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Abb.2: Lidverletzung mit Tränenwegsbeteiligung
© (6) Prof. Dr. Armin Schön

Abb. 1: Sondierung und Spülung

Abb. 5: Lidfehlstellung Entropium/Trichiasis (vorne)

Abb.4: Lidfehlstellung neurogene Ptose (Myasthenie)

Abb.3: Glabellaverschiebelappen post Basaliom-Entfernung

Abb.6: Involutionsektropium

 
Augenheilkunde 25. Jänner 2016

Schöne Augen machen

Expertenbericht: Okuloplastische Eingriffe stellen hohe kosmetische Anforderungen an den Operateur.

Ein Überblick über Lidfehlstellungen und Tränenwegsprobleme: Im Folgenden erhalten niedergelassene Augenärzte Hilfe bei der Diagnose, der Op-Indikation und bei den operativen Therapie-Möglichkeiten.

Der Schlüssel zum Erfolg jedes okuloplastisch tätigen Augenarztes ist sicherlich die sorgfältige Untersuchung und Kenntnis der diffizilen Anatomie des Lidapparates, gepaart mit einer gut überlegten Indikationsstellung und Op-Planung. Im Namen Okuloplastik ist natürlich auch schon implementiert, dass an das Ergebnis der Operation auch eine hohe kosmetische Anforderung gestellt wird und dies somit eine perfekte chirurgische Ausführung der jeweils gewählten Technik voraussetzt.

Im Folgenden werden Untersuchungsmethoden und vereinfachte Leitlinien erläutert:

• Genau Kenntnis der Lidanatomie;

• Beurteilung von Lidfehlstellungen unter Berücksichtigung eventueller neurologischer (Myasthenie/ MS) oder internistischer (endokrine Orbitopathie) Erkrankungen → interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurologen, Internisten und Radiologen;

• Untersuchungen mittels einiger Tests ( z. B. Simpson Test, Eis-Test, Untersuchung an der Spaltlampe);

• Darstellung der Vorgehensweise mittels Flussdiagrammen zur besten Wahl der Op-Methode der einzelnen Indikationsstellungen.

Was ist bei okuloplastischen Eingriffe anatomisch zu beachten? Die dünne Haut des Oberlides ermöglicht die gute Beweglichkeit des Lides und eignet sich gut (v. a. im Alter: Hautüberschuss) für Vollhauttransplantate, da kein subkutanes Fett vorhanden ist. Am Unterlid besteht meist kein horizontaler Hautüberschuss, daher sind Läsionen möglichst in vertikaler Richtung zu exzidieren, um ein Ektropium zu vermeiden. Zu berücksichtigen sind auch die so genannten Hautspannungslinien.

Musculus orbicularis oculi

Dieser bewirkt den willkürlichen Lidschluss und den aktiven Abtransport der Tränen. Er wird durch den N. facialis innerviert, die Nervenfasern verlaufen zur Lidkante hin vertikal, daher führen vertikale Inzisionen weniger zum Verlust der Nervenversorgung des Muskels.

Sepum orbitale

Diese straffe Bindegewebsschicht trennt das eigentliche Lid von der Orbita, es kann als straffes Band unter dem M.orbicularis getastet werden (wichtig bei der Ptosischirurgie; Abb. 4).

Präaponeurotische Fettkörper

Dieser befindet sich unmittelbar unter dem M. orbitalis. Im lateralen Teil liegt die Tränendrüse, die ist bei Fettgewebsresektionen zu berücksichtigen. Zu beachten sind auch die durch die fibrösen Septen laufenden Blutgefäße (sorgsam kautern → desaströse Blutungen in die Orbita mit schweren Komplikationen bis zur Erblindung). Er stellt auch die wichtigste Leitstruktur für die Aponeurose des M. levator im Oberlid (Ptosis-Op) und die Retraktoren im Unterlid (Entropium-Op) dar.

Oberlidretraktoren

Diese bestehen aus dem quer gestreiften M. levator palpebrae und dem glatten M. tarsalis superior (Müller-Muskel) – von innen gleich unter der Bindehaut. Letzter reguliert zusätzlich die Höhe der Lidhebung, was bei Lidretraktion zu berücksichtigen ist.

Unterlidretraktoren

Diese sind für die Abwärtsbewegung des Unterlides beim Blick nach unten verantwortlich, sie bestehen aus einer Bindegewebsschicht, die von der Faszie des M. rectus inferior ausgeht. Eine Erschlaffung führt zum Entropium (Abb. 5).

Tarsus

Die Tarsi bestehen aus dichtem Bindegewebe und enthalten die Meibom’schen Drüsen und bilden das Gerüst der Lider. Die Grenze zwischen Bindehaut und dem Plattenepithel bildet die so genannte „graue Linie“. Diese teilt die so genannte „vordere“ und „hintere Lamelle“ der Lider. Eine gute Stabilität der Lider ist noch gewährleistet, solange 4 mm des Tarsus erhalten bleiben – dies ist bei Defektdeckungen genau zu beachten.

Das Ligamentum canthi mediale (mediales Lidbändchen) und das Ligamentum canthi laterale (laterales Lidbändchen) dienen der Verbindung der Lider mit dem Periost der Orbita und dem regelrechten Anliegen der Lider an den Bulbus. Diese ist wichtig für die Benetzung der Augenoberfläche (Verteilung der Tränen) und den Tränenabfluss, und ist bei Lidrekonstruktionen immer genau zu berücksichtigen.

