zur Navigation zum Inhalt
 
Diabetologie 14. Dezember 2015

Blutzucker flexibel korrigieren

Expertenbericht: Der rechtzeitige Einsatz von Insulin erhöht die Chance, die Zielwerte mit der geringsten Dosis zu erreichen. Dafür bietet sich die Basis-Bolus-Therapie auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes an.

Für die Indikation zur Insulintherapie stellt nach wie vor der HbA1c-Wert die wichtigste Richtgröße dar. Treat-to-Target-Konzepte haben gezeigt, dass sie zu einer deutlichen HbA1c-Absenkung führen. Voraussetzung ist, dass die Patienten den Blutzucker strukturiert messen und ihre Insulindosis individuell anpassen. Dafür ist aber eine konsequente Schulung der Patienten sehr wichtig.

Die funktionelle Insulintherapie (Basis-Bolus) hat sich bei Patienten mit Typ-1-Diabetes in Hinblick auf das Auftreten und die Progression von mikro- und makrovaskulären Komplikationen als überlegen erwiesen (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study).

Je physiologischer die Insulinsubstitution, umso mehr verbessert sich der Outcome der Patienten. Bestätigt wurde dies zuletzt durch eine Beobachtungsstudie anhand des Schwedischen Diabetesregisters, welche die kardiovaskuläre Mortalität bei Insulinpumpen-Therapie und MDI (Multiple Daily Injection) verglich. Die Insulinpumpentherapie, die wohl am meisten physiologische Insulintherapie, war mit einer Reduktion von Herzinfarkten um 45 Prozent assoziiert, tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen waren um 42 Prozent und die Gesamtmortalität um 27 Prozent reduziert. Es stellt sich die Frage, unter welchen Voraussetzungen die Basis-Bolus-Therapie auch für Patienten mit Typ-2-Diabetes sowohl anhand der aktuellen Evidenzlage wie auch in Hinblick auf den praktischen Alltag die bessere Therapieoption darstellen kann.

Bei Diabetes mellitus Typ 2 handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die auf dem Boden einer genetischen Veranlagung, neben Fehlernährung und Bewegungsmangel, eine progressiv verschlechternde Funktion der pankreatischen Betazellen mit einer Abnahme der Synthese und Sekretion von Insulin aufweist und andererseits eine deutlich reduzierte Insulinsensitivität zeigt. In den vergangenen Jahren kam es zu einer Reihe von Neuentwicklungen in der medikamentösen Behandlung, die einer realistischen Nutzen-Risiko-Bewertung unterzogen werden müssen, da insbesondere Langzeit-Outcome-Daten fehlen.

HbA1c: Wichtigste Richtgröße

Zielparameter, welche die Lebensqualität, die reale Lebenssituation des Patienten und die diabetesbezogenen Komplikationen berücksichtigen, sind in der Behandlung zu integrieren. Dabei stellt bei der Frage nach der Indikation zur Insulintherapie nach wie vor der HbA1c-Wert die wichtigste Richtgröße dar. Zusätzlich werden Nüchternblutzuckerwerte und postprandiale Blutzuckerwerte herangezogen, um die richtige Therapiestrategie für den Patienten zu entwickeln.

Es gilt: Je kürzer die Diabetesdauer, je länger die Lebenserwartung und je geringer die kardiovaskuläre Komorbidität, umso tiefer soll der HbA1c-Wert sein – entsprechend den Leitlinien der ÖDG zwischen 6 und 6,5 Prozent, bei Gefahr von Hypoglykämien zumindest 7 Prozent. Zurzeit gibt es keine Hinweise, dass Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 durch eine frühe Insulintherapie in Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse profitieren.

Rechtzeitiger Einsatz von Insulin

Wenn eine Insulintherapie etabliert wird, gilt es, Hypoglykämien und eine ausgeprägte Gewichtszunahme durch hohe oder falsch verteilte Insulindosen zu vermeiden. Die Angst aber vor eben diesen möglichen Folgen zählt auch zu den wichtigsten Ursachen für eine Nichtintensivierung der Therapie. So zeigt z. B. eine Studie von Valensi et al., dass bei zeitgerechtem Einsatz von Insulin mehr Patienten ohne Hypoglykämien das Therapieziel erreichen könnten.

Der rechtzeitige Einsatz von Insulin erhöht die Chance, die angestrebten Zielwerte mit der geringsten Insulindosis zu erreichen, und Treat- to-Target-Therapiekonzepte trugen in den letzten Jahren erheblich dazu bei, dass HbA1c-Absenkungen deutlicher ausgefallen sind. Patienten müssen dafür den Blutzucker strukturiert messen und ihre Insulindosis individuell anpassen. Dafür bietet sich die Basis-Bolus-Therapie, welche die getrennte Applikation von prandialem und basalem Insulin vorsieht, auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes am besten an.

Die Insulintherapie kann bekannterweise nach unterschiedlichen Therapieprinzipien erfolgen. Welches auch immer verfolgt wird, es gilt eine hoch dosierte Insulin-Monotherapie (> 1 IU/kg KG) unbedingt zu vermeiden, da dies mit einer signifikant erhöhten Mortalität und vermehrt auftretenden kardiovaskulären Komplikationen einhergeht. Physiologische Insulinsubstitution bedeutet bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Anpassung der Insulintherapie an den für ihn üblichen Blutzuckertagesverlauf. Das Konzept „fix the fasting first“ bleibt in der Regel das erste Ziel.

