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© Tatyana Sokolova / Getty Images / iStockphoto
 
Praxis 17. März 2014

Aufklärungspflicht bei Schutzimpfungen

Die aktuellen Rechtsansichten in Österreich und Deutschland zur Arzthaftung offenbaren in manchen Punkten ein Spannungsverhältnis.

Schutzimpfungen zählen zu den Vorsorge- bzw. prophylaktischen Gesundheitsmaßnahmen. Aufgrund der damit einhergehenden Relevanz von Impfungen und angesichts der Tatsache, dass weder in Österreich noch in Deutschland ein gesetzlicher „Impfzwang“ existiert, kommt insbesondere dem Arzt bei der Vornahme von Schutzimpfungen eine bedeutende Rolle zu. Aufklärung und Einwilligung des Patienten sind Voraussetzung für eine gültige Behandlung, berichtete Mag. Patrycja Gamsjäger, Rechtsanwältin in Wien.

Jeder medizinische Eingriff bedarf der Zustimmung des Patienten. Zustimmen kann der Patient aber nur, wenn er weiß, wozu er zustimmt. Eine ausreichende Aufklärung soll zum Ausgleich des ungleichen Wissensstandes zwischen Arzt und Patient dazu führen, dass auch im Sinne des „shared decision making“ die Zustimmung zum Eingriff erfolgen kann. Dieser „Wissensausgleich“ mithilfe einer adäquaten Aufklärung wurde auch vom Obersten Gerichtshof (OGH) immer wieder eingefordert. Gibt es keine gültige Einwilligung in eine Behandlung, liegt eine „eigenmächtige Heilbehandlung“ vor. Hier haften Ärzte für alle Folgen, sogar wenn sie alles richtig gemacht haben.

Schutzimpfung ist Vorsorge

Im Gegensatz zu Ländern wie etwa den USA oder Italien, gibt es in Österreich und Deutschland keine gesetzliche Verpflichtung zur Durchführung von Impfungen. Die Entscheidung, ob jemand geimpft werden möchte oder nicht, liegt bei jedem Selbst. Schutzimpfungen gelten als wirksame und bedeutsame Maßnahme gegen Infektionskrankheiten. „Laut Impfplan 2013, und nun auch laut Impfplan 2014, gehören Schutzimpfungen zu den wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen, die in der Medizin zur Verfügung stehen“, sagte Gamsjäger, zu deren Spezialgebiet das Medizinrecht, und hier vor allem das Arzthaftungsrecht, gehört.

Um dem Vorsorgecharakter gerecht zu werden, ist bei Impfungen vor allem der niedergelassene Arzt gefordert. Laut Statistik führen in Deutschland 95 Prozent der Ärzte im niedergelassenen Bereich die Schutzimpfungen durch. Die ärztliche Aufklärung ist dabei Voraussetzung und Grundlage für die gültige Einwilligung des Patienten in die ärztliche Behandlung, wie auch in Österreich der Oberste Gerichtshof (OGH) vom 16. Dezember 2008 in einer Entscheidung feststellt: „Die Aufklärungspflicht besteht nicht nur bei operativen Eingriffen, sondern auch bei medikamentöser Heilbehandlung, bei physikalischen Eingriffen und auch bei Impfungen.“ Da die Impfung in Österreich und Deutschland als Eingriff in die körperliche Integrität gilt, bedarf diese zuerst der rechtswirksamen Einwilligung des impfwilligen Patienten. Die Einwilligung zu einer Impfung setzt zu ihrer Rechtswirksamkeit wiederum eine vorangegangene, ausreichende und umfassende Aufklärung durch den Arzt voraus.

Umfang der Aufklärung

Der Grundsatz zum Umfang der Aufklärung lautet, dass die Pflicht des Arztes zur Aufklärung umso umfassender ist, je weniger dringlich der vorgesehene Eingriff ist. Vor Schutzimpfungen ist sie mangels Dringlichkeit somit grundsätzlich als sehr hoch anzusetzen. In Deutschland wie auch in Österreich kommt es bei der Frage nach dem bestmöglichen Aufklärungszeitpunkt stets auf die Umstände des Einzelfalles an. In der Regel gilt, dass die Aufklärung des Arztes gegenüber dem Patienten so rechtzeitig zu erfolgen hat, dass sich der Patient – nach reiflicher Überlegung und frei von jeglichem Zeitdruck – für oder gegen die medizinische Maßnahme entscheiden kann.

