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Immunologie 11. Juli 2016

Ein umstrittenes Krankheitsbild

Expertenbericht: Die Karenz gegenüber Weizen, Gluten und anderen Getreideprodukten ist mittlerweile ein häufiges Phänomen in industrialisierten Ländern.

Fast jeder fünfte US-Bürger kauft glutenfreie Produkte; der Verbrauch glutenfreier Erzeugnisse stieg um fast 30 Prozent an und viele Menschen führen bestimmte gesundheitliche Verbesserungen auf das Meiden von Weizenprodukten zurück. Die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität ist jedoch aufgrund der variablen Symptomatik bislang als eigenständiges Krankheitsbild relativ umstritten.

Das Phänomen der Karenz von Weizen oder weizenhaltigen Produkten, die mit Gluten, Gliadin und anderen Weizenproteinen assoziiert werden, ist ein weltweit ansteigendes Verhaltensmuster. Die etablierten Krankheitsbilder, die durch Weizen und seine Inhaltsstoffe induziert werden können, sind bei prädisponierten Personen die Zöliakie (Autoimmunität) und die immunologisch vermittelten Formen der Weizenallergie. Für diese beiden Erkrankungen sind klare diagnostische, histologische und klinische Kriterien definiert.

Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität

Die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NZGS) ist definiert als ein weizen- oder glutenabhängiges Krankheitsbild, das diesen definierten Kriterien mit autoimmuner (Zöliakie) oder allergischer Genese (Weizen- bzw. Getreideallergie) nicht entspricht. Bei NZGS sind keine Antitransglutaminase-IgA-Antikörper oder andere zöliakiespezifische Antikörper unter entsprechender Glutenbelastung nachweisbar. Es findet sich keine zöliakietypische Histologie und auch keine anderen immunologischen Sensibilisierungszeichen, wie positiver Prick-Test oder spezifisches IgE auf Weizen und Gluten, oder eine abnorme weizen- bzw. glutenspezifische Lymphozytenproliferation. Dennoch können weizen- und gluteninduzierte Krankheitssymptome nach kurzem oder längerem Zeitintervall auftreten, die nach Weizenkarenz wieder verschwinden. Nur durch dokumentierte, am besten verblindete Exposition und anschließende Karenz kann dieses Krankheitsbild als weizen- bzw. gluteninduziert eingestuft werden. Erste Berichte zu dieser Form der Glutensensitivität ohne Zöliakie und Weizenallergie gehen bis in das Jahr 1978 zurück. Wichtig ist, dass nach einer bestimmten Karenzzeit eine erneute ärztlich kontrollierte Reexposition erfolgt, um das Krankheitsbild definitiv als persistierend nachzuweisen und einen psychosomatischen Beschwerdekomplex auszuschließen.

Klinisches Bild

Für Patienten mit NZGS ist typisch, dass sie oft schon vor der definierten medizinischen Diagnose eine Verbesserung bestimmter Krankheitserscheinungen selbst festgestellt haben, nachdem Weizen und Gluten gemieden wurden. Problematisch dabei ist, dass die Einleitung einer glutenfreien Kost durch den Patienten vor exaktem Ausschluss einer Zöliakie, einer Allergie, eines Reizdarms oder einer Kohlenhydratmalassimilation erfolgte, was den diagnostischen Abklärungsprozess erschwert. Die typischen Symptome einer NZGS können intestinaler und extraintestinaler Natur sein. Die Symptome treten in der Regel meist nicht alle zusammenhängend auf, sondern eher einzeln, sind sprunghaft wechselnd und können dem gastrointestinalen Beschwerdekomplex, der Gruppe der Folgekrankheiten oder neuropsychiatrischen Symptomen angehören. Sie sind oft zunächst unspezifisch und meist nicht einem Krankheitsbild gut zuzuordnen, weshalb Differenzialdiagnosen berücksichtigt bzw. ausgeschlossen werden müssen.

Pathophysiologische Aspekte

Die exakten Mechanismen der NZGS sind bis heute nicht detailliert bekannt. Im Vordergrund der pathophysiologischen Erkenntnisse stehen derzeit die Veränderungen der Darmpermeabilität, der Wasser- und Elektrolytsekretion in den Darm, die bakterielle Fermentation und die Aktivierung unspezifischer Immunmechanismen. Da Getreideprodukte neben Gluten auch einen hohen Gehalt an Frukto-Oligosacchariden (FOS) und Galakto-Oligosacchariden (GOS) enthalten, kommt diesen nichtproteinhaltigen Komponenten des Weizens besondere Bedeutung zu. Sie können nicht vollständig resorbiert werden, sind metabolische Substrate der Darmflora und können bei prädisponierten Personen zu Gasbildung, Wassersekretion, Verschiebungen der Darmflora etc. führen. Während dies bei Reizdarmpatienten relativ gut bekannt ist und hier eine Karenz von FOS und GOS zu guten diätetischen Erfolgen führt, sind diese Effekte bei NZGS noch nicht definitiv gesichert. Nach Untersuchungen könnten auch die in Getreideprodukten enthaltenen Amylase-Trypsininhibitoren (ATI) an der Genese der NZGS beteiligt sein, da sie über eine Aktivierung des „toll-like“-Rezeptors 4 (TLR4) eine unspezifische Immunzellaktivierung mit Störung der Darmpermeabilität hervorrufen können. Weitere noch nicht genau geklärte Mechanismen werden beim Weizenlektin-Agglutinin (WGA), den metabolischen Effekten des Weizens (über glykämischen Index und Insulinsekretion) und den direkten oder indirekten mikrobiologischen Effekten des Weizens auf die Darmflora – bei jeweils gegebener individueller Prädisposition – vermutet.

Diagnostik

Für getreide-, weizen- bzw. glutenabhängige Krankheitserscheinungen sollte immer zunächst der Ausschluss bzw. Nachweis der Zöliakie und von Nahrungsmittelallergie angestrebt werden. Bei negativer Zöliakie- und Allergiediagnostik kann die Diagnose der NZGS gestellt werden, wenn: 1. andere differenzialdiagnostisch überlappende Krankheitsbilder wie Reizdarm, Kohlenhydratmalassimilation, mikroskopische Enterokolitiden (Cave: Medikamente) und die bakterielle Dünndarmüberwucherung abgeklärt worden sind und2. eine reproduzierbare Glutenbelastung mit mindestens zwei Scheiben Brot pro Tag zu wiederkehrenden Beschwerden führt und 3. nach einer Karenzphase von mindestens sechs bis acht Wochen eine mehrtägige Reexposition (mindestens fünf bis zehn Tage) zu den bekannten Beschwerden führt. Gerade die Reexposition nach initialer Karenzphase ist wichtig, da bei Personen mit vermuteter oder angegebener Weizensensibilität bzw. NZGS oft interagierende psychosomatische Krankheitsprozesse bzw. Befindlichkeitsstörungen vorliegen, die unabhängig von der Glutenbelastung sind. Denn in den wenigen hierzu gezielt durchgeführten Studien konnte keine hohe Reproduzierbarkeit der Symptomatologie bei vielen Personen, die überzeugt waren, unter einer NZGS zu leiden, festgestellt werden. Am häufigsten wurde vermutet, dass die mit glutenhaltiger Kost induzierten Beschwerden auf den hohen FODMAP-Gehalt des Weizens zurückzuführen waren (ähnlich wie bei Reizdarm), sodass bei NZGS-Patienten schließlich zur Differenzierung dieses Effektes eine FODMAP-kontrollierte Diät durchgeführt werden kann. Hierzu bietet sich die Kost unter Reis und Artischocken an, da hier ohne Gluten eine hohe Menge an FODMAP zugeführt wird. Falls unter der diagnostischen, drei bis fünf Tage erforderlichen Reis- und Artischockendiät signifikante Beschwerden auftreten, kann das Krankheitsbild als FODMAP-induziert identifiziert werden und sollte von der bislang beschriebenen Gruppe der NZGS differenziert werden. Die FODMAP-plus-NZGS-Patienten sind am ehesten als eine Subgruppe des Reizdarms zu verstehen, während bei den FODMAP-minus-NZGS-Patienten die Genese nach wie vor ungeklärt ist und ggf. eine eigenständige Form der Glutenintoleranz darstellt.

Therapie und Prognose

Bei erfolgter Diagnosestellung einer NZGS wird entweder eine Schulung und Beratung des Patienten bezüglich der Karenz gegenüber FODMAP durchgeführt oder eine Weizen- und Glutenkarenz eingeleitet. Da gerade die Weizen- und Glutenkarenz eine erhebliche Belastung der Ernährungsform des Patienten darstellt, sollte die Diagnose der NZGS mindestens auf zwei Glutenbelastungstests beruhen, die unter ärztlicher Kontrolle, Dokumentation und Verlaufsbeobachtung gesichert wurden. Eine Reexposition nach initialer Diagnosestellung ist bei dem Krankheitsbild auch nach einer längeren Karenzphase sinnvoll und obligat, um nachzuweisen, dass tatsächlich eine persistierende Glutensensitivität im Sinne der NZGS besteht. Bei den wenigen Patienten, wo dies konsistent zu nachweisbaren Symptomen führt, sollte diese Diätform für ein bis zwei Jahre fortgeführt werden, ehe eine erneute Getreide- bzw. Weizenbelastung erfolgt. Dieser Zeitraum ist erforderlich, da sich in diesem Zeitraum stabile Veränderungen der Darmpermeabilität, der Darmflora und anderer immunologischer Parameter einstellen können. Die Langzeiteffekte einer glutenfreien Kost können zu Einbußen der Zufuhr an Faserstoffen und B-Vitaminen sowie zu Veränderungen der Bifidusbakterienflora des Darms führen. Daher sollte eine glutenfreie Kost bei vermuteter NZGS keinesfalls nur durch den Patientenalleine aufgrund subjektiver Empfindungen langfristig durchgeführt werden. Da gerade einige Patienten aufgrund extraintestinaler und neurovegetativer Symptome in anderen Fachbereichen außerhalb der Gastroenterologie und der Ernährungsmedizin vorstellig werden, sind kontrollierte und strukturiert durchgeführte orale Belastungstests und Reexpositionen unter standardisierter Erhebung der verschiedenen Symptomkomplexe essenziell, ehe bestimmte Symptome einer NZGS zugeordnet werden.

Wissenschaft noch lückenhaft

Aufgrund relativ weniger systematischer Studien zu dem Thema kann keine exakte Häufigkeit der NZGS in der Bevölkerung angegeben werden. Die Angaben variieren von 0,55–30 Prozent bei Reizdarmpatienten oder Patienten mit Allergien. Allerdings beziehen sich diese Angaben meistens auf die Durchführung einer „glutenfreien“ Diät und nicht auf die objektiven Daten einer verblindeten Provokationstestung. Insgesamt dürfte eine Häufigkeit < 0,80 Prozent in der Bevölkerung für die NZGS anzutreffen sein. Die wissenschaftliche Aufarbeitung dieses Themas ist derzeit noch inkomplett und steht im strengen Kontrast zur postulierten Weizensensibilität vieler Patienten. Möglicherweise ist zur reproduzierbaren Manifestation die Kombination oder das Zusammenwirken mehrerer Faktoren erforderlich.

Der korrespondierende Autor Prof. Dr. Martin Raithel ist Chefarzt an der Medizinischen Klinik II des Waldkrankenhauses St. Marien, Erlangen.

Der ungekürzte Originalartikel „Nichtallergische Glutensensitivität. Ein umstrittenes Krankheitsbild – oder noch nicht ausreichend erforscht?“ ist erschienen im „Bundesgesundheitsblatt" 2016.59:821–826. DOI 10.1007/s00103-016-2366-z, © Springer Verlag

Abkürzungen

ATI: Amylase-Trypsininhibitoren

FODMAP: fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols

FOS: Frukto-Oligosaccharide

GOS: Galakto-Oligosaccharide

NZGS: Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität

WGA: Weizenlektin-Agglutinin

M. Raithel, A. K. Kluger, B. Dietz und U. Hetterich, Ärzte Woche 28/2016

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