Beherrschung der postprandialen Hyperglykämie

Nüchternblutzucker wie auch postprandiale Blutzuckerwerte tragen zur Hyperglykämie bei Diabetes mellitus Typ 2 bei, und beide Komponenten müssen in der Regel beeinflusst werden, wenn die glykämischen Ziele erreicht werden sollen. Unterstützt wird dies durch eine wachsende Evidenz, dass die postprandiale Hyperglykämie ein unabhängiger Risikofaktor für makrovaskuläre Komplikationen ist. Die Beherrschung der postprandialen Hyperglykämie mithilfe einer BasisBolus-Therapie, wo zumindest vor jeder Hauptmahlzeit prandiales Insulin gespritzt wird, erhöht die Flexibilität des Patienten und erlaubteine differenziertere Korrektur des Blutzuckers als die Gabe von Mischinsulinen.

Auch bei den Mischungen mit kurzwirksamen Analoginsulinen müssen häufig, besonderes am Vormittag, Zwischenmahlzeiten gegessen werden, während postprandiale Spitzen vor allem nach dem Mittagessen keine Seltenheit sind. Zwischenmahlzeiten erhöhen die Gefahr der Gewichtszunahme.

Die Therapie mit einem Mischinsulin setzt auch voraus, dass jeden Tag eine vergleichbar hohe Kohlenhydratmahlzeit zum gleichen Zeitpunkt verzehrt wird. Wird das Mittagessen z. B. ausgelassen oder verspätet eingenommen, dann entsteht eine erhebliche Hypoglykämiegefahr. Zudem steigt, wenn wie üblich das Mischinsulin vor dem Abendessen gespritzt wird, das Hypoglykämierisiko in der ersten Nachthälfte bedingt durch das Wirkprofil des Verzögerungsinsulins (NPH), während der Nüchternblutzucker therapeutisch oft nur schlecht kontrolliert werden kann.

Flexibilität bei Mischinsulin

Um der Mischinsulintherapie mehr Flexibilität zu verleihen, wurden Insuline mit einem höheren prandialen Insulinanteil entwickelt. Hier muss der Patient in der Regel drei Mal täglich spritzen, und der Vorteil gegenüber der Basis-Bolus-Therapie wird in Hinblick auf Einfachheit des Therapiekonzepts wieder deutlich geringer. Bei einzelnen Patienten mit häufigen und großen Zwischenmahlzeiten kann sich die Gabe von Mischinsulin zu jeder Hauptmahlzeit in der Praxis bewähren. Sinnvoll aus pathophysiologischer Sicht erscheint dies aber nicht.

Welche Patienten profitieren am meisten von einer Basis-Bolus-Therapie? In der Masse der Typ-2-Diabetiker verbergen sich wahrscheinlich 10 Prozent sogenannte LADA-Diabetiker (late onset autoimmunity diabetes). Es handelt sich dabei um Patienten mit einem verzögert auftretenden Typ-1-Diabetes. Dieser Diabetestyp ist in jedem Lebensalter möglich, und besonders bei normalgewichtigen Patienten ist daran zu denken und mit einer funktionellen Insulintherapie zu behandeln.

Ähnliches gilt für den normalgewichtigen jüngeren Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Ein insulinpflichtiger adipöser Patient wird von einer modifizierten Basis-Bolus-Therapie profitieren, wenn sie gemeinsam mit anderen Medikamenten eingesetzt wird, die den Insulinbedarf reduzieren, und auch wenn es gleichzeitig gelingt, dass der Patient Mahlzeiten-bezogen isst.

Selbstbestimmtes Handeln braucht gute Schulung

Der Einsatz von Insulin verlangt strukturiertes Vorgehen sowohl von Ärzten als auch von Patienten. Voraussetzung dafür ist eine konsequente Schulung der Betroffenen. Die Notwenigkeit häufigerer Injektionen wird bei allen Patientengruppen durch den Vorteil einer erhöhten Flexibilität bezüglich Ernährung und körperlicher Aktivität kompensiert und schränkt die Lebensqualität nicht wirklich ein. Der Erfolg der Basis-Bolus-Therapie hängt, wie bei kaum einer anderen Diabetes-Behandlung, von der Krankheitseinsicht des Patienten ab, welche selbstbestimmtes Handeln erst ermöglicht.

Eine Insulintherapie rechtzeitig zu etablieren, ist Voraussetzung, um die gewünschten Therapieziele mit der geringsten Insulindosis zu erreichen und Hypoglykämien zu verhindern. Eine hoch dosierte Insulin-Monotherapie ist zu vermeiden, da dies mit einer signifikant erhöhten Mortalität und vermehrt auftretenden kardiovaskulären Komplikationen einhergeht. Treat-to-Target-Therapiekonzepte führen zu einer deutlicheren HbA1c-Absenkung. Dafür bietet sich die Basis-Bolus-Therapie, welche die getrennte differenzierte Applikation von prandialem und basalem Insulin vorsieht, am besten an.

Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann ist an der 3. Medizinische Abteilung für Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, in Wien tätig.

Der Originalartikel „Anpassbare Mischinsuline versus Basis-Bolus-Therapie“ inklusive Literaturangaben ist erschienen in „Wiener Medizinischen Wochenschrift – Skriptum“ 10/2015; © Springer Verlag

Ingrid Schütz-Fuhrmann, Ärzte Woche 51/52/2015

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben