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Kardiologie 18. August 2015

Chronische Herzinsuffizienz

ARNI: Potenzial zu einem Paradigmenwechsel in der Herzinsuffizienz-Therapie.

Trotz großer Fortschritte bei der Therapie von Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz in den vergangenen Jahrzehnten, ist die Mortalität der Betroffenen nach wie vor hoch. Große Hoffnungen ruhen auf innovativen Präparaten mit neuartigem Wirkmechanismus wie LCZ696, dem ersten Vertreter der neuen Substanzklasse der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI).

Es gibt großen Bedarf an weiteren Fortschritten in der Herzinsuffizienztherapie, sagte Prof. Dr. Hector Bueno vom Department of Cardiology, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Zu den größten Herausforderungen zähle es, die Mortalität der Patienten zu verringern, die Lebensqualität zu erhöhen und die hohe Rate von Hospitalisierungen zu verhindern. Trotz Standardtherapie mit Betablockern und ACE-Hemmern beträgt die Ein-Jahres-Mortalität nach einer Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz bis zu 30 Prozent und die Fünf-Jahres-Mortalität bis zu 50 Prozent. Mit jeder Episode einer Dekompensation verschlechtert sich die Prognose der Patienten deutlich.

Betablocker hemmen das sympathische Nervensystem (SNS) und ACE-Hemmer bzw. AT1-Antagonisten das RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Beide neurohumoralen Systeme sind bekanntlich an der Entstehung und Progression einer systolischen Herzinsuffizienz beteiligt. Aber eine therapeutische Modulation des natriuretischen Peptidsystems (NPS), das protektiv wirkt und durch Vasodilatation den beiden anderen Systemen entgegenwirkt, war bisher nicht möglich.

Dies wird sich mit dem neuen Wirkstoff LCZ696 ändern. Dabei handelt es sich um einen dualen Wirkstoff, Sacubitril mit dem AT1-Rezeptor-Blocker Valsartan, der voraussichtlich noch in diesem Jahr zur Therapie von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (HFrEF) zugelassen wird. Das Prodrug Sacubitril wird metabolisiert zum Neprilysin-Inhibitor LBQ657, der den Abbau der natriuretischen Peptide ANP und BNP verringert und so das NPS verstärkt.

Enalapril ist unterlegen

In der Multicenterstudie PARADIGM-HF bei mehr als 8.000 HFrEF-Patienten ist die Überlegenheit einer Therapie mit LCZ696 (200 mg 2x täglich) im Vergleich zu einer Therapie mit dem ACE-Hemmer Enalapril (10 mg 2x täglich) belegt worden. Das Risiko des primären Endpunktes – kardialer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz – war unter dem ARNI um 20 Prozent verringert, die Gesamt-Mortalität um 16 Prozent reduziert und die Lebensqualität deutlich verbessert. Die Rate von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz war um 21 Prozent verringert. Die positiven Effekte der Therapie mit den zwei aktiven Komponenten zeigten sich bereits frühzeitig.

Alle Subgruppen von Patienten profitierten gleichermaßen von LCZ696, betonte Prof. Dr. John McMurray, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences an der University of Glasgow – z. B. Patienten mit oder ohne ICD, Patienten mit oder ohne Therapie mit Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten. Patienten unter LCZ696 waren auch seltener von symptomatischen Verschlechterungen betroffen, mussten seltener in die Notaufnahme und in Intensivstationen und benötigten seltener invasive Eingriffe wegen der Verschlechterung ihres Zustandes.

Die Verträglichkeit der neuen Substanz ist gut. Die Patienten hatten weniger Nierenbeeinträchtigungen und weniger Husten als in der Vergleichsgruppe mit Enalapril, allerdings häufiger Hypotonie. Es zeigte sich kein Signal für Angioödeme. Die Zahl der Patienten, die wegen Nebenwirkungen die Therapie abbrechen mussten, war unter LCZ696 geringer.

Möglicherweise, so McMurray, kommt es zu einem Paradigmenwechsel in der Therapie der systolischen Herzinsuffizienz und werden ARNI künftig die Position von ACE-Hemmer einnehmen. LCZ696 wird in einer laufenden Studie auch bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz und erhaltener Pumpfunktion im Vergleich zu Valsartan allein getestet. Die Studie hat das Akronym PARAGON-HF und soll insgesamt rund 4.300 Teilnehmer haben.

Quelle:

Satellite Symposium „Taking strides to improve outcomes in heart failure: today´s and tomorrow´s approaches“, Sevilla, 24. Mai 2015, anlässlich des 2nd ESC Heart Failure World Congress, mit freundlicher Unterstützung des Unternehmens Novartis

Roland Fath , Ärzte Woche 29/34/2015

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