im Krankheitsverlauf und des multilokulären Befallsmusters mit zum Teil unterschiedlichen Stadien der Destruktion an mehreren Gelenken kommt es laut Schill heute mehr als früher darauf an, im interdisziplinären Team eine individuelle und langfristige Strategie zu erarbeiten. Nur dann könne zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort interveniert werden, betonte Schill. Dabei müssten die Prioritäten zwischen der oberen und unteren Extremität sowie innerhalb der jeweiligen Gelenkketten anhand einer Bedarfsanalyse festgelegt werden. „Hierfür ist der Rheumaorthopäde prädestiniert. Denn als Generalist kann er die komplexe Aufgabe besser bewältigen als ein auf ein bis zwei Gelenke spezialisierter Kollege.“

Faktoren wie Funktionsbedarf des zu versorgenden Gelenkes, Kompensationsmöglichkeiten der benachbarten Gelenke sowie Wahl des operativen Verfahrens anhand des aktuellen Befallsmusters, des zu erwartenden Verlaufs, des derzeitigen Grades der Gelenkdestruktion und des prophylaktischen Nutzens des geplanten Eingriffs, müssen berücksichtigt werden.

Rebellisches Gelenk

Eine andere Situation, die laut Schill in die Hände des Rheumaorthopäden gehört, ist das so genannte rebellische Gelenk, also ein Gelenk, das trotz klinisch und laborchemisch stabiler Situation unter suffizienter medikamentöser Therapie eine persistierende Gelenk- und Weichteilaffektion aufweist. „In dieser Situation sollte der Patient dem Rheumaorthopäden vorgestellt werden, da dieser das singuläre Gelenk gezielt mit Kortikoiden, einer Chemosynthese oder einer Radiosynoviorthese behandeln kann. Versagen diese Verfahren, kann frühzeitig eine arthroskopische oder semiarthroskopische Synovektomie durchgeführt werden,“ erklärte Schill. Sechs Wochen später könne dann eine Synoviorthese erfolgen.

Herausforderungen in der Endoprothetik

Die Endoprothetik bei Rheuma-Patienten stellt den Operateur vor besondere intra- und perioperative Probleme. Dazu zählen:

• eine schlechte Knochenqualität aufgrund der Erkrankung selbst, aber auch der meist langjährigen Kortikoid-Therapie

• bestehende knöcherne Deformitäten

• schlechte Hautverhältnisse, ebenfalls aufgrund der Kortikoid-Therapie

• Voroperationen mit Narben

• Kontrakturen

• polyartikuläre Destruktionen

• und die immunsuppressive Therapie, die Infektionen begünstigt.

In der Schaftversorgung bedeutet dies, dass überwiegend konfektionierte Dysplasieschäfte bzw. Individualprothesen verwendet werden müssen. Die viel diskutierten Kurzschaftprothesen sind laut Schill bei Rheuma-Patienten im Gegensatz zu Patienten ohne chronisch-entzündliche Grunderkrankung nicht sinnvoll.

Auch für Knieendoprothesen gilt, dass der Operateur den typischen destruktiven Verlauf kennen muss, um die richtige Wahl zwischen unikondylären (meist verwendet), bikondylären, teilgekoppelten oder achsgeführten Endoprothesen zu treffen. „Schlittenprothesen sind für Rheumatiker wegen des Revisionsrisikos ein no-go, auch wenn sie sich in Remission befinden und ein unikompartimentäres Destruktionsbild aufweisen,“ so Schill.

springermedizin.de, Ärzte Woche 20/2014

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben