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Eine exakte Bedarfsbestimmung ist essenziell, da Eisen bei Überdosierung toxisch wirkt und mit Nebenwirkungen, wie beispielsweise Haarausfall, zu rechnen ist.
 
Kardiologie 25. Februar 2014

Eisen verbessert Lebensqualität bei Herzinsuffizienz

Wann und wie ist eine Eisensubstitution sinnvoll?

Viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz klagen trotz optimal eingestellter Medikation über eine Verschlechterung ihrer Leistungsfähigkeit, die wiederum ihre Lebensqualität einschränkt. Nicht selten ist ein manifester Eisenmangel die Ursache dafür. Wann und wie Eisensubstitution sinnvoll ist, war kürzlich beim Consensus Meeting der AG für Herzinsuffizienz in Wien zu erfahren.

Im Rahmen einer chronischen Herzinsuffizienz spielen verschiedenste pathogenetische Faktoren zusammen, die zu einem Eisenmangel führen. In seinem Vortrag beleuchtete Doz. Dr. Deddo Mörtl von der 3. Med. Abteilung des LKH St. Pölten die Ursachen und Auswirkungen des Eisenmangels bei Herzinsuffizienz als multifaktorielles Geschehen.

Ein Hauptproblem liegt in der mangelnden Aufnahme von Eisen im Darm. Hierfür ist nicht nur die für Herzinsuffizienzpatienten typische Mangelernährung verantwortlich zu machen, sondern auch Faktoren, die die Resorption vermindern. Bei der Herzinsuffizienz werden – wie bei jeder chronischen Erkrankung – die inflammatorischen Zytokine hoch reguliert, und triggern die Produktion von Hepcidin, einem akute-Phase-Protein aus der Leber. Dieses reduziert die Resorption des Eisens aus dem Darm, womit auch klar wird, warum eine orale Eisensubstitution bei diesen Patienten wenig zielführend ist. Zusätzlich kann es auch zu einem enteralen Blutverlust durch die medikamentöse Behandlung mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern kommen.

Bei einer Eisendefizienz wird weniger Hämoglobin gebildet, es sinkt somit in der Folge das Sauerstoffangebot unter anderem für die Mitochondrien, die Leistungsfähigkeit der Muskulatur nimmt ab, Herz- und Lungenfunktion werden beeinträchtigt. Darüber hinaus gibt es aber auch noch einen Hämoglobin-unabhängigen Effekt, nämlich jenen auf die Enzyme, die von Mitochondrien für Energie-Stoffwechsel und Sauerstoff-Utilisation gebraucht werden. Auch das ist mit ein Faktor, warum Eisenmangel eine Reduktion der Leistungsfähigkeit bei Herzinsuffizienz bedingt.

Eine ausgeprägte Anämie ist selten zu diagnostizieren

Im therapeutischen Ansatz ist die Anämie laut Doz. Mörtl allerdings zu vernachlässigen. Selten sei eine ausgeprägte Anämie zu diagnostizieren, noch seltener spezifische Ursachen dafür auszumachen, da es sich doch meist um einen Dilutionseffekt handle. Mörtl dazu weiter: „Die Gabe von Darbepoetin alpha hat in klinischen Studien zwar das Hämoglobin der Patienten angehoben, es konnte allerdings deren Prognose nicht verbessern. Man darf sich nicht durch die Statistik in die Irre führen lassen. Nicht jedes Detail, das einen positiven Effekt abbildet, ist gleichzeitig auch ein gutes Target. In der Praxis heißt das: Hände weg von Erythropoese-stimulierenden Substanzen bei der Herzinsuffizienz. Denn wenn man sich die Safety anschaut, waren mehr zerebrovaskuläre und mehr thromboembolische Zwischenfälle in der Interventionsgruppe als in der Placebogruppe zu verzeichnen.“

Im Behandlungsalgorithmus der AG für Herzinsuffizienz sei die Behandlung des Eisenmangels zwar nicht angeführt, dennoch gäbe es gute Gründe, sich der Komorbiditäten der Herzinsuffizienz anzunehmen. Diese seien sowohl mit einem schlechteren klinischen Status als auch mit schlechterer Prognose assoziiert. Im Expertenstatement der Arbeitsgruppe für Herzinsuffizienz wurden folgerichtig festgehalten, dass Eisenmangel eine häufige Begleiterscheinung der Herzinsuffizienz ist und die regelmäßige Erfassung des Eisenstatus bei chronischer Herzinsuffizienz erforderlich ist, um zur Behandlung der Ursachen vorzudringen. Diese sind allerdings selten tatsächlich auch festzumachen. Intravenöse Eisentherapie mit Fe-Carboxymaltose kann bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden, wenn ein Eisenmangel anhand der Serumparameter verifiziert ist. Bei einem Serumferritin unter 100µg/l oder Werten zwischen 100 und 299µg/l plus einer Transferrinsättigung unter 20 Prozent kann die Indikation zur Eisensubstitution gestellt werden.

