La révolution de l’IRM prostatique

La séquence T2 est la plus utile pour évaluer l’anatomie de la prostate. En effet, la séquence T2 offre une résolution spatiale élevée et permet de facilement différencier la zone de transition (ZT), la zone périphérique (ZP), les vésicules séminales et les faisceaux neurovasculaires. La ZP, qui a une teneur élevée en eau, se traduit en hypersignal. Le cancer dans la ZP résulte en un signal hypointense, mais cette constatation n’est pas spécifique et des faux positifs peuvent résulter d’une prostatite, d’une hémorragie, de tissu cicatriciel, de fibrose ou à la suite d’un traitement. La ZT est normalement d’une intensité intermédiaire homogène mais dans l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), le signal devient hétérogène et rend difficile la distinction du cancer. Une lésion maligne dans la ZT se retrouve comme un hyposignal diffus mal délimitée avec un aspect de „charbon effacé“. L’HBP, qui est une constatation très courante chez les hommes plus âgés, peut masquer ou apparaître comme un cancer. Cela explique pourquoi la détection du cancer dans la ZT est moins fiable que dans la ZP. Néanmoins, la séquence T2 est la séquence dominante pour la ZT. Enfin, la séquence T2 est également utile pour détecter une extension extracapsulaire.

La séquence de diffusion est un outil d’imagerie fonctionnelle qui mesure le mouvement brownien aléatoire des molécules d’eau dans les tissus. Le coefficient de diffusion apparent (ADC) à l’IRM quantifie la restriction de la diffusion de l’eau et est mesuré en acquérant au moins deux séries d’images avec différentes durées et amplitudes de gradient magnétique (valeur b). La réalisation de la séquence de diffusion nécessite au moins deux facteurs b pour le calcul de l’ADC. Les analyses à plusieurs valeurs b augmentent la précision de l’ADC calculé au détriment de l’augmentation du temps d’acquisition et de la diminution du rapport signal sur bruit. Le signe distinctif du cancer étant un signal ADC bas. Les limitations de la séquence de diffusion comprennent une augmentation du bruit et une distorsion anatomique de l’image.

Des études ont montré une corrélation inverse entre les valeurs ADC quantitatives et le score de Gleason, et peuvent donc aider à attribuer une stratification précise du risque pour la sélection des options thérapeutiques [5]. Cependant, il existe un chevauchement significatif dans les intervalles de confiance de sorte que l’ADC ne peut pas être utilisé comme substitut du score de Gleason à l’heure actuelle, bien que la plupart des cancers cliniquement significatifs aient une valeur ADC de < 1000. La séquence de diffusion est une technique largement disponible et est considérée comme la séquence d’imagerie fonctionnelle la plus importante en IRM multiparamétrique. Elle peut aider à différencier le cancer des anomalies bénignes telles que la prostatite, la fibrose, le tissu cicatriciel, l’hémorragie post-biopsie ou les changements post-irradiation dans la zone périphérique; par conséquent, la séquence de diffusion est considérée comme la séquence dominante pour l’identification des tumeurs dans la zone périphérique. C’est également la plus utile des séquences d’imagerie fonctionnelle pour la détection des tumeurs dans la zone de transition. De nombreuses études ont montré que la séquence de diffusion est la plus efficace des séquences d’IRM multiparamétrique pour détecter le cancer de la prostate, améliorant ainsi les performances diagnostiques de l’IRM multiparamétrique [6].

La séquence dynamique avec injection de produit de contraste est basée sur des images T1 d’acquisition rapide avant, durant et après l’injection de produit de contraste à base de Gadolinium. Elle évalue la vascularisation des tissus, qui est habituellement plus élevée dans les zones cancéreuses. Cela se traduit par une prise de contraste précoce et élevée avec un washout rapide. Cette séquence est la plus utile dans le cadre post thérapeutique, afin d’évaluer la réponse par exemple suite à la radiothérapie, la thérapie focale ou la prostatectomie radicale.

Actuellement, les images sont analysées selon la classification PI-RADS version 2.1 [7]. L’analyse est différente en fonction de la zone de la prostate, transitionnelle ou périphérique. Un score allant entre 1 et 5 est donné à chaque lésion visible, 1 correspondant à une très faible probabilité et 5 une très haute probabilité de retrouver du cancer cliniquement significatif. Toute lésion avec un score de 3–5 devrait être ciblée lors des biopsies. Une récente méta-analyse retrouve un taux de cancer cliniquement significatif selon le score PI-RADSv2.1 comme suit: 2 % pour PI-RADS 1, 4 % pour PIRADS 2, 20 % pour PI-RADS 3, 52 % pour PI-RADS 4 et 89 % pour PI-RADS 5 [8]. La figure 1 représente à gauche la séquence T2, au milieu l’ADC et à droite la séquence dynamique de contraste avec une lésion PI-RADS 4 visible dans la zone périphérique postérieure moyenne gauche.

