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Appendektomien sind nicht nur eine First-Line-Therapie, sondern auch ein wichtiger finanzieller Faktor für die Krankenhäuser.
 
Innere Medizin 28. September 2015

Nicht ohne meinen Wurmfortsatz!

Welche ernsthaften Alternativen es zur Appendektomie noch gibt.

Alles muss raus – das war bisher das Motto bei der Blinddarmentzündung. Aber vielleicht kann man Appendizitis auch weniger forsch behandeln. So sind beispielsweise Antibiotikatherapien zumindest eine interessante Alternative.

Er erfüllt keine bekannte lebenswichtige Funktion, kann aber mächtig Ärger verursachen, wenn er sich entzündet: Der Wurmfortsatz des Blinddarms, in der Medizin als Appendix vermiformis bekannt, ist ungefähr zehn Zentimeter lang und sieht aus wie ein Wurm. Entzündungen der Appendix entstehen zum Beispiel durch eine Infektion mit Krankheitserregern, öfter jedoch durch Kotsteine oder Fremdkörper wie Obstkerne, die sich dort ablagern. Bei einer „Blinddarmentzündung“ – der Blinddarm selbst ist in Wirklichkeit nicht betroffen – landen auch Patienten im unkomplizierten Anfangsstadium meist schnell unter dem Skalpell. Chirurgen führen in Österreich tausende Male pro Jahr eine Appendektomie durch und entfernen den entzündeten Wurmfortsatz. Unbehandelt droht eine lebensgefährliche Sepis.

Unnötige Operationen

Aber ist die gemeinhin als alternativlos geltende Operation immer der richtige Weg für Patienten mit einer unkomplizierten Entzündung? Statistisch stellt sich im Durchschnitt bei rund 15 Prozent der Fälle während der Operation heraus, dass die Appendix gar nicht entfernt werden müsste. Hinzu kommt: Auch wenn die Appendektomie heute ein Routineeingriff ist, der an vielen Kliniken täglich und meistens ohne große Schnitte minimalinvasiv geschieht, bleibt immer noch das Restrisiko der Vollnarkose und einer möglichen Wundinfektion. Eine aktuelle Studie aus Finnland legt nahe, dass eine Behandlung mit Antibiotika in drei Viertel dieser Fälle bei erwachsenen Patienten den Eingriff ersetzen könnte.

Aussagekräftige Studie

Deshalb hat Paulina Salminen von der Universität Turku die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie als Alternative zur Wurmfortsatzentfernung unter Vollnarkose untersucht (die Ärzte Woche berichtete). Sie ließ insgesamt 530 erwachsene Patienten – mehr als in jeder anderen bisherigen Studie zu dem Thema – an der Untersuchung im Universitätsklinikum teilnehmen. Bei allen war zuvor durch Computertomografie abgesichert worden, dass es sich um eine unkomplizierte, also nicht perforierte Appendizits handelte. Nach dem Zufallsprinzip wählte Salminen 273 der Studienteilnehmer für eine klassische Operation aus. Die anderen 257 Probanden nahmen zehn Tage lang Antibiotika. Im folgenden Jahr überprüften die Forscher regelmäßig, ob sich die Entzündung bei den mit Antibiotika behandelten Patienten erneut zeigte und doch eine Operation nötig war. Ergebnis: Bei 73 Prozent der Teilnehmer war die Antibiotikabehandlung erfolgreich. Die Entzündung ging zurück und trat auch im folgenden Jahr nicht mehr auf. Bei 27 Prozent der Probanden waren die Antibiotika nicht ausreichend wirksam, eine Appendektomie war deshalb im Nachhinein nötig. Das Ziel der Studie – die Gleichwertigkeit der so genannten konservativen Behandlung mit Medikamenten gegenüber einem chirurgischen Eingriff zu beweisen – wurde damit zwar, wenn auch knapp, verfehlt. Denn dafür hätte die Rate der nachträglich Operierten höchstens 24 Prozent betragen dürfen. „Wesentlich ist, dass diese Patienten trotz des verzögerten Eingriffs nicht mit mehr Komplikationen zu kämpfen hatten als jene, die gleich operiert wurden“, erklärt Salminen dennoch. Sie schließt aus dem Ergebnis vor allem, dass den zunächst mit Antibiotika behandelten Patienten keine Risiken aus der Behandlung erwachsen. Die histologische Untersuchung des in späteren Operationen entfernten Wurmfortsatzes bestätigt dies: In 82,9 Prozent dieser Fälle handelte es um eine unkomplizierte Appendizitis. Die von Ärzten und Patienten gefürchteten Komplikationen wie Perforationen oder Abszesse stellten sich nach der Antibiotikabehandlung nicht oder nur selten ein. Einige ältere Studien hatten zwar niedrigere Erfolgsraten ergeben, viele Experten halten diese Untersuchungen aber für wenig aussagekräftig. „Diese Fälle orientieren sich an einer nur geringen Patientenzahl oder gar an Einzelfällen. Das halte ich für unseriös, daraus lassen sich keine belastbaren Ergebnisse ableiten“, sagt etwa Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Außerdem sei das dort verwendete Kriterium der Beschwerdefreiheit unzulänglich – für sich genommen kann es auch darauf hindeuten, dass es dem Patient schlechter geht, etwa wegen einer Perforation.

Prof. Dr. Wolfgang Schepp, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie am Klinikum München-Bogenhausen, hält es für sinnvoll, den Patienten die alternative Antibiotikabehandlung zumindest anzubieten, wenn keine Perforation feststellbar ist. Die Behandlung beginnt mit zwei Tagen intravenöser Antibiotikagabe im Krankenhaus; verbessert sich der Zustand nachweislich, nimmt der Patient anschließend zu Hause zehn weitere Tage lang Antibiotikatabletten ein. „Dass laut der finnischen Studie knapp drei Viertel dieser Patienten letztlich erfolgreich mit Antibiotika behandelt wurden und beschwerdefrei blieben, ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass eine Operation offenbar häufig verzichtbar ist“, betont der Gastroenterologe. Er selbst hat vier Patienten auf diese Weise erfolgreich behandelt.

Schepp schränkt jedoch ein: Die Salminen-Studie sei unter Idealbedingungen durchgeführt worden und nicht hundertprozentig auf den medizinischen Alltag übertragbar. „Um Zweifel auszuschließen, wurde jeder Patient im Computertomografen untersucht. Das ist hierzulande beim Verdacht auf Appendizitis jedoch normalerweise nicht üblich“, erläutert er.

Strahlenbelastung spielt Rolle

Zum einen fallen für diese Untersuchung zusätzliche Kosten an. Zum anderen ist der Patient dabei einer Strahlenbelastung ausgesetzt. Für Erwachsene ist diese gering, doch für Kinder käme die Computertomografie nicht in Frage. „Das ist nicht zu rechtfertigen, weil die Strahlenbelastung beispielsweise das Risiko der Entstehung von Hirntumoren signifikant erhöht. Vor diesem Hintergrund würden sich die meisten Eltern ohnehin weigern, einer Computertomografie zuzustimmen“, sagt Tobias Schuster, Leiter der Kinderchirurgischen Abteilung am Klinikum Augsburg. Deshalb sei eine Operation bei Kindern alternativlos. Außerdem: Besonders sehr junge Patienten – Kleinkinder oder junge Schulkinder – seien in den meisten Fällen nicht oder nur unzureichend in der Lage, präzise Angaben über Stärke, Verortung und Entwicklung ihrer Schmerzen zu machen. Das ist ein hoher Risikofaktor. Da immerhin fast 40 Prozent der Operationen an Kindern und Jugendlichen zwischen 5 und 19 Jahren durchgeführt werden, scheidet also eine relativ große Patientengruppe von vornherein für die Antibiotikaalternative aus. Für erwachsene Patienten empfehlen jedoch einige Studien ausdrücklich eine Computertomografie zur Absicherung der Diagnose – allein schon deshalb, weil damit die Zahl der unnötig Operierten nach unten gedrückt werden könnte. Die CT-Untersuchung, so der Tenor der Studien, habe letztlich deutlich mehr Nutzen für den Appendizitis-Patienten als eventuelle Schäden.

Aussichtsreiche Therapie in der Sackgasse

Doch selbst wenn die Computertomografie häufiger zur Anwendung käme: Schepp bezweifelt, dass sich damit bei erwachsenen Patienten ein Wandel hin zu „Antibiotics first“ vollziehen würde. Denn es ist auch ein Politikum: Angesichts der großen Zahl an Appendektomien – in Schepps Klinik sind es an die 400 pro Jahr, in manchen kleineren Krankenhäusern sind bis zu 60 Prozent aller Eingriffe Appendektomien – bedeuteten weniger Operationen auch deutlicher weniger Einnahmen. Wenn man zugrunde legt, dass die Chirurgie eines Krankenhauses pro Appendektomie im Schnitt rund 2.000 Euro bekommt, kann man den jährlichen Einnahmeverlust leicht hochrechnen. Auch eine Antibiotikatherapie wird honoriert, doch diese Einnahmen fließen in der Regel nicht dem Krankenhaus, sondern dem niedergelassenen behandelnden Internisten zu. „Zudem fürchten viele Mediziner rechtliche Konsequenzen und Klagen seitens der Patienten oder Angehörigen, wenn sie nicht sofort bereit sind zu operieren und es später doch noch zu einer Perforation der Appendix kommen sollte“, sagt Schepp. Er stellt klar: „Es handelt sich bei einer solchen Entwicklung keinesfalls um einen ärztlichen Kunstfehler. Doch verständlicherweise ist jeder Mediziner in Sorge, er könnte in eine solche gerichtliche Auseinandersetzung verstrickt werden.“Spektrum.de

Mareike Knoke, Ärzte Woche 40/2015

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