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© Michael Reynolds / picture alliance
 
Gesundheitspolitik 12. April 2016

„Eine kreative Zerstörung ...“

„… sklerosierter Strukturen in Österreich“. Das fordert der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer.

In Deutschland startet eine breite Innovationsoffensive. In den USA werden beträchtliche Summen in Grundlagenarbeit gesteckt. Hierzulande scheitern schon zarteste Reformversuche bei der Gesundheitsversorgung an Interessenskonflikten der Financiers.

Bei medizinischen Innovationen denken wir zuerst einmal an technologische Entwicklungen, neue Medizinprodukte, Therapien und Arzneimittel. Mindestens ebenso großen Einfluss auf die Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems haben allerdings – wenn auch meist nicht so spektakulär oder offensichtlich – strukturelle Innovationen. Diese würden aber nur allzu oft vernachlässigt, meint jedenfalls der Doyen der deutschen Gesundheitsökonomie Prof. Dr. Volker Amelung: „Unsere Prozesse haben sich im Wesentlichen seit 100 Jahren kaum verändert“, so Amelungs These. „Und seither hoffen wir, dass der Patient da irgendwie hineinpasst.“

Das werde jedoch zu einem immer größeren Problem, führte Amelung im Rahmen der Veranstaltung „Access to Innovation“ der Bundeskonferenz der Krankenhausmanager Österreichs aus: In einer älter werdenden Gesellschaft brauche es immer seltener einen zentralen Versorger, sondern zusehends „ein Versorgungsnetz, das gut koordiniert ist. Und genau da versagen unsere Gesundheitssysteme. Die einzelnen Mosaiksteine funktionieren wunderbar, das heißt aber noch lange nicht, dass damit auch das System funktioniert.“

Daher sei auch das Versorgungssystem dringend auf Innovationen angewiesen, denn auf Dauer gäbe es nichts „Teureres als eine schlechte Versorgung“, so Amelung. Kosten oder Qualität sei in diesem Sinne die falsche Fragestellung, Kosteneinsparung durch Qualität hingegen der richtige Ansatz. Dabei ist politischer Handlungsbedarf dringend vonnöten, weil der Markt das allein nicht richten kann, argumentiert Amelung: „Es braucht externe Stimuli, um Innovationen ins System zu bringen. Wir sehen international große staatliche Förderprogramme, weil die Märkte bei Versorgungstrukturen offensichtlich nicht so funktionieren wie etwa bei Produktinnovationen in der Pharmabranche.“

Paradebeispiel Dänemark

Als Paradebeispiel einer radikalen staatlichen Neustrukturierung wird immer wieder das dänische Modell beschrieben. Dabei ging die Politik über „externe Stimuli“ weit hinaus und investiert aktuell 6,5 Milliarden Euro in ein konsequentes Krankenhauskonzept, das auf den Faktoren Modernisierung und Konzentration der Leistungen fußt. Zielvorgabe ist eine Reduktion auf 60 Krankenhäuser, wobei jedes zweite davon auf die grüne Wiese neu gebaut wird, frei nach dem Motto: „In alten Strukturen kann man keine moderne Medizin machen.“ Flankiert wird das dänische Modell von einem massiven Ausbau der Primärversorgung, der Notfall- und Telemedizin.

Auch andere Länder investieren beträchtliche Geldmittel in die Erforschung, Planung und Umsetzung von Strukturinnovationen, allen voran die USA, Stichwort „Obama Care“. So läuft etwa unter dem Titel „pcori“ (Patient-Cetered Outcomes Research) ein nahezu US-weites Programm zur Versorgungsforschung, um erst einmal entsprechendes Datenmaterial als Voraussetzung für die Erarbeitung neuer Versorgungsmodelle zu sammeln. Solche Modelle werden dann im Rahmen des CMS Innovation Center ausgearbeitet und in der Praxis ausprobiert. 10 Milliarden US-Dollar werden dafür innerhalb von