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© darkhriss / fotolia.com
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Allgemeinmedizin 4. Dezember 2015

Haus-friedens- Bruch

Betreuung von Opfern von häuslicher Gewalt.

Die Anschläge von Paris legen dar, dass wir Brutalität niemals ganz zurückdrängen werden können. Nicht aus dem öffentlichen Raum und schon gar nicht jene, die hinter verschlossenen Türen stattfindet. Gegen den Terrorismus können Ärzte nichts ausrichten, wohl aber gegen die Gewalt, die im Verborgenen wütet. Wie? Nicht abwartend, sondern mit Elan! Vorausgesetzt, sie haben sich vorab schon Gedanken darüber gemacht.

Rohe Gewalt zieht sich wie ein roter Faden durch die Geschichte der Menschen. Naturgemäß trifft es vor allem die körperlich Schwächsten: Frauen und Kinder. Massenvergewaltigungen zu Kriegszeiten, verklärte historische oder moderne Entführungen wie beim Raub der Sabinerinnen oder die Verschleppung von Schülerinnen durch die radikal-islamische Terrormiliz Boko Haram zeigen, dass Frauen einst und heute zur Beute degradiert und zum Faustpfand gewalttätiger Gruppen wurden.

Die Brutalität gegenüber Frauen beginnt früh. In Gesellschaften, die sich der Ein-Kind-Politik verschrieben haben wurde die Tötung der kleinen Mädchen mittlerweile vorverlegt. Der Fetozid erreicht dank der medizinischen Modernisierung in der Dritten Welt auch die ländlichen Gebiete und so nehmen die „Nackten Äste“, chinesische Bezeichnung für unverheiratete Männer, die keine Perspektive auf Ehe und Kinder haben ganze Dörfer (bachelor villages) in Beschlag. Die wenigen übrig gebliebenen Frauen spüren den Frust der unfreiwilligen Einzelgänger in Form von Massenvergewaltigungen. Demografen warnen, dass dieses Ungleichgewicht der Geschlechter auf Europa übergreifen könnte, so sei diese Entwicklung auch in Teilen Osteuropas zu beobachten.

Freilich, in Europa konnten wir flächendeckende und systematische Gewalt gegenüber Frauen gut eindämmen, obwohl anhand der Massenvergewaltigungen während des jugoslawischen Bürgerkrieges offenkundig wurde, dass die Tünche der westlichen Zivilisation auch nur dünn ist. Am 25 November, am Internationalen Tag für die Beseitigung von Gewalt gegen Frauen, bietet sich Gelegenheit zu fragen, was Gesetzgeber und Gesellschaft tun können, um die Tätlichkeiten zurückzudrängen. Experten sind sich einig, dass der erste präventive Schritt – und zwar kulturunabhängig – im vermeintlich Kleinen beginnt, nämlich bei der Vorbeugung der häuslichen Gewalt. Und die ist beileibe keine Randerscheinung, sondern ein drängendes Problem.

Definition der Gewalt

Gewalt beschränkt sich nicht nur auf rohe körperliche Attacken. „Häusliche Gewalt“ bezeichnet alle Formen körperlicher, sexueller und psychischer Gewalt zwischen Menschen, die in einer familiären, ehelichen oder eheähnlichen Beziehung miteinander verbunden sind, dabei können die Muster deutlich voneinander abweichen. Im westlichen Raum dominieren wechselseitige Auseinandersetzungen, die kaum körperliche Verletzung hervorrufen. Wiederholte, verletzungsträchtige Tätlichkeiten, die in ein Muster von Kontrolle und Abwertung der Partnerin oder des Partners eingebunden sind, kommen vergleichsweise selten vor und werden überwiegend, wenngleich nicht ausschließlich, von Männern ausgeübt.

Per definitionem werden zwei Arten von Gewalt unterschieden: Gewalttätiges, auf die Situation bezogenes Konfliktverhalten und regelmäßige, systematische Gewalt, die eine der Parteien in eine schwächere Position versetzt. Aus dieser Perspektive wird die einmalige Eskalation eines Streits zwischen zwei ansonsten gleichstarken Personen zu Handgreiflichkeiten und nicht als häusliche Gewalt betrachtet.

Bei der häuslichen Gewalt nutzen die Täter ein existierendes Machtgefälle gegenüber den Opfern aus. Sie ist demnach kein einmaliges Ereignis. Oft etabliert sich ein vielschichtiges Konstrukt zwischen den beteiligten Personen, innerhalb dessen diverse Verhaltensweisen darauf hinauslaufen, das Abhängigkeitsverhältnis aufrecht zu erhalten bzw. zu verstärken. Das Ziel ist es, möglichst viel Macht und Kontrolle über einen anderen zu erlangen. Verstärkt werden die Leiden der Opfer, dass sie in einem vermeintlich geschützten Bereich, also innerhalb der eigenen Privatsphäre, Angst, haben müssen. Die Spielarten der häuslichen Gewalt sind in der Tabelle aufgelistet.

Vorbereitete Gesundheitsprofis

Zu den wichtigsten Professionisten, die über die Dynamik und Hintergründe der häuslichen Gewalt Bescheid wissen sollten, zählt die Ärzteschaft. Sie spielt nicht nur bei der Therapie von Gewaltopfern eine Schlüsselrolle, sondern ebenso bei der Beweissicherung und der Prävention. In Österreich gibt es eine durchaus gut organisierte Infrastruktur zur Beratung und Unterstützung gewaltbetroffener Frauen (Notruftelefon, Frauenhäuser etc.), jedoch hinkt der Gesundheitsbereich bei der zielgerichteten Versorgung der Opfer etwas nach.

Im Modellprojekt „Medizinische Intervention gegen Gewalt an Frauen“ (MIGG) (Bundesgesundheitsbl. H. Graß, B. Gahr, S. Ritz-Timme, Bundesgesundheitsblatt, © Springer 2015) wurden in Deutschland handlungsorientierte Ansätze zur Gewaltopferbetreuung in der Arztpraxis erarbeitet. Ein Vorbild, das auch hierzulande greifen könnte.

Bei der Erstellung von MIGG legten die Schöpferinnen insbesondere darauf Wert, dass die Maßnahmen praxisindividuell umgesetzt werden können:

• Auslage von Informationsbroschüren oder Notfallkarten (z. B. diskrete Auslage in den Toiletten) für Betroffene, wie sie in vielfältiger Weise von psychosozialen Beratungsstellen angeboten werden;

• Nutzung eines erweiterten Anamneseprotokolls unter Integration von Fragen zu möglichen Gewalterlebnissen,

• Anbieten eines speziellen Befunddokumentationsregimes und

• Anbieten konkreter Informationen zu regionalen Hilfsstrukturen, wie etwa Frauenhäusern.

Fakten handlich bereitstellen

Ärzte sollten für sich und ihre Mitarbeiter Fortbildungen zum Thema „Gewaltopferversorgung“ beanspruchen. Im Modellprojekt MIGG haben sich knapp gehaltene Material- und Informationszusammenstellungen durchgesetzt, die an die Bedürfnisse und Möglichkeiten der jeweiligen Praxis angepasst werden können. Vor allem die Med.Doc.Card©konnte hier punkten. Sie ist eine handliche folierte Karte mit zentralen, stichwortartigen Informationen zu Besonderheiten in der Befunddokumentation von Gewaltfolgen.

Außerdem wurden im MIGG-Projekt Praxisordner (etwa 20 Seiten) erstellt, die übersichtlich die sechs Themenfelder („Daran denken“, „Ansprechen“, „Untersuchen/ Dokumentieren“, „Einschätzen der Lage“, „Weiterleiten“, „Rechtliche Informationen“) behandelt und mit Kontaktinformationen zu regionalen Einrichtungen ausgestattet werden. Diese Ordner sollten ebenfalls nach individuell praxistauglichen Gesichtspunkten modifiziert werden.

Zeitmanagement

Die Terminfrage ist in Gesundheitsbetrieben ohnehin friktionsbehaftet, doch gerade gewaltbetroffene Menschen öffnen sich nur sehr zögerlich im vertrauten Gespräch. Hier kann bereits ein ärztlicher Blick auf die Uhr zum Kommunikationskiller werden. Daher sollte der Arzt das beschränkte Zeitkontingent offen ansprechen und idealerweise kurz begründen, freilich nicht ohne einen günstigen Folgetermin anzubieten. Dies gilt auch für den akuten Betreuungsfall. Hier sind freilich die Kommunikationsfähigkeiten des Arztes und seiner Mitarbeiter gefragt. Fortbildungen in Fragen der motivierenden oder ressourcenorientierten Gesprächsführung sind den Aufwand durchaus wert. Ein wichtiges Ergebnis aus MIGG, so die Autorinnen, war, dass eine gute Schulung und klare Aufstellung des Praxisteams zum Thema „Gewaltopferversorgung“ zu einem guten Zeitmanagement wesentlich beigetragen haben („Alle wussten, was zu tun ist, niemand war mehr in der Situation verunsichert“).

Gewalt eskaliert

Auch wenn die Gewalt zunächst hinter heimatlichen Mauern stattfindet, so kann sie eskalieren und nach außen getragen werden. Auch dann, wenn das Opfer nicht zuhause verarztet wird, weshalb die Sicherheit – auch jene der Praxismitarbeiter – gewährleistet werden sollte. Es ist daher wichtig, dass vorab ein Notfallplan für verschiedene Situationen erarbeitet und eingeübt werden sollte. Sind Patienten oder Mitarbeiter gefährdet, sollten erlernte Deeskalationsstrategien angewendet werden, bevor, beispielsweise über ein Codewort, die Polizei alarmiert wird.

Außergewöhnliche Situationen

Auch wenn sich bei häuslicher Gewalt diverse Muster ergeben, so gleicht kein Fall dem anderen. Es können – frei nach Murphys Gesetz – immer Besonderheiten auftreten, die eine ohnehin schon schwierige Situation in der Praxis noch mühseliger machen:

• Kommunikationsprobleme bei fremdsprachlichem Hintergrund: Tritt eine sprachliche Barriere auf, sollte das Praxisteam wissen, wo und wie, kurzfristig oder planbar, Dolmetscher hinzugezogen werden können. Cave: Familienangehörige (v. a. allem Kinder) sollten, selbst wenn es praktisch scheint, als Übersetzer tunlichst vermieden werden.

• Akute Retraumatisierung während des Arztgespräches: Mithilfe von Kommunikationstechniken kann die Situationen entschärft werden.

• Gravidität und/oder Kinder in der Familiensituation: Kinder und Schwangerschaften können erhebliche Auswirkungen auf die Gewaltbereitschaft in einer Partnerschaft haben. Kinder können zudem in den Strudel der Gewalt geraten und sollten als Zeugen in Betracht gezogen werden. Informationen zu speziellen Hilfsangeboten für Kinder gehören in den Praxisordner.

• Sexualisierte Gewalt: Selbstverständlich erschüttert Gewaltausübung auf dieser Ebene die psychische Gesundheit des Opfers besonders. Darauf sollte der Arzt ebenso Rücksicht nehmen, wie auf die Beweissicherung. Zur Dokumentation von möglichen Spuren am Körper (z. B. DNA) sollten spezielle Materialen (z. B. Abstrichtupfer) und Instrumente verfügbar sein. Hilfreich sind außerdem Blut- und Urin-Asservierung, da die toxikologische Untersuchung Aufschlüsse darüber gibt, ob das Opfer psychophysisch beeinträchtigt war (spezielle Untersuchungsleitfäden gibt es etwa unter www.frauennotruf-frankfurt.de oder www.dggg.de ).

Professionelle Befundsicherung

Der Arzt, egal ob direkt am Tatort oder in der Praxis muss bedenken, dass er das erste (und immens wichtige) Glied einer Beweiskette in Händen hält. Die Antworten zu rechtsrelevante Fragen müssen bereits früh gesichert und dokumentiert werden, auch wenn später ausgebildete Rechtsmediziner übernehmen. Doch Beweise verblassen wortwörtlich, und so ist etwa nicht nur der Nachweis von Hämatomen in einer bestimmten Körperregion bedeutend, sondern auch deren Größe, Farbe und Form. Dass die – manchmal unangenehme – gerichtsfeste Dokumentation vonnöten ist, sollte dem Opfer erklärt werden. Schließlich sind sie selbst daran interessiert, dass der Täter nicht davonkommt.

Rechtsunsicherheit während der Betreuung von Gewaltopfern provoziert freilich Fehlentscheidungen, weshalb bereits im Jahr 2011 die österreichische Ärztekammer, die österreichische Gesellschaft für Gerichtsmedizin und das Innenministerium im Rahmen des Projektes MedPol einen einheitlichen Dokumentationsbogen für Verletzungen nach Gewaltdelikten erstellten (unter oeggm.com/oeggm-verletzungs dokumentationsbogen.html erhältlich).

Was sich am Papier logisch strukturiert darstellt, wird in der Praxis meist durch unerwartete Hindernisse erschwert. Die Schöpferinnen des Modellprojektes MIGG räumen daher ein, dass die Ärzte nicht allein für die vielfältigen Bedürfnisse eines Gewaltopfers (medizinische, psychosoziale und juristische) verantwortlich sein wollen und können. Daher ist eine interdisziplinäre Vernetzung der Institutionen im Praxis- oder Klinikumfeld nützlich, um Unterstützungsmaßnahmen außerhalb des eigenen Tätigkeitsbereiches anzubahnen. Dies sollte aber nicht zufälligen Einzelaktionen oder Einzelkämpfern überlassen werden, sondern über eine zentrale Stelle koordiniert werden.

Es muss abschließend noch erwähnt werden, dass die Betreuung von Gewaltopfern nicht immer freiwillig geschieht, dennoch sollte es den Ärzten überlassen werden, ob und wie sie sich der Sache konkret widmen. Die eigene Betroffenheit oder das Wissen um individuelle Grenzen dürfen bei dieser Bewertung durchaus eine Rolle spielen, jedoch sollten die Opfer nicht einfach nur abgewiesen, sondern zumindest ein Alternativangebot gemacht werden.

Zum Weiterlesen: „Umgang mit Opfern von häuslicher Gewalt in der ärztlichen Praxis“ von H. L Graß, B. Gahr und S. Ritz-Timme; „Bundesgesundheitsblatt“ online 10/2015, DOI 10.1007/s00103-015-2269-4, © Springer Verlag

Hausfriedens-Bruch

Zahlen und Fakten der WHO

Systematische Befragung zu Beziehungsgewalt gegen Frauen basierend auf nationalen Auswertungen, aufgeteilt nach Ländern mit hohen, mittleren bis tiefen Einkommen.

• 30 % aller Frauen haben physische oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Beziehung erlebt.

• 38 % aller gewaltsam getöteten Frauen wurden durch ihren aktuellen oder ehemaligen Partner ermordet.

• 42 % der Frauen, die physische oder sexuelle Gewalt durch ihren Partner erlebten, erlitten als Folge körperliche Verletzungen.

• Partnerschaftsgewalt ist eine Hauptursache für Depressionen, Gesundheitsprobleme, Alkoholsucht, ungewollte Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüche sowie Früh- und Fehlgeburten.

• In Westeuropa, Nordamerika, Australien und Japan sind 23,2% der Frauen von physischer oder sexueller Gewalt durch Beziehungspartner betroffen, in Mittel- und Südamerika 29,8 %, in Afrika 36,6 % und in Südostasien 37,7 %.

• Frauen zwischen 40 und 44 Jahren sind am häufigsten von Gewalt in Beziehungen betroffen (37,8 %).

Quelle: WHO, 2013. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence.

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 47/2015

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