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Moderne Diagnosemöglichkeiten können heute genau zeigen, welche Bogengänge eine gestörte Funktion haben.
 
Intensiv- und Notfallmedizin 7. Dezember 2015

Schwindel als Notfall

Expertenbericht: Durch eine verfeinerte klinische Diagnostik am Krankenbett ist es möglich, potenziell gefährliche Kleinhirninsulte rechtzeitig zu erkennen.

Schwindel bei Durchblutungsstörungen bzw. bei Schlaganfällen im Bereich der hinteren Schädelgrube kann auch als isoliertes Leitsymptom auftreten. Eine wesentliche Aufgabe des Arztes ist es, in der Notfallsituation eine potenziell lebensbedrohliche zentral-vestibuläre von einer benignen selbstlimitierenden peripher-vestibulären Ursache abzugrenzen.

In den letzten Jahrzehnten hat sich in der Diagnostik und Therapie der Gleichgewichtsstörungen eine Revolution abgespielt: Methoden für Untersuchungen am Krankenbett ohne spezielle Instrumentation haben zur klinischen Diagnose des potenziell gefährlichen Kleinhirninsults beigetragen; die hochfrequenten Videobrillen machen eine hochauflösende Diagnostik der einzelnen betroffenen Bogengänge möglich und erlauben das präzise Monitoring der Therapie wie zum Beispiel die des Morbus Menière, die intratympanale Gentamicin-Therapie, welche sich sogar gegen Placebo bewährt hat. Die verschiedenen Befreiungsmanöver erlauben eine effektive ambulante Behandlung des Lagerungsschwindels. Dank dieser und anderer neuer Methoden gelingt es heute bei fast allen Patienten mit Schwindelbeschwerden, die korrekte Diagnose zu stellen und eine wirksame Therapie einzuleiten.

Ersten diagnostischen Schritte

Am effektivsten kommen die neuen Prinzipien in der Notfallambulanz zum Einsatz. Der erste Schritt der Untersuchung am Krankenbett bei einem schweren, prolongierten Schwindel ist die Suche nach Spontannystagmus (mit Ausschaltung der Fixation, z. B. mithilfe einer Lupe). Die häufigsten potenziell gefährlichen Ursachen mit dem Leitsymptom Schwindel gehen nämlich ohne direkte vestibuläre Beteiligung einher, also ohne Nystagmus (Elektrolytstörungen, kardiale Ereignisse wie Herzrhythmusstörungen, kardiovaskuläre Ereignisse sowie ischämischer/hämorrhagischer Schlaganfall). Im Falle eines starken, akuten Lagerungsschwindels können wir, wenn der Patient unbeweglich liegt, auch keinen Spontannystagmus finden.

Weiteres Vorgehen

Lässt sich ein horizontaler Spontannystagmus nachweisen, ist als nächsten Schritt ein Ausfall des horizontalen Bogenganges auf der Gegenseite der schnellen Phase des Nystagmus zu prüfen: wir suchen nach Nachstellsakkaden mittels des klinischen, horizontalen Kopf-Impulstests (KIT). Finden wir demnach einen positiven Kopf-Impulstest, kommt eventuell eine vestibuläre Neuritis in Frage. Allerdings wäre es im Prinzip auch möglich, dass es sich hier um einen zerebellären AICA- Insult (AICA – anterioren inferioren zerebellären Arterie) handelt, da die Äste der anterior-inferioren zerebellären Arterie das Innenohr auch versorgen. In diesen Fällen lässt sich aber meistens auch ein Blickrichtungsnystagmus und/oder eine skew- deviation (Otolithenbahn-bedingte vertikale Fehlstellung der Augen) feststellen; zusätzlich entwickelt sich oft eine akute Hörstörung.

PICA-Insult

Wenn beim horizontalen Nystagmus der Kopf-Impulstest in beide Richtungen normal ist, müssen wir von dem Schlimmsten, von einer sogenannten „Pseudoneuritis“, also von einem zerebellären PICA-Insult (PICA – posterioren inferioren zerebellären Arterie) ausgehen, da dieser durch eine eventuelle Einklemmung wirklich gefährlich werden kann. Vor allem wird es bei Schlaganfallrisiken gefährlich (bei Diabetes mellitus, Kollagenosen, Hypertonie, Hypercholesterinämie), aber auch junge Personen können überraschend, aus dem Nichts, ohne anamnestische Hinweise auf Ursachen zum Beispiel eine A. vertebralis-Dissektion erleiden. Es ist auch wichtig zu prüfen, ob eine Ataxie vorliegt und ob der Patient oder die Patientin selbstständig stehen kann, da zentrale Störungen eine starke Lateropulsion verursachen können.

Vestibuläre Migräne oder Neuritis

Natürlich ist der PICA-Insult eher selten, viel häufiger stellt sich später heraus, dass es sich um eine vestibuläre Migräne oder um einen isolierten Ausfall eines der unteren (hinteren) Bogengänge gehandelt hat. Diesen können wir nur mit einer Hochgeschwindigkeits-Video-KIT diagnostizieren. Seitdem wir die Fälle mit vestibulärer Neuritis in der Akutphase systematisch untersuchen, sehen wir bei unseren Patienten (HNO-Klinik Krems, Karl Landsteiner Universität), dass der isolierte Ausfall des unteren Bogengangs überraschend häufig ist (zehn Prozent aller Fälle mit Neuritis vestibularis), bisher war es nicht möglich, diese zu erkennen.

Überlegene klinische Diagnostik

Es hat sich das oben beschriebene diagnostische System (siehe Abbildung) sogar gegenüber der radiologischen Abklärung als überlegen gezeigt. Eine native craniale Computertomografie (CCT)-Untersuchung ist in der hinteren Schädelgrube in der Akutphase (in den ersten Tagen) nur zu 20 bis 30 Prozent aussagekräftig, und selbst mit einer diffusionsgewichteten Magnetresonanztomografie (MR) des Schädels kann man jeden fünften akuten zerebellären Insult übersehen.

Der Autor Dr. Béla Büki ist an der HNO-Abteilung am Universitätsklinikum Krems, Karl Landsteiner Privatuniversität, Niederösterreich, tätig.

Der Originalartikel „Neuigkeiten in der Diagnostik der Gleichgewichtsstörung“ ist erschienen in WMW Skriptum 7/2015, © Springer Verlag

Diagnostisches System

Béla Büki, Ärzte Woche 50/2015

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