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Praxis 1. Dezember 2006

Relevanz von pharmakoökonomischen Analysen für Preis- und Erstattungsentscheidungen in Österreich

Da der gesetzlichen Krankenversicherung nur beschränkte Geldmittel zur Verfügung stehen, der Pharmamarkt jedoch stetig wächst, ist sorgfältig abzuwägen, wie die Beitragsgelder zu verwenden sind, um einen adäquaten Gegenwert und vor allem den größtmöglichen Nutzen für die Patienten zu erlangen. Bei der Entscheidung, ob eine Arzneispezialität in den Erstattungskodex aufgenommen wird, sind in zwei Fällen pharmakoökonomische Studien erforderlich: bei wirklichen Innovationen mit wesentlichem therapeutischen Zusatznutzen und bei einem Antrag auf Aufnahme in den Gelben Bereich des Erstattungskodex, wenn im Gelben Bereich keine Alternativen angeführt sind. Anhand der pharmakoökonomischen Studie soll gezeigt werden, dass das Kosten-/Nutzenverhältnis der beantragten Arzneispezialität in Österreich gesundheitsökonomisch nachvollziehbar und vertretbar ist. Eine pharmakoökonomische Studie ist jedoch immer nur ein Aspekt unter vielen anderen, die über Art der Erstattung und Preis entscheiden. Und selbst wenn die beantragte Arzneispezialität nicht in den Erstattungskodex aufgenommen wird, besteht immer noch die Möglichkeit der Erstattungsfähigkeit in begründeten Einzelfällen, wenn die Behandlung aus zwingenden therapeutischen Gründen notwendig ist. Diese Fälle unterliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes. Pharmakoökonomische Studien im Sinne des § 25 VO-EKO müssen folgende Anforderungen erfüllen: Methodisch kommen sowohl Kosteneffektivitätsstudien als auch – in begründeten Fällen – Kosten-Nutzwert- Studien in Frage. Aufgrund des Gebots der Exaktheit und Nachvollziehbarkeit ist einer inkrementalen Analyse der Vorzug zu geben. Die der pharmakoökonomischen Studie zugrundeliegenden medizinischen Daten müssen valide sein bzw. einen entsprechenden Evidenzgrad aufweisen. Dies gilt auch für die in der Studie verwendeten ökonomischen Daten. Die Studie ist aus der Perspektive der österreichischen Krankenversicherung vorzunehmen. Bei der Wahl der therapeutischen Alternativen ist von der häufigsten Indikation, der medizinisch zweckmäßigsten Dosierung und der hauptsächlich betroffenen Gruppe von Patienten auszugehen. Dabei ist auf das Ampelprinzip Bedacht zu nehmen. Es sind die direkten Kosten der Pflichtleistungen der Sozialversicherungsträger der Krankenbehandlung (Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe), der Anstaltspflege (auf Basis der LKF-Punkte) sowie der Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation zu berücksichtigen. Aufgrund der geforderten Transparenz und Nachvollziehbarkeit sind Preis- und Mengengerüst getrennt auszuweisen. Einzelpreise und Ressourcenverbrauch in Form der Anzahl der erforderlichen Maßeinheiten müssen angeführt werden. Studien, die in anderen Ländern vorgenommen wurden und somit andere Gesundheitssysteme, Rahmenbedingungen, Behandlungsalternativen und Kosten zum Gegenstand haben können, müssen an österreichische Verhältnisse adaptiert werden. Es darf nicht außer Acht gelassen werden, dass es sich bei Pharmakoökonomie um eine Wissenschaft handelt, d. h., dass es auch in der Lehre unterschiedliche Meinungen und Ansätze gibt, und dass sich auch die Pharmakoökonomie ständig weiter entwickelt. Dennoch stellen pharmakoökonomische Studien – unter Berücksichtigung ihrer Restriktionen bei der Interpretation der Ergebnisse – einen wichtigen Anhaltspunkt zur Beurteilung einer neuen Arzneispezialität dar und leisten somit einen wertvollen Beitrag zu Erstattungs- und Preisentscheidungen in Österreich.

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