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Der Konsum von E-Zigaretten ist vor allem unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen beliebt. Ob dafür die Fruchtaromen in E-Zigaretten ursächlich sind, muss in weiteren Studien geklärt werden.
 
Pulmologie 11. Juli 2016

Viel Rauch um nichts!

Expertenbericht: Die mit Einführung von E-Zigaretten verbundenen Hoffnungen haben sich nicht erfüllt.

Die Erwartungen waren riesig: E-Zigaretten, hieß es bei Markteinführung, seien für Raucher und Nichtraucher gleichermaßen harmlos und darüber hinaus eine ideale Methode, sich vom Tabakkonsum zu entwöhnen. Dagegen stand die Befürchtung, Jugendliche könnten durch die Dämpfe Schaden erleiden oder frühzeitig zum Nikotinkonsum verführt werden. Erste wissenschaftliche Erkenntnisse geben nun den Skeptikern recht.

Mit der Einführung der E-Zigaretten (E-Shishas, E-Pfeifen, E-Zigarren und E-Zigarillos) auf dem deutschen Markt im Jahr 2008 wurden Erwartungen an diese Form des Nikotinkonsums geweckt, die in ganz unterschiedliche Richtungen gingen:

Einerseits erhoffte man einen vollständig schadstofffreien Nikotinkonsum, der alle angenehmen Empfindungen des Rauchens ohne die negativen gesundheitlichen Folgen liefern sollte. Zudem werde der „vollständig unschädliche“ Wasserdampf niemanden in der Umgebung stören, wodurch der Nikotinkonsum auch in Nichtraucherzonen möglich sein werde, hieß es. Zusätzlich wurde erwartet, dass die E-Zigarette das ideale Mittel sein könnte, um sich das Rauchen ganz abzugewöhnen.

Skeptiker hingegen äußerten die Befürchtung, dass E-Zigaretten insbesondere mit den zusätzlich beigefügten Fruchtaromen für Kinder und Jugendliche attraktiv sein könnten und diesen durch die schädlichen Inhaltsstoffe des Dampfes gesundheitliche Schäden zufügen würden.

Zudem könnten E-Zigaretten den Einstieg in den Konsum konventioneller Zigaretten begünstigen. Schließlich hegte man Bedenken, dass der zunehmende Gebrauch von E-Zigaretten auch zu einer Normalisierung des konventionellen Tabakrauchens beitragen und damit die jahrzehntelangen Bemühungen sowie Erfolge um den Nichtraucherschutz zunichtemachen könnte.

Auch nach den ersten Jahren seit Markteinführung sind viele Fragen im Zusammenhang mit dem E-Zigaretten-Konsum noch ungeklärt, aber es zeichnet sich doch ein realistischeres Bild ab, das in Stellungnahmen der American Heart Associa- tion, dem Forum of International Respiratory Societies, der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Kooperation mit neun weiteren Fachgesellschaften und dem Deutschen Krebsforschungszentrum aufgezeigt wurde.

E-Zigaretten haben trotz der widersprüchlichen Erwartungen und Einschätzungen einen regen Zuspruch: 2015 haben in Deutschland knapp 6 % der Bevölkerung E-Zigaretten zumindest einmal ausprobiert, aber weniger als 1 % verwenden sie dauerhaft. In der Altersgruppe der 12- bis 17-Jährigen hat sogar fast jeder Dritte mindestens einmal eine E-Zigarette oder E-Shisha konsumiert – auch viele Nie-Raucher.

1 Zigarette = 1/2 Stunde Leben

Haben sich die Hoffnungen und Erwartungen oder eher die Befürchtungen erfüllt? Vorweg: Obwohl noch keine Langzeitstudien über den Konsum von E Zigaretten vorliegen, kann man auf Basis der bisher analysierten Inhaltsstoffe zumindest schon einmal davon ausgehen, dass E-Zigaretten für den individuellen Verbraucher weniger schädlich sind als Tabakzigaretten. Es gibt kein zugelassenes Verbraucherprodukt, das so schädlich ist wie die Tabakzigarette: Aus der Analyse der British Doctors‘ Study ergibt sich, dass eine einzelne konventionelle Tabakzigarette das Leben um 28,6 min – also fast eine halbe Stunde – verkürzt.