Dans le cas d’une IRM négative, on pourrait envisager d’éviter une biopsie ultérieure. L’étude PROMIS a retrouvé une valeur prédictive négative pour du cancer cliniquement significatif (Gleason ≥ 3 + 4 ou longueur maximale de cancer ≥4 mm) utilisant une IRM 1.5T de 72 % [9]. Cela n’est en soi pas suffisant, mais combiner une IRM négative à une densité de PSA de < 0.2 ng/ml² pourrait être acceptable pour décider de s’abstenir de subir une biopsie ultérieure [10].

Dans le cadre de la surveillance active chez des hommes avec un cancer à faible risque d’évolution (par exemple après des biopsies systématiques retrouvant un cancer de la prostate de score de Gleason 3 + 3 = 6), l’absence de lésions visibles à l’IRM est associée à un pronostic particulièrement favorable [11]. Dans ce cas, la valeur prédictive négative pour le cancer de la prostate cliniquement significatif est supérieure à 90 % [12]. Cela signifie que l’IRM pourrait potentiellement être utilisée pour exclure un cancer de la prostate cliniquement significatif dans le cadre de la surveillance active. Néanmoins, les preuves existantes à ce jour ne sont pas suffisamment solides pour soutenir une utilisation exclusive de l’IRM pour la surveillance du cancer de la prostate. En 2017, des recommandations ont été développées dans le cadre de la surveillance active pour classer de façon standardisée l’évolution des résultats IRM entre deux examens d’un même patient sur une échelle entre 1 et 5, le score PRECISE [13]. La reproductibilité inter-observateur a pu être démontrée par une étude, parlant en faveur d’une utilisation généralisée de ce score relativement récent [14]. Un score de 1 ou 2 correspond à une régression d’une lésion connue, 3 à une stabilité que ce soit un examen négatif ou une lésion stable et 4 ou 5 à l’apparition de nouvelle lésion ou progression d’une lésion précédemment décrite. L’adhérence aux protocoles de surveillance active étant relativement modeste en raison principalement des biopsies de la prostate, ce score permettrait d’éviter, ou au contraire d’appuyer la décision d’effectuer de nouvelles biopsies de la prostate.

Concernant la récidive du cancer de la prostate, celle-ci est généralement détectée par une augmentation du PSA. À ce stade, il est important de savoir s’il s’agit d’une récidive locale ou métastatique. Une thérapie locale de sauvetage est souvent entreprise sans autre preuve, car les modalités d’imagerie utilisées jusqu’à présent n’étaient pas capables de détecter de petites récidives locales. Des études récentes ont montré des résultats prometteurs dans la détection des récidives locales par IRM, surtout post-radiothérapie. La sensibilité la plus élevée, à 97 %, a été trouvée avec la combinaison de l’imagerie en séquence T2 et dynamique avec injection de produit de contraste [15]. Il convient de noter que chez les patients ayant subi une thérapie par privation androgénique, la précision de l’IRM pourrait être réduite en raison d’une plus faible vascularisation [16].

L’IRM est également utile dans le contexte pré-opératoire en vue de la stratégie chirurgicale notamment pour le choix de préservation du paquet neuro-vasculaire améliorant ainsi les complications telles que l’incontinence et la dysfonction érectile. Elle donne aussi une valeur prédictive de marges chirurgicales positives en fonction de la localisation de la lésion, d’une possible extension extracapsulaire et de la taille de la prostate [17]. De plus, elle permet d’effectuer un staging de l’extension locale et des ganglions.

Il est important de noter que l’expérience du radiologue est de mise dans l’interprétation des IRM de la prostate. En effet, il a été démontré que la qualité diagnostique de l’IRM dépend directement de l’expérience du lecteur et augmente à l’aide du feedback histologique [18]. La définition d’un radiologue expérimenté reste vague mais selon la littérature, il s’agirait de plusieurs années d’expérience [19]. Cela implique d’avoir des programmes de formation avec feedback histologique afin d’assurer la qualité des résultats radiologiques. Finalement, l’intelligence artificielle (IA) semble arriver dans le domaine. L’intégration de techniques avancées d’IA dans la clinique apporte un potentiel d’amélioration. Les techniques d’apprentissage automatique et de « deep learning » se sont montrées prometteuses dans divers domaines, notamment en réduisant le temps d’acquisition, en améliorant la qualité de l’image, en renforçant les caractéristiques de l’image pour la détection et la prédiction des risques de cancer de la prostate, et en réduisant la charge de travail des radiologues [20]. Les données sont toutefois encore limitées.