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Impfen 24. Mai 2016

Chronisch Kranke: Aufgepasst bei Fernreisen

Reisen trägt zu einem positiven Lebensgefühl bei. Bei chronisch Kranken bedarf es jedoch einer Risikoeinschätzung vom Arzt und auch der Versicherungsschutz sollte geprüft werden.

Gefahren auf Reisen sind gerade für ältere Patienten oft Vorerkrankungen, die durch Klimaveränderungen, den Transport oder Probleme mit der Medikation noch verstärkt werden können. Deshalb ist die Vorsorge und Beratung beim Arzt wichtig. Außerdem muss bei der Mitnahme und Einnahme von Medikamenten auf die Lagerung und die Dosierung, etwa bei Zeitverschiebungen, geachtet werden.

Eine Reiseanalyse unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes des chronisch Kranken und seiner Kompensationsmechanismen kann zu einer realistischen Risikoabschätzung beitragen. Bei Vorerkrankungen, jedenfalls aber unter Immunsuppression, sollte der Impfschutz rechtzeitig aufgebaut werden, da dieser durch eine „Last-Minute“-Impfung nicht gewährleistet ist. Darüber hinaus muss die medizinische Versorgung unterwegs und im Reisezielgebiet sichergestellt werden.

Probleme bei Senioren

Gerade bei älteren Menschen auf Reisen – 70 Prozent der Senioren machen wenigstens eine Urlaubsreise im Jahr, 13 bis 15 Prozent der Reisenden sind über 65 Jahre alt – bestehen Gefahren durch Vorerkrankungen: Verschlechterung des Krankheitsbildes durch ein anderes Klima, psychosozialer Stress, Transport, Infektionen, Probleme mit Dauermedikation, z. B. Insulin bei Diabetikern oder unzureichende medizinische Versorgung am fremden Ort („Black-Box“).

Eine spezielle Vorsorge für den Kranken beinhaltet Untersuchungen (Dokumentation des aktuellen Zustands durch Laborparameter, körperlicher Befund, Medikamentenspiegel), Medikation unterwegs (Lagerung, Zertifikate, Notfallpass etc.) sowie Sicherstellung eines adäquaten Impfschutzes (Kontraindikationen, erweiterter Impfschutz bei chronisch Erkrankten, Wechselwirkungen).

Mit Medikamenten auf Reisen

Oft „leidet“ die Dauermedikation, da die Medikamente meist nur für eine Lagerung im Temperaturbereich von 8 bis 25 Grad Celsius hergestellt worden sind. Unter tropischen Bedingungen etwa kommt es zu einem höheren Wirkstoffverlust als den normalerweise veranschlagten fünf Prozent bis Ende der Haltbarkeit. Der Medikamentenbedarf für eine Woche gehört ins Handgepäck, ebenso Kopien der Beipackzettel sowie eventuell eine zusätzliche Bescheinigung des Arztes. Eine gute Reiseapotheke sollte adäquat verpackt werden, Schutz vor Sonne und Überhitzung gewährleisten, bruchsicher, gepolstert und eventuell wasserdicht sein.

Durch das verstärkte Aufkommen von Medikamentenfälschungen hat sich die Praxis, Medikamente auch im jeweiligen Land zu besorgen, stark geändert.

Gefälschte Medikamente

Erhebliche Probleme gibt es hierzu vor allem in Südostasien, Südasien und Ostafrika. Auch in staatlich verteilten Medikamenten in Krankenhäusern oder Apotheken muss man mit suboptimalen Wirkstoff-Konzentrationen rechnen. „Teilweise gibt es in diesen Ländern einen Fälschungsgrad von bis zu 60 Prozent“, weiß Prof. Dr. Tomas Jelinek, Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin. Am besten ist es daher, die Medikamente selbst mitnehmen.

Ein Spezialfall ist das Insulin: Es sollte vor zu viel Wärme und vor allem vor zu viel Kälte geschützt werden (Einfrieren schadet mehr als zu warm). Im Zweifelsfall ist es am besten, das Insulin am Körper zu transportieren.

Zeitverschiebung im Blick

Bei Reisen entlang der Längengrade ist außerdem die Zeitverschiebung zu berücksichtigen: Bei Reisen nach Osten verkürzt sich der Tag, womit die Insulindosis entsprechend reduziert werden muss. Als Faustregel gilt: Die innerhalb von 24 Stunden zu verabfolgende Insulindosis reduziert sich um den Bruchteil, der sich aus der Zeitverschiebung ergibt.

Werden die Uhren bei einer Reise nach Ostasien z. B. um sechs Stunden vorgestellt, reduziert sich der Insulinbedarf um 6/24 = ¼. Aufgrund der Veränderung der Aktivitäten und des sturen Weiterführens der Dosierung entstehen die meisten Probleme nicht durch Hyper-, sondern durch Hypoglykämien. Bei Reisen Richtung Westen ist die Insulinmenge entsprechend zu erhöhen.

„Nur etwa ein Viertel der Reisenden mit Vorerkrankungen sind auch ausreichend geimpft“, erklärte Jelinek. Zu den empfohlenen Impfungen bei Patienten mit chronischen Vorerkrankungen gehören Pneumokokken, Influenza, Zoster, gegebenenfalls Hepatitis B, Cholera/ETEC, Meningokokken, HIB (Haemophilius Influenza B).

Unter Chemotherapie, unter einer höheren Dosis als 20 mg/Tag Prednisolon äquivalent, bei HIV (<200 CD4 Zellen) sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert, ebenso beim Einsatz von Methotrexat (> 0,4 mg/kg/Woche), Azathioprin (> 3 mg kg/Tag) und 6-Mercaptopurin (> 1,5 mg/kg/Tag).

Ein Problem der Influenza-Impfung ist oft die schlechte Qualität des Impfstoffes. „Wir haben in der Reisemedizin das Privileg, dass wir für unsere Klientel die jeweils beste Impfung empfehlen können“, so Jelinek. Das bedeutet für chronisch Kranke: Möglichst eine tetravalente Impfung, aber adjuvantiert ist deutlich effektiver als nicht-adjuvantiert. Die Impfung ist sinnvoll bis kurz vor Antreten der Reise, und sollte bei jedem über 60 Jahre und für jeden chronisch Kranken in Betracht gezogen werden.

Dasselbe gilt für Pneumokokken-Impfung, zu favorisieren sind Konjugatvakzine (Prevenar13®) vor den Polysacchardvakzinen (Pneumovax®).

Impfung gegen Zoster

Eine Impfung gegen Zoster (Zostavax®) ist bei jedem über 50 Jahre sinnvoll, und eine Reise bietet eine gute Gelegenheit das anzusprechen. Tatsächlich gehören chronisch Kranke zur Risikogruppe, ebenso wie das Risiko mit dem Alter signifikant ansteigt. Da es sich um eine Lebendimpfung handelt, darf sie nicht bei Immunsuppression gegeben werden. Abgesehen vom hohen Preis, handelt es sich um eine der effektivsten Impfungen in Bezug auf die Vermeidung von Krankheitsfällen. Die protektive Effektivität liegt über fünf Jahre bei 51 Prozent (n=38.000). Die Protektion gegen postherpetische Neuralgie bei 67 Prozent (Oxman et al. NEJM 2005; 352:2271-2284)

Anfang des Jahres 2017 wird ein weiterer Totimpfstoff (Shingrix®) auf den Markt kommen, der eine viel höhere Protektion (deutlich über 90 Prozent auch bei über 70-Jährigen) bringt, und den man auch Immunsupprimierten empfehlen kann (Lal et al. NEJM 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1501184).

Gute Notfallmedikation

Essenziell bei Durchfällen in Kombination mit chronischer Krankheit ist eine gute Notfallmedikation. Reisemediziner empfehlen regelmäßig eine Impfung gegen Cholera, da diese kreuzprotektiv für das hitze-labile Toxin von E.coli ist. Indikationsgebiete für die ETEC-Impfung (Dukoral®): Prädisposition (fehlende Magensäurebarriere – Protonenpumpenhemmer, Magenresektion; Immunsupprimierte), Reisende mit der Gefahr schwerer Verläufe (chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Colitis ulcerosa, Morbus Crohn; chronische Erkrankungen mit Komplikationsrisiko – chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Diuretikatherapie, Diabetes mellitus, Kleinkinder – Zulassung > 2 Jahre) und Reisende in Risikodestinationen (z. B. Ägypten, Indien, Westafrika, Hochlagen).

Achtung bei Malariaprophylaxe

Da es wenige Studien zur Kombination von Malariamitteln mit anderen Medikamenten gibt, ist nicht immer klar, welche Interaktionen auftreten können. Das Malariamittel Mefloquin ist kontraindiziert bei Epilepsie, Psychose und schwerer Lebererkrankung. Wechselwirkungen kann es bei Herzmitteln (Betablocker, Ca-Antagonisten), Antihistaminika, H1-Blocker, Antidepressiva (QT-Zeit-Verlängerung möglich), bei Antikonvulsiva (Wirksamkeitsverringerung möglich) und bei oralen Antidiabetika (eventuell Einstellung überprüfen) und Antikoagulantien geben. Aufgrund der schweren Steuerbarkeit gilt Mefloquin als relativ problematisch.

Medikamenten-Einnahme

Atovaquon/Proguanil ist, obwohl vergleichsweise unproblematisch, bei Schwangerschaft, Epilepsie (obwohl es hier keine wirklichen Daten gibt), und bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatin-Clearance < 30 ml/min) kontraindiziert.

Wechselwirkungen gibt es mit Tetracyclin, Rifampicin, Rifabutin und bei MCP – verminderte Atovaquon-Konzentration), und Indivir – verminderte Plasmakonzentration von Indinavir).

Doxycyclin ist kontraindiziert bei Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen. Wechselwirkungen: Verstärkung oraler Antidiabetika und Antikoagulantien, Beeinträchtigung der Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva möglich (höhere Dosis), Theophyllin (Gastrointestinale Nebenwirkungen). Sieht man von der ständigen Einnahme ab, ist Doxycyclin eines der unproblematischesten Mittel für chronisch Kranke.

Versicherungsschutz

Reisemediziner sind in der Regel die Einzigen, die auch das Thema Versicherungsschutz ansprechen. Er kann den Reisenden auf oft übersehene Details hinweisen, zum Beispiel den Abschluss einer Reiserücktrittsversicherung, falls sich vor der Abreise der Befund verschlechtert. Darüber hinaus kommt eine private Auslandskrankenversicherung in der Regel nicht für die Dauermedikation auf.

Achtung auch vor Kostendeckelung und sogenannten „Ausschlusskritierien“ wie „präexistierende Konditionen“ oder „medizinische Indikation“. Ein Ambulanzrückruf sollte nämlich unabhängig von der medizinischen Indikation möglich sein, ansonsten muss der Beweis geführt werden, dass zu Hause die medizinische Versorgung besser ist.

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 21/2016

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