Der Hauptbestandteil des E-Zigaretten-Dampfes, der durch Dampfbildung die Illusion von Rauch vermittelt, ist Propylenglykol – eine Substanz, die auch als Theaterdampf (und Frostschutzmittel im Automobilsektor) Verwendung findet. Im inhalierten Dampf der E-Zigarette besteht eine Propylenglykolkonzentration von 160 mg /m³. Zum Vergleich sei hier angeführt, dass eine mittlere Konzentration am Arbeitsplatz von 6 –12 mg /m³ als unbedenklich angesehen wird. Die maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK-Wert) gibt die maximal zulässige Konzentration eines Stoffes als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der (Atem-)Luft am Arbeitsplatz an, bei der kein Gesundheitsschaden zu erwarten ist. Auch wenn man dieser Konzentration am Arbeitsplatz in der Regel 8 h täglich, maximal 40 h in der Woche ausgesetzt ist, liegt die Konzentration im E-Zigarettendampf beim 13- bis 27-Fachen der für den Arbeitsplatz als tolerabel angesehenen Konzentration.

Neben dem Propylenglykol sind aber auch noch weitere Stoffe in dem E Zigaretten-Dampf enthalten, die mit Sicherheit schädlich und teilweise krebserzeugend sind, beispielsweise Formaldehyd, das die internationale Krebsforschungsagentur der WHO als Karzinogen der Kategorie 1 einstuft.

Weitere Stoffe sind Acetaldehyd, das als potenziell kanzerogen eingestuft wird, sowie Acrolein. Beide Substanzen wirken reizend auf Haut sowie Schleimhäute und schädigen die Atemwege. Infolge einer Lähmung und Zerstörung der Flimmer-epithelien auf der Oberfläche der Atemwege kommt es zu Stauungen des Bronchialschleims, wodurch die Selbstreinigung der Atemwege vermindert oder unterdrückt wird.

Acetaldehyd und Acrolein

Acrolein-Exposition gilt als Risikofaktor für die Entstehung chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Es reduziert zudem die Entgiftungskapazität von Lungenzellen gegenüber inhalierten Fremdstoffen. Es ist davon auszugehen, dass Acetaldehyd und Acrolein neben einer Lungenschädigung (Nekrosen) auch an der Entstehung von Lungenkrebs beteiligt sind.

In geringen Konzentrationen sind im Dampf auch Metalle nachgewiesen worden: Kadmium gilt als krebserzeugend, Nickel und Blei werden als möglicherweise krebserzeugend angesehen. Aluminium beeinträchtigt die Lungenfunktion. Chrom und Kupfer gelten ebenfalls als gesundheitsschädlich. Bei Chrom und Nickel wurden höhere Werte als im Tabakrauch gemessen!

Das Aerosol von E-Zigaretten enthält Partikel einer Größe von nur 10–100 nm. Es handelt sich somit um feine und ultrafeine Flüssigkeitspartikel, die aus übersättigtem Propylenglykoldampf geformt werden. Diese Stoffe gelangen mit ihrem geringen Durchmesser als ultrafeine Partikel besonders tief in die Lungenalveolen und sind dort in größerer Konzentration als beim Zigarettenrauch vorhanden. Die Langzeitauswirkungen dieser Besonderheiten des E-Zigaretten-Dampfes sind noch ungeklärt und insbesondere die Folgen für die Atemwege Heranwachsender nicht abschätzbar.

Rauchstopp durch E-Zigarette?

Die E-Zigarette wurde vom ersten Erscheinen auf dem Markt bereits mit der Möglichkeit in Zusammenhang gebracht, für die Raucherentwöhnung geeignet zu sein, insbesondere auch von den Produzenten der E-Zigaretten, die schon sehr früh von der Tabakindustrie aufgekauft wurden. Der US-amerikanische Surgeon General hatte allerdings bereits in seinem Bericht 2010 festgestellt, dass die Tabakindustrie bisher noch jeden Anlass genutzt hat, Bemühungen um Rauchstopp oder Prävention des Rauchens zu torpedieren.

Die Datenlage zur Rauchentwöhnung ergibt derzeit noch wenig Hinweise dafür, dass die E-Zigarette allein ein wirksames Mittel zur Raucherentwöhnung ist oder bisherigen etablierten Methoden gar überlegen sein könnte. In einer randomisierten Studie aus Neuseeland (Bullen et al., 2013) wurden 657 Raucher, die motiviert waren, das Rauchen aufzugeben, nach einer kurzen Raucherberatung in drei Gruppen aufgeteilt: zur E-Zigarette mit einer 16 mg-Nikotinkartusche, zu einer Placebo-E-Zigarette ohne Nikotin in der Kartusche oder zu einem Nikotinpflaster (21 mg Nikotin /Tag) in einer 12-wöchigen Behandlungsperiode. Nach 6 Monaten lagen die biochemisch validierten, kontinuierlichen Abstinenzraten bei 7,3 % für die Gruppe, die den nikotinhaltigen E-Zigaretten zugeteilt war, bei 5,8 % für die Nikotinpflaster-Gruppe und bei 4,1 % für die Placebo-E-Zigarette. Die Erfolge ohne intensivere Lebensstilberatung sind somit gering, und die Unterschiede zur Placebo-Pflastergruppe waren nicht signifikant.