Die wichtigsten Lidfehlstellungen und deren chirurgische Behandlungsmöglichkeiten:

• Entropium und Trichiasis (Distichiasis): Formen: kongenitales Entropium, Involutionsentropium (Abb. 6), Narbenentropium; zeitlich begrenzte Wirkung: Nähte, dauerhafte Wirkung ohne Liderschlaffung: transversale Lidspaltung und evertierende Nähte (Op nach Wies), Rezidiv: horizontale Lidverkürzung; dauerhafte Wirkung mit Liderschlaffung: transversale Lidspaltung, evertierende Nähte und horizontale Lidverkürzung (Op nach Quickert), Rezidiv: Faltung der Unterlidretraktoren (Op nach Jones);

• Ektropium: Formen: Involutionsektropium (Altersektropium, Erschlaffung des Gewebes); mechanisches Ektropium (Tumoren/ Zysten in der Nähe des Lidrandes), Narbenektropium (congenital, Trauma, Tumore, lokale Arzneimittel, Allergien, St. p. kosmet. Voroperationen); paralytisches Ektropium (Facialisparese) → defekter Lidschluss ohne Narbenektropium;

• Ptosis: Formen: congenital dystroph (Blepharophimose Syndrom), congenital nicht dystroph; erworben: Aponeurosendefekt (involutiv), neurogen (Okulomotoriusparese, Horner Syndrom), myogen (extrene Ophthalmoplegie, okuläre Myopathien),myasthenisch; mechanisch (Lid Tumor, Trauma): Pseudoptose: → Ptose wird vorgetäuscht z. B. durch Enophthalmus (schlecht angepasste Prothese → Volumenersatz, Dermatochalasis → Blepharoplastik, doppelte Heberparese, Hypotropie.

Gerade bei der Ptose hat eine sorgfältige Untersuchung die vorläufige Diagnose zu bestätigen und die Behandlung zu planen [auch fächerübergreifend → Neurologie (Myasthenieabklärung)]. Folgendes muss dabei beachtet werden:

• Vorhandensein (Pseudoptosis) und Ausmaß der Ptose;

• Lidstellung beim Blick nach unten (→ Dystrophie des M. levator);

• Lidfurche

• Bell- Phänomen

Begleitsymptome sind: aberrierende Augenbewegungen, Pupillenveränderungen (Horner-Syndr.), Okulomotoriusparese, Myasthenie (Simpson Test, Eis Test, etc.; Abb. 4)

Lidrekonstruktion und Tumorbehandlung

Prinzipiell ist immer an ein so genanntes 2-seitiges Vorgehen mit sicherer histologischer Beurteilung zu denken. Bei großen Basaliomen ist neuerdings auch auf die Möglichkeit der medikamentösen Therapie mit Vismodegib (Erivedge) zu denken.

Versorgung von Lidverletzungen

Bei Lidverletzungen ist vorerst eine genaue Anamnese (Fremdanamnese) und Spaltlampen-Untersuchung inklusive Fremdkörperexploration, Reinigung und gegebenenfalls Adaptierung der Wundränder und Anlegen eines sterilen Verbandes durchzuführen. Es sollte kein Gewebe exzidiert oder verworfen werden → die hervorragende Blutversorgung der Lidregion ermöglicht oft das Überleben von Gewebsresten als freies Transplantat. Eine Versorgung kann verschoben werden, die Ergebnisse der Lidchirurgie werden durch eine Verzögerung von 48 bis 72 Stunden nicht beeinträchtigt (Abb. 2).

Tränenwege (Epiphora)

Bei Beschwerden von Seiten der Tränenwege ist eine genaue Anamnese (z. B. Allergien, herpetische Kanalikulusobstruktion, vorausgegangene Operationen wie z. B. NNH –Op, oder bereits erfolgte DCR) und Spaltlampenuntersuchung, inklusive Beurteilung des trockenen Auges (Pseudoepiphora) und Beurteilung der Durchgängigkeit der Tränenwege durchzuführen.

Zur Lokalisierung einer etwaigen Stenose der Tränenwege ist eine sorgfältige Sondierung unerlässlich, hier kann eine präsacchale Stenose von eine postsacchalen leicht durch den sogenannten weichen / harten Stopp der Bangerter-Sonde (und nur mit dieser → Öffnung seitlich) sofort unterschieden werden Desweiteren ist Augenmerk auf Lidstellung (eversio puncti lacrimali, Ektropium),Conjunctivochalasis, Punctumstenose (evtl. sofortige Behandlung mit so genannten „perforated punctum plugs“ an der Spaltlampe in Tropfanästhesie möglich) zu legen (Abb. 1).

Bei congenitalen TRW-Stenosen sollte die richtige TRW-Massage demonstriert werden. Bei Persistenz kommt eine Überdruckspülung in Sedoanalgesie (6. bis 9. Monat) oder eine DCR (Ballon DCR mit Intubation) bei Kindern über einem Jahr in Frage (Richtwert zur Information der Eltern).

Kosmetische Operationen

Hier gilt die Sorgfalt der richtigen Indikationsstellung und Patientenaufklärung, z. B. bei Blepharoplastiken, hinter denen sich gerne Brauenptosen verstecken , das heißt → vor jeder Op sollte (muss) immer die Brauenposition berücksichtigt werden! Bei der Planung einer Blepharoplastik ist der mehr oder weniger ausgeprägte orbitale Fettgewebsprolaps zu berücksichtigen. Bei kosmetischen Eingriffen empfiehlt sich eine Fotodokumentation prä- und postoperativ.

OA Dr. Armin Schön ist Facharzt für Augenheilkunde am LKH Villach.

Armin Schön, Ärzte Woche 4/2016

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