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Kardiologie 18. August 2015

Einheitliche Zielwerte für fast jedermann

Blutdrucksenkung ist das wesentliche Ziel. Mit welchen Substanzen das erreicht wird, scheint sekundär.

Die aktuelle Leitlinie der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology hat die Ziele der Hochdrucktherapie verändert. Nun gilt ein einheitlicher systolischer Zielwert – mit wenigen Ausnahmen.

Einheitliche Zielwerte für den Blutdruck sind eine wichtige Säule der Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) von 2013. Damals waren noch je nach Risikogruppe verschiedene Ziele definiert worden, und zwar 140/90 mmHg für Patienten mit niedrigem oder mäßigem Risiko sowie 130/80 mmHg für Hochrisikopatienten.

Nun gilt ein einheitlicher systolischer Zielwert von 140 mmHg als Grenze für praktisch jedermann. Und diastolisch sind Werte unter 90 mmHg das Ziel (J Hypertens 2013; 31: 1281-1357). Es gibt allerdings Ausnahmen:

• Bei Patienten mit Diabetes wird ein diastolischer Druck zwischen 80 und 85 mmHg angestrebt.

• Bei Älteren mit initialem systolischem Druck ≥160 mmHg wird eine Reduktion zwischen 140 und 150 mmHg empfohlen.

• Für Senioren mit Gebrechen sollte die individuelle Verträglichkeit den Ausschlag über die Einstellungshöhe geben.

• Ein systolischer Wert <130 mmHg ist bei Patienten mit Nephropathie und begleitender Proteinurie (≥300 mg/d) zu erwägen.

Die TSH/ESC-Leitlinie ist inzwischen ins Deutsche übersetzt worden und als Pocket-Leitlinie im Internet verfügbar (www.hochdruckliga.de/bluthoch druck-behandlung-leitlinien.html). Eine Gruppe von Hypertensiologen vom Center for Cardiovascular Research der Berliner Charité hat die Leitlinie kommentiert und eingeordnet (Kardiologe 2014; 8: 223-230). Die Experten unterstreichen, die Blutdrucksenkung per se sei der wesentliche Faktor für die Risikoreduktion bei hypertensiven Patienten – „unabhängig von der dafür verwendeten Substanz“. Das Leitlinienkapitel zur Pharmakotherapie enthält denn auch kaum Veränderungen gegenüber der früheren Fassung. ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker, Kalziumantagonisten und Diuretika bilden weiterhin gleichberechtigt die Standardmedikation; wohlgemerkt auch Betablocker, die in US- und britischen Leitlinien nicht mehr zur ersten Wahl zählen. Gemäß den ESH/ESC-Leitlinien bleibt es legitim, bei stark erhöhtem Druck oder hohem kardiovaskulärem Risiko von Anfang an kombiniert zu therapieren. Sehr zu begrüßen sei die Ausweitung der Therapien durch den Austausch der Alphablocker-Empfehlung gegen „sonstige Antihypertensiva“ als mögliche Kombinationspartner, schreiben die Berliner Kardiologen. Sie beziehen sich dabei auf das bekannte Hexagramm, in dem bevorzugte, sinnvolle, mögliche und nicht empfohlene Antihypertensivakombinationen dargestellt sind.Als sinnvoll gilt es, einen Betablocker zusammen mit einem Thiaziddiuretikum zu geben. Bevorzugt zu kombinieren sind Thiazide, Kalziumantagonisten, Angiotensinrezeptorblocker und ACE-Hemmer, sofern dabei nicht zwei RAS-Blocker zusammen eingesetzt werden. Dies wird abgeraten, weil hier die Inzidenz schwerer Nebenwirkungen steigt wie etwa Nierenversagen, Hyperkaliämie und Hypotension. Andere Kombinationen von Antihypertensiva sind möglich, aber nicht gut untersucht.

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