Zigarettenkonsum gesenkt

Die Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2014 kommt nach der Beurteilung von zwei Studien mit insgesamt über 600 Teilnehmern zu dem Schluss, dass das Verwenden einer E-Zigarette mit Nikotin im Vergleich zur E-Zigarette ohne Nikotin die Wahrscheinlichkeit eines Rauchstopps langfristig erhöht. Das Verwenden von E-Zigaretten mit Nikotin im Vergleich zu E-Zigaretten ohne Nikotin hat auch mehr Rauchern geholfen, ihren Zigarettenkonsum um mindestens die Hälfte zu senken.

Ob E-Zigaretten den Rauchstopp besser als ein Nikotinpflaster unterstützen, kann wegen der sehr unsicheren Datenlage bei geringen Teilnehmerzahlen in der betreffenden Studie nicht gesagt werden. 2014 wurden E-Zigaretten in Deutschland seltener für einen Rauchstopp verwendet als Nikotinersatzprodukte, und nur 0,2 % der Ex-Raucher gaben an, sich mithilfe von E-Zigaretten das Rauchen abgewöhnt zu haben. Eine aktuelle Metaanalyse aus diesem Jahr kommt zu dem Schluss, dass der E-Zigaretten-Gebrauch sogar mit einem geringeren Rauchstopp-Erfolg verbunden ist ( Kalkhoran and Glantz, 2016).

Zwischen 2012 und 2013 hat die Bekanntheit von E-Zigaretten bei den 16- bis 19-jährigen Rauchern in Deutschland deutlich zugenommen: Sie stieg von 68 auf 100 % und blieb auf diesem Stand auch 2014. Die experimentierfreudigsten E-Zigaretten-Konsumenten waren junge Raucher von 16 bis 19 Jahren: Mehr als jeder Vierte von ihnen gab im Februar 2014 an, E-Zigaretten ausprobiert zu haben. Ob die Fruchtaromen eine besondere Rolle bei dem ersten Versuch der E-Zigarette gespielt haben, wurde nicht untersucht.

Zwar liegen noch keine Langzeituntersuchungen vor, aber dass die sich noch entwickelnde Lunge der Jugendlichen durch die oben aufgeführten, nachgewiesen toxischen Komponenten des E-Zigaretten-Dampfes geschädigt wird, kann als gesichert gelten.

Auch die Fruchtaromen können unerwartete Folgen haben: Zimtaldehydhaltige Flüssigkeiten haben einen signifikant negativen Effekt auf die epitheliale Physiologie der Zelle und auf die Schrankenfunktion der Zellen, was das Immunsystem der Lunge beeinträchtigen kann. Auch hier liegen naturgemäß noch keine Langzeituntersuchungen vor.

Von der E-Zigarette zur Zigarre

In einer Studie mit wiederholter Befragung bei initial 14-jährigen Schülern in Los Angeles war bei jenen, die in den letzten 6 Monaten E-Zigaretten ausprobiert hatten, die Wahrscheinlichkeit für Tabakkonsum in Form von Zigaretten um das 2,7-Fache, für Zigarren um das 4,9-Fache und für Wasserpfeife um das 3,3-Fache erhöht und mit Tabakkonsum jeder Art auf das 4,9-Fache erhöht im Vergleich zu denen, die bei Beginn keine E-Zigaretten ausprobiert hatten (Leventhal et al., 2015). Ob hier ein kausaler Zusammenhang zwischen (Verführung zu) initialem E-Zigaretten-Konsum und späterem Tabakkonsum besteht, musste jedoch offenbleiben.

Präventionserfolge in Gefahr

In den vergangenen Jahren gingen die Befürchtungen dahin, dass der zunehmende Gebrauch von E-Zigaretten auch zu einer Normalisierung des konventionellen Tabakrauchens beitragen und damit die jahrzehntelangen Bemühungen und Erfolge um den Nichtraucherschutz zunichtemachen könnte. Die großen Erfolge, Tabak- und Nikotinkonsum als etwas Unnormales, unter medizinischen Gesichtspunkten Behandlungsbedürftiges zu sehen, könnten durch die rasch fortschreitende Verbreitung von E-Zigaretten konterkariert werden. Eine zunehmende Akzeptanz von E-Zigaretten, insbesondere wenn sie auch in Nichtraucherbereichen benutzt werden könnten, könnte auch zu einer zunehmenden Toleranz des Tabakzigarettenrauchens führen – mit den bekannten gesundheitlichen Auswirkungen.