Nach einer Entscheidung des deutschen Bundesgerichtshofes (BGH) aus dem Jahr 2000 dürfen bei einer Routineimpfung die Anforderungen an eine rechtzeitige Aufklärung nicht überspannt werden. Der BGH stellte dies in einem für die Rechtsprechung bedeutenden Fall klar: Ein Baby erkrankte nach mehreren Impfungen an Kinderlähmung (eine extrem seltene Nebenwirkung mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:5000.000). Die Mutter hatte nur ein Merkblatt durchgelesen, ohne es zu unterschreiben. Sie klagte wegen fehlerhafter Behandlung, mangelnder Aufklärung und einer fehlenden, wirksamen Einwilligung. Der BGH vertrat im konkreten Fall unter anderem die Rechtsansicht, dass der Entscheidungskonflikt der Eltern – das Für oder das Gegen die öffentlich empfohlene Schutzimpfung – diesen bereits von den Gesundheitsbehörden weitgehend abgenommen wurde. Es sei davon auszugehen, dass sich die Eltern bzw. der Elternteil vorab mit der durchzuführenden Impfung vertraut gemacht haben. Sollte dennoch eine Überlegungsfrist gewünscht sein, könne sie durch die Sorgeberechtigten dem Arzt gegenüber ohnehin mitgeteilt werden. Das Fazit des BGH: Bei Routinemaßnahmen ist ausnahmsweise keine zeitlich vorgelagerte Aufklärung erforderlich. Die Klage gegen die Kinderärztin wurde abgewiesen.

Im Zusammenhang mit der Form der ärztlichen Aufklärungspflicht sprach der BGH somit erstmals aus, dass bei einem Routineeingriff, wie der gegenständlichen Schutzimpfung, die bloße Verwendung von Merkblättern – und somit ohne vorangehendes mündliches Aufklärungsgespräch – als ausreichend angesehen werden könne. „Seit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte der Patientinnen und Patienten im Februar 2013 in Deutschland, dem sogenannten ‚Patientenrechtegesetz‘ ist fraglich, ob diese Rechtsprechung weiterhin aufrecht bleibt“, so Gamsjäger.

Rechtsansicht in Österreich

Im Gegensatz zu der oben erwähnten Entscheidung des BGH ließ der österreichische OGH in einer Entscheidung vom 1. März 2012 die Frage, ob eine schriftliche, umfassende Aufklärung im Zusammenhang mit den Vorsorgemaßnahmen wie den Schutzimpfungen ohne ein vorangehendes mündliches Aufklärungsgespräch ausreiche, unbeantwortet. Zwischen diesen beiden Entscheidungen des deutschen und des österreichischen Höchstgerichts herrscht naturgemäß ein Spannungsverhältnis. Im Hinblick auf den Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht verneinte der OGH aber die Aufklärungspflicht über äußerst seltene Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der – hier gegenständlichen – Schulimpfung. „Damit sind Nebenwirkungen mit einer Erkrankungswahrscheinlichkeit von 0.00075 und 0.000135 Prozent gemeint“, erklärte Gamsjäger. Nach Rechtsansicht des OGH würde eine „zu umfassende Aufklärung“ den Patienten von einer sinnvollen und gesundheitsfördernden Maßnahme abhalten. Eine ärztliche Aufklärung über solche Risiken sei dann nicht erforderlich, wenn solche Schäden lediglich in äußerst seltenen Fällen auftreten und wenn anzunehmen sei, dass sie für einen verständigen Patienten bei seiner Entscheidung zur Einwilligung nicht ernsthaft ins Gewicht fallen würden.

Einschränkung und Verzicht der Aufklärung

Möglichkeiten der Einschränkung bzw. des Entfalls der ärztlichen Aufklärungspflicht sind prinzipiell etwa durch das Vorwissen des Patienten, den Verzicht auf die ärztliche Aufklärung als solche oder der Verzicht auf das mündliche Aufklärungsgespräch gegeben: „Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat“ (§ 630e „Patientenrechtegesetz“).

Beim „Patientenrechtegesetz“, das am 26. Februar 2013 in Kraft trat, steht das Selbstbestimmungsrecht des Patienten eindeutig im Mittelpunkt. Wie auch in Österreich kann der Patient zu einer Selbstbestimmungsaufklärung nicht gezwungen werden und kann somit grundsätzlich darauf verzichten. Vorwissen könnte etwa bei einer vorangehenden Aufklärung durch den behandelnden Arzt bei einer Folgeimpfung angenommen werden, bei eigenen medizinischen Kenntnissen des Patienten aufgrund der Ausbildung oder auch des Berufes des Patienten (z. B. wenn der Patient selbst Arzt ist). Das gilt auch bei Vorwissen, welches auf sonstige Art und Weise erworben wurde. In Deutschland wie auch in Österreich gilt jedoch, dass sich der Arzt vom Vorwissen und vom nötigen Informationsstand des Patienten erst überzeugen muss.

Vom OGH wird die Rechtsmeinung vertreten, dass ein Verzicht nicht nur ausdrücklich, sondern auch konkludent – das heißt durch eine stillschweigende Willenserklärung bzw. eine schlüssige Handlung – möglich ist (OGH v. 01.03.2012). In Deutschland steht einer solchen Rechtsansicht der neue § 630e Abs 3 BGB („Patientenrechtegesetz“) entgegen, wonach der Patient ex lege auf die Aufklärung verzichten müsse. „Die Frage nach einem Verzicht des Patienten auf die mündliche Aufklärung, nachdem er bereits umfassend mittels Informationsblatt bzw. Aufklärungsbogen aufgeklärt worden ist, gestaltet sich sowohl in Österreich als auch nunmehr wieder in Deutschland spannend“, so Gamsjäger.

Quelle: 18. Medizinrechts-Tage, 5. und 6. Dezember 2013, Linz

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