Bedarfsbestimmung ist essenziell

Eine exakte Bedarfsbestimmung ist essenziell, da Eisen ab einer Transferrin-Sättigung von 75 Prozent als toxisch gilt und bei Überdosierung mit Nebenwirkungen wie Haarausfall, Aufmerksamkeits- und Merkfähigkeitsdefizit und Eiseneinlagerungen in verschiedenen Organen wie Hämochromatose im Myokard zu rechnen ist. Mörtl betont: „Wir behandeln Patienten mit Herzinsuffizienz mit ganz niedrigen Eisen-Mengen. Dosissteigerungen zur Erhöhung der Wirksamkeit sind nicht zielführend, denn Überdosierung führt zur Kardiomyopathie und damit zu weiterer Verschlechterung bei diesen Patienten.“

Wenn der Eisenmangel im Labor verifiziert ist, erfolgt die Bestimmung des Eisendefizits nach der modifizierten Ganzoni-Formel: Eisendefizit [mg] = Körpergewicht [kg] x (15 - aktueller Hb [g/dl]) x 2,4 + 500 [mg]. Für PatientInnen mit BMI ›25 wird die Anwendung des sogenannten normalisierten Körpergewichts empfohlen: normalisiertes KG [kg] = 25 x Körpergröße [m] x Körpergröße [m].

Als Landmark für die Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz wird die FAIR-HF Studie betrachtet, die Evidenz für die Therapie gibt. Patienten erhielten Eisen in Bolus-Einzeldosen von 200mg, bis der errechnete Bedarf gesättigt war, danach als Erhaltungsdosis 200mg alle vier Wochen.

Es konnte gezeigt werden, dass sich die Symptomatik deutlich verbessert. Mörtl dazu: „In den Guidelines wurde das dann so formuliert, dass es einer Klasse 2b-Indikation entspricht. Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion weiß man noch nicht, was es bringt. Und die Longtime-Safety bei der Herzinsuffizienz ist auch nicht bekannt.“

Streng Kriterien bei Anwendung intravenösen Eisenpräparaten

Für die Anwendung in der intravenösen Eisensubstitution sind in Österreich sechs Präparate zugelassen. Für die Anwendung gelten allerdings strenge Kriterien, die in einer Sicherheitsmeldung der AGES festgehalten und auf das Auftreten von gravierenden Unverträglichkeitsreaktionen zurückzuführen sind. Die Verabreichung von intravenösen Eisenpräparaten sollte demzufolge ausschließlich in einem Umfeld mit ausreichenden Reanimationsmöglichkeiten erfolgen. Während der Verabreichung und in den darauf folgenden mindestens 30 Minuten sind die Patienten sorgfältig zu überwachen. Die vorangegangene Verabreichung einer Testdosis ohne Zwischenfall schließt das Auftreten einer Unverträglichkeitsreaktion nicht zuverlässig aus, die Anwendung einer solchen wird daher nicht mehr empfohlen. Vorsichts- und Überwachungsmaßnahmen sind bei jeder Verabreichung sicherzustellen. Das bedeutet nicht, dass wenn ein Patient ein Präparat einmal vertragen hat, er beim nächsten Mal nicht mehr überwacht werden muss.

Für die Praxis

Für die Praxis empfiehlt Mörtl, bei Herzinsuffizienz-Patienten „nach dem Eisenmangel suchen und gegebenenfalls behandeln – i.v. jedenfalls und keinesfalls zu viel. Sie haben einen symptomatischen Benefit, der Langzeiteffekt ist unklar. Und auf keinen Fall auf die eigentliche Herzinsuffizienz-Therapie, die eigentlich Prognose-verbessernd ist, vergessen! Eisencarboxymaltose kann in Einzeldosen bis zu 1000mg in 15min sicher verabreicht werden. Allerdings sind die gegebenen Sicherheitsempfehlungen einzuhalten. Wenn das in der niedergelassenen Praxis zu aufwändig ist, kann man den Patienten zur Infusion an ein Krankenhaus überweisen.“

C. Mainau, Ärzte Woche 9/2014

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