Laut Tabakerzeugnisgesetz, das am 20. Mai dieses Jahres in Deutschland in Kraft trat, wird die Abgabe von E-Zigaretten an Jugendliche analog der Regelung für Tabakerzeugnisse verboten. Ebenfalls gelten die Werbeverbote für Tabakprodukte auch für E-Zigaretten. Andererseits ist aber der Konsum von E-Zigaretten in Restaurants oder öffentlich zugänglichen Nichtraucherzonen (noch) nicht bundeseinheitlich geregelt. Hier besteht also ein gesetzlicher Nachholbedarf: Es ist Nichtrauchern nicht zumutbar, die gesundheitsschädlichen Dämpfe mitsamt der schädlichen Inhaltsstoffe einzuatmen, weshalb eine Gleichstellung mit dem Tabakkonsum zu fordern ist. In den Zügen der Deutschen Bahn ist das Dampfen dementsprechend bereits untersagt. Auch bei der Lufthansa und den meisten anderen europäischen Fluggesellschaften wie Air France, Alitalia, Swiss, Ryan Air und Iberia ist die Verwendung von elektrischen Zigaretten an Bord nicht gestattet.

Die Einschätzung der Bedeutung des E-Zigaretten-Konsums variiert zwischen unterschiedlichen Ländern stark: In England steht der potenzielle Nutzen der Schadensminderung für Raucher stark im Vordergrund. So hat Public Health England (PHE), eine Abteilung des englischen Gesundheitsministeriums, einen umstrittenen Bericht veröffentlicht, in dem formuliert wird, dass E-Zigaretten 95 % weniger schädlich seien als Tabakzigaretten – eine Aussage, die in dieser quantitativen Form allerdings wegen fehlender Langzeitdaten kritisiert worden ist.

USA sehen Risiko für Kinder

In den USA hingegen steht das potenzielle Risiko für Kinder und Nichtraucher durch E-Zigaretten sehr viel stärker im Vordergrund.

Insgesamt ist die Datenlage zu den eingangs genannten Fragestellungen für eine definitive Beurteilung noch unzureichend. Sicher ist jedoch: Der Dampf der E-Zigaretten ist gesundheitsschädlich, und das Einatmen desselben sollte Nichtrauchern nicht zugemutet werden.

Die Erfahrungen mit der E-Zigarette als Entwöhnungshilfe sind bisher enttäuschend, und weitere randomisierte Untersuchungen sind im Gange, um zu klären, ob eine begleitende Beratung hier eventuell den Unterschied macht. Die fruchtigen Aromen sollen ebenso wie jede Werbung für E-Zigaretten verboten werden. Werbung findet aber auch bereits in den sozialen Medien statt, die schwer zu kontrollieren sind. E-Zigaretten erleichtern den Nikotinkonsum, weshalb wahrscheinlich ist, dass das jugendliche, noch in Entwicklung befindliche Gehirn für den Nikotinkonsum konditioniert wird.

Gesetz und Besteuerung

Wie weit der E-Zigaretten-Konsum zu einer Normalisierung des konventionellen Tabakkonsums beiträgt, wird sehr stark von der diesbezüglich noch in Entwicklung befindlichen Gesetzgebung (einschließlich der Besteuerung) abhängen: Wenn für die E-Zigaretten die gleichen Einschränkungen bezüglich Werbung, Verkauf und Konsum in der Öffentlichkeit gelten wie für die Tabakzigaretten, ist hier vermutlich keine Propagierung des Tabakzigarettenkonsums zu erwarten. Einschränkend ist hierzu jedoch zu sagen, dass auch die Umsetzung der Gesetze von Bedeutung ist. Deutschland etwa hat im Hinblick auf das Verbot von Tabakwerbung im öffentlichen Raum gemäß Art. 13 Abs. 1 der Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) seine internationalen Verpflichtungen bislang nicht erfüllt.

Der Originalbeitrag ist erschienen in der Zeitschrift „Der Kardiologe“, DOI 10.1007/s12181-016-0064-6 , © Springer Verlag

Prof. Helmut Gohlke ist emeritierter Vorsitzender der Projektgruppe Prävention der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und sitzt im Vorstand der Deutschen Herzstiftung e. V.

Helmut Gohlke, Ärzte Woche 28/2016

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