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Listerien, Aminopenicillin
 
Gastroenterologie 31. August 2015

Die Listerien-Gastroenteritis

Expertenbericht: Erkenntnisse aus den Presswurst- und Milchreisausbrüchen.

Listeriose ist eine seltene, durch Lebensmittel übertragene Erkrankung. Hochdosiertes parenterales Aminopencillin (Amoxicillin oder Ampicillin) gilt als optimales Listeriose-Therapeutikum. Die Infektionsdosis ist nicht bekannt, nur dass sehr hohe Keimzahlen nötig sind.

Listeriose wird von Listeria monocytogenes verursacht, einem Bakterium, welches in Lebensmitteln, aber auch in der Umwelt und bei Tieren, weit verbreitet ist und bei alten Menschen, bei Immungeschwächten sowie bei Neugeborenen eine invasive Infektion (Sepsis, Meningitis, Enzephalitis) verursachen kann. Nach dem Verzehr massiv kontaminierter Lebensmittel kann sich auch bei Gesunden binnen einer Zeitspanne von wenigen Stunden bis zu zwei Tagen eine schwere, fieberhafte, selbstlimitierende Gastroenteritis einstellen.

Eine antibiotische Therapie der Listerien-Gastroenteritis ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist nicht mehr indiziert. Für Risikopatienten (hohes Alter, Immunsuppression, Schwangerschaft) ist ein signifikantes Risiko für das spätere Auftreten einer systemischen Listeriose belegt; eine antibiotische Therapie sollte in derartigen Fällen gesicherter Listerien-Gastroenteritis in Betracht gezogen werden. Bei Verdacht auf Listerien-Gastroenteritis ist der Erregernachweis aus Stuhlproben speziell anzufordern, da Listerien nicht im diagnostischen Routinespektrum inkludiert sind.

Der Infektionsweg

Die Listeriose ist fast ausnahmslos eine lebensmittelbedingte Infektionskrankheit. Neben einer Vielzahl tierischer Lebensmittel wie Geflügel, Fleisch, Fleischerzeugnisse (z. B. Wurst), Fisch und Fischerzeugnisse (hauptsächlich Räucherfisch), Milch und Milchprodukte (Käse) werden Listerien auf pflanzlichen Lebensmitteln, z. B. vorgeschnittenen Salaten, gefunden). Neben einer Kontamination des Ausgangsmaterials können Listerien in lebensmittelverarbeitenden Betrieben vorkommen und dort Produkte verunreinigen. Rekontaminationen können Lebensmittel betreffen, die zuvor einem Erhitzungsprozess unterzogen wurden. Nach dem Verzehr von mit Listerien massiv belasteten Lebensmitteln kann es zu fieberhaften Gastroenteritiden kommen, die in der Regel ohne Behandlung ausheilen. Die antibiotische Therapie einer enteralen Listerien-Infektion ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung im Regelfall nicht mehr zielführend, sollte bei Risikopatienten aber angedacht werden. Nach einer Infektion mit Listerien ist es bei Alten und Immunsupprimierten möglich, dass die Betroffenen Tage oder Wochen später erneut oder erstmalig erkranken. Auftreten können Bakteriämien und Meningitiden oder Enzephalitis. Einzelfälle sind bis 10 Wochen nach Ansteckung beobachtet worden.

In Österreich erkrankte 2008 eine Reisegruppe nach einem Heurigenbesuches an fieberhafter Gastroenteritis durch L. monocytogenes Serovar 4b. Von 15 Personen, die von einer kalten Platte aßen, erkrankten 12 (80 %) binnen 24 bis 48 Stunden. Im Median waren die Erkrankten 62 Jahre alt. Ein 72-Jähriger erholte sich von der Gastroenteritis, wurde jedoch am Tag 19 nach dem Abendessen mit bakterieller Meningitis hospitalisiert. Selbst hergestellte Presswurst fand sich als Quelle dieses Gastroenteritis-Ausbruchs. Das Auftreten von eitriger Meningitis (diagnostiziert am Tag 19 nach Verzehr von kontaminierter Presswurst) bei dem 72-Jährigen belegt ein signifikantes Risiko für systemische Listeriose bei älteren Patienten mit febriler Gastroenteritis durch L. monocytogenes; eine antibiotische Therapie (hoch dosiertes parenterales Aminopenicillin) sollte in derartigen Fällen gesicherter Listerien-Gastroenteritis in Betracht gezogen werden.

Listerien in Milchreis verursachten im März 2015 febrile Gastroenteritiden bei 152 Kindern und 11 Erwachsenen von vier Kindergärten und einer Grundschule in Deutschland. Die Erkrankungswelle mit Erbrechen und Durchfall setzte schlagartig ein und verebbte ebenso rasch. Die betroffenen Einrichtungen waren alle von demselben Caterer beliefert worden und alle Erkrankten hatten Milchreis verzehrt. Von einer antibiotischen Therapie der Gastroenteritiden war Abstand genommen worden; systemische Verläufe wurden nicht beobachtet. Aufgrund des – im Vergleich mit Antibiotikanebenwirkungen – extrem geringen Risikos der Entwicklung einer systemischen Listeriose, wird bei asymptomatischen Personen (inkl. von Schwangeren) selbst bei gesichertem Verzehr Listerien-kontaminierter Lebensmittel von einer präventiven Antibiotikagabe abgeraten.

Die Gefahr einer invasiven Erkrankung besteht für abwehrgeschwächte Personen wie Neugeborene, alte Menschen, Patienten mit chronischen Erkrankungen (z. B. Tumoren, AIDS) oder Glukokortikoid-Therapie, Organtransplantierte und Schwangere. Die manifeste Listeriose beginnt mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Muskelschmerzen, Erbrechen und Durchfall. Die dominierenden Verlaufsformen, die Listerien-Bakteriämie und die Listerien-Meningitis, können klinisch nicht von Sepsis oder eitriger Meningitis anderer Genese unterschieden werden. Bei der Listeriose einer Schwangeren bzw. ihrer Leibesfrucht erfolgt die Infektion sowohl während der Schwangerschaft (transplazentar), als auch perinatal (während der Geburt oder unmittelbar postnatal durch Kontakt. Hochdosiertes parenterales Aminopencillin (Amoxicillin oder Ampicillin) gilt als optimales Listeriose-Therapeutikum. Bei Meningitis sollte die Therapiedauer angesichts der Gefahr von Rezidiven zumindest 3 Wochen, bei Bakteriämie zumindest 2 Wochen betragen; bei Rhombencephalitis oder Hirnabszess sogar 6 Wochen und bei Endokarditis 4-6 Wochen.

Für eine Infektion mit Listerien sind sehr hohe Keimzahlen nötig, ca. 100.000 Keime /g des ursächlichen Lebensmittels. In der EU dürfen Lebensmittel zum Zeitpunkt der Abgabe an den Konsumenten maximal 100 Keime /g enthalten. Die genaue Infektionsdosis (die Anzahl der Bakterien, die für eine Erkrankung notwendig ist) ist nicht bekannt. Beim Presswurstausbruch 2008 fand sich der Erreger in Rückstellproben des ursächlichen Lebensmittels in Keimzahlen von 3 × 103 bis 3 × 104 koloniebildenden Einheiten /g. Beim Milchreisausbruch 2015 enthielt das Lebensmittel mehrere Millionen pro Gramm Milchreis.

Die Inkubationszeit der Listeriose ist variabel und wird üblicherweise mit 3 bis 70 Tage angegeben. Eine febrile Gastroenteritis kann bei hoher Infektionsdosis schon wenige Stunden nach oraler Erregeraufnahme auftreten. Die mediane Inkubationszeit für Fälle mit Listeriensepsis beträgt 2 Tage (1 bis 12 Tage) und für Fälle mit Listerienmeningitis 9 Tage (1 bis 14 Tage). Da Listerien weit verbreitet sind, ist eine Exposition gegenüber Listerien sehr häufig; in den meisten Fällen verläuft bei immunkompetenten Menschen eine Infektion aber inapparent. Durch frühere Kontakte mit Listerien in Lebensmitteln haben die meisten Erwachsenen eine Immunreaktion durchgemacht, was dem serologischen Nachweis von Antikörpern den diagnostischen Nutzen raubt. Stuhlkulturen können zwar zur Diagnose herangezogen werden, sind allerdings nicht spezifisch genug, um eine sichere Feststellung treffen zu können.

Die Meldepflicht

Die Gesundheitsbehörde muss im Rahmen der Meldepflicht gemäß § 1 Epidemiegesetz 1950 über jede Listeriose unterrichtet werden. Eine unverzichtbare Maßnahme zur Vermeidung einer Weiterverbreitung ist die Suche nach der Infektionsquelle, also eines kontaminierten Lebensmittels. In Gemeinschaftsküchen oder im Patientenkühlschrank noch verfügbare Lebensmittelreste sollten der Gesundheitsbehörde überlassen werden. Gelingt in verdächtigen Lebensmittelresten der Nachweis von L. monocytogenes, so kann man durch molekularbiologische Untersuchungen dieses Isolats im Vergleich zum Isolat der Erkrankten klären, ob das Lebensmittel als Infektionsquelle anzusehen ist.

Listeriose ist eine relativ seltene Infektionskrankheit, deren Inzidenz 2014 in Österreich bei 0,4 / 100.000 EinwohnerInnen lag: Von den 47 invasiven Listeriosen waren 5 Schwangerschafts-assoziiert; die 30-Tage-Sterblichkeit betrug 25 % (12/47).

Während die Listeriose-Bakteriämie beim Alten und Immunsupprimierten in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zunahm, kam es bei der schwangerschaftsassoziierten Listeriose zu keinem signifikanten Anstieg; die jährliche Inzidenz liegt bei circa 3 Erkrankungen pro 100.000 Neugeborenen. Listerien-Gastroenteritiden führen aufgrund der fehlenden labordiagnostischen Bemühungen und des meist gutartigen Verlaufes unter den Manifestationen der Listeriose ein Stiefmütterchen-Dasein.

Prof. Dr. Franz Allerberger, Dr. Peter Much und Dr. Steliana Huhulescu sind am Binationalen Konsiliarlaboratorium für Listerien (Deutschland/Österreich) des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene (Ages) tätig.

Der Originalartikel ist erschienen in wmw skriptum 6/2015 © Springer Verlag

F. Allerberger, P. Much und S. Huhulescu, Ärzte Woche 36/2015

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