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© Britta Pedersen / dpa
Personalisierte Krebstherapie stützt sich wesentlich auf pathologische Befunde.
© Uwe Zucchi/dpa

Kategorisierung beim Mammakarzinom entscheidet über die Therapie.

 
Innere Medizin 23. November 2015

Pathologen als moderne Wegweiser

Maßgebende Rolle in Diagnostik und Therapieentscheidung.

Die moderne Pathologie hat sich zu einem zentralen diagnostischen Fach von hoher Bedeutung entwickelt. In der Diagnosesicherung, der Prognoseabschätzung, der Therapieentscheidung und der Kontrolle des Therapieverlaufs spielt die Pathologie heute eine entscheidende Rolle. Das Fach heißt nun übrigens „Klinische Pathologie und Molekulare Pathologie“.

„Viele Fortschritte etwa im Zusammenhang mit Infektionen und ihren Auswirkungen oder in der Onkologie wären ohne die aktuellen Entwicklungen in der Pathologie nicht möglich“, betonte Prof. Dr. Martin Klimpfinger, Vorstand Pathologisch-Bakteriologisches Institut SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital und Präsident der „Österreichischen Gesellschaft für Pathologie – Österreichische Abteilung der IAP“ (ÖGPath/ IAP Austria) anlässlich deren Herbsttagung im vergangenen Herbst in Wels. Ein Beispiel für bahnbrechende Innovationen sind die molekularpathologischen Erregernachweise auf DNA-/ RNA-Level, die die Diagnostik stark verbessert und maßgeblich erweitert haben.

Große Behandlungsfortschritte wurden in den vergangenen Jahrzehnten beim kolorektalen Karzinom erzielt, und der Pathologe spielt in allen Stadien der Diagnose und Therapie eine wesentliche Rolle. Als Grundlage für die Therapieentscheidung muss der Tumor molekularpathologisch untersucht werden, wobei eine Mutationsanalyse der RAS-Gen-Familie erfolgt. „Patienten mit sogenanntem wildtype K- und N-Ras-Status profitieren“, so Klimpfinger, „signifikant von einer monoklonalen Antikörpertherapie, während solche mit Mutationen der RAS-Gen-Familie keine klinischen Benefit, sondern eventuell nur die Nebenwirkungen dieser äußerst kostspieligen Therapie erfahren.“

Früherkennung beim Zervixkarzinom

Die Sensitivität der derzeit in Österreich im Rahmen der Gebärmutterhalskrebsvorsorge einmal pro Jahr durchgeführte zytologische Untersuchung des Abstrichs vom Gebärmutterhals, um eine Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) zu erkennen, ist gering, ein gewisser Prozentsatz falsch-negativer Ergebnisse ist möglich. Da eine Infektion mit bestimmten HPV-Typen praktisch immer für ein Zervixkarzinom und deren Vorstufen ursächlich ist, lässt der kombinierte Einsatz von HPV-Nachweis und Zytologie eine höhere Wahrscheinlichkeit erwarten, Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs zu erkennen. Zuverlässig gelingt der Nachweis von HPV-DNA und damit deren Risikobestimmung aus Gewebe und Abstrichen mit molekularpathologischen Methoden. Derzeit wird diese HPV-Untersuchung in Österreich bei unklaren bzw. auffälligen zytologischen Befunden empfohlen.

Weil Zervixkarzinom und Krebsvorstufen nur bei Frauen mit nachgewiesener Infektion mit Hochrisiko-HPV auftreten, räumen Länder wie GB, die Niederlande und einige skandinavische Staaten der HPV-Diagnostik im Rahmen organisierter Krebsfrüherkennungs-Screenings für das Zervix-Ca eine zentrale Rolle ein. Bei positivem HPV-Nachweis wird erst in zweiter Linie ein zytologischer Abstrich auf das Vorhandensein von Zellveränderungen untersucht. „Wird im Zervixabstrich keine Hochrisiko-HPV nachgewiesen, kann das Vorliegen einer Vorstufe des Zervixkarzinoms weitgehend ausgeschlossen werden. Der Zytologie wird in Zukunft zunehmend die Rolle der Diagnostik von Krebsvorstufen in einer Hochrisiko-Population, also mit Hochrisiko-HPV Infizierten, zukommen“, stellte Dr. Christa Freibauer, Vorstand Institut für Pathologie Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf fest: „Der Zytologie wird künftig zunehmend die Rolle der Diagnostik von Krebsvorstufen mit Hochrisiko-HPV Infizierten, zukommen.“ Für die Diagnostik und Einstufung von Krebsvorstufen an der Gewebebiopsie ist der Einsatz von speziellen Biomarker (p16-Immunhistochemie) bereits Standard. So können behandlungsbedürftige Krebsvorstufen von nicht behandlungsbedürftigen Schädigungen abgegrenzt werden.

Kategorisierung beim Mammakarzinom

Einen besonderen Stellenwert nimmt die Pathologie auch in der Diagnostik, Früherkennung und im interdisziplinären Management der Therapie des Mammakarzinoms ein. Aus den Biopsieproben von radiologisch entdeckten Läsionen lassen sich mithilfe pathologischer Methoden in mehr als 95 Prozent der Fälle schlüssige Diagnosen stellen. Die Kategorisierung ermöglicht ein gezieltes therapeutisches Vorgehen. „So genannte Triple-negative Karzinome zum Beispiel enthalten weder Östrogen- bzw. Progesteron-Rezeptoren, noch den Her2-Rezeptor, haben eine hohe Wachstumsrate und ein aggressives Verhalten“, erläutert Prof. Dr. Sigurd Lax, Vorstand Institut für Pathologie LKH Graz Süd-West. „Sie sprechen auf eine Chemotherapie sehr gut an. Her2-positive und Triple-negative Karzinome werden in der Regel präoperativ chemotherapiert. Bei bis zu zwei Drittel dieser Tumoren ist es möglich, vor der Operation sämtliche Karzinomzellen zu zerstören.“

Der postoperative pathologische Befund stellt mit Bestimmung von Tumor-Typ, histopathologischem Differenzierungsgrad, Tumorstadium und Schnittrand-Beurteilung die Basis für die adjuvante Therapie dar. Die Bestimmung der Biomarker Östrogen- und Progesteronrezeptoren, Her2-Neu und Ki67 für das Krebswachstum ist Basis für das therapeutische Management. „In den vergangenen 15 Jahren wurden“, so Lax, „molekulare Tests entwickelt, mit deren Hilfe ein breites Spektrum molekularer Veränderungen im Tumorgewebe analysiert werden können. Diese Tests haben derzeit hinsichtlich des Ansprechens auf eine spezielle Therapie keine wesentliche Aussagekraft, jedoch prognostische Bedeutung. Aufgrund hoher Kosten ist der Einsatz derzeit aber sehr eingeschränkt.“

Ein lokal durchführbarer molekularer Test ist der Endopredict-Test. Große Hoffnungen liegen auf neuen therapeutischen Targets, die besonders in der Her2-Neu-negativen Gruppe ein verbessertes Überleben bringen sollen.

Pathologiebefund steuert Lungenkarzinom-Therapie

In der zielgerichteten Therapie des mit Abstand tödlichsten Karzinoms, dem Lungenkarzinom, kann der Pathologe durch die Erstellung eines molekularen Profils aus dem gewonnenen Tumorgewebe jene Tumorzelleigenschaften aufzeigen, gegen die wirksame Medikamente eingesetzt werden können. Weil das Tumorgewebe nach einer gewissen Zeit für das zielgerichtete Medikament unempfindlich wird, muss man sich kontinuierlich mit den Eigenschaften der Tumorzellen befassen, um neue „Schwachstellen“ für die Therapie zu entdecken. „Dieser Prozess der Verlaufsbeobachtung wird künftig häufiger ohne aufwendigen Eingriff und damit entsprechend schonender durch einfache Blutabnahme und Analyse der zirkulierenden Tumor-DNA erfolgen“, so Prof. Dr. Andreas Chott, Vorstand Institut für Pathologie und Mikrobiologie, Wilhelminenspital. Der Begriff dafür: ‚Liquid Biopsy‘.

Eine völlig neue Ära der Therapie von Lungenkrebs dürfte sich durch die Effektivität der Immuntherapie eröffnen, isoliert oder in Kombination mit der zielgerichteten Therapie. Tumorzellen können sich durch den Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1) an ihrer Oberfläche vor dem Angriff von Immunzellen schützen. Durch eine Antikörpertherapie kann diese Tarnung aufgehoben und die Tumorzellen können für den Angriff der Immunzellen freigegeben werden. Der Pathologe ist in der Lage, festzustellen, ob an den Tumorzellen PD-L1 vorhanden ist.

Mit dem Einsatz differenzierender Biomarker, der molekularen Analyse und der Immuntherapie auch beim Lungenkrebs hat sich die Rolle des Pathologen von reinen Diagnostikern hin zu Wegweisern der am besten geeigneten Behandlung maßgeblich verändert hat“, resümmierte Chott.

Quelle: Pressekonferenz Herbsttagung der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie/Österreichische Abt. der IAP, Oktober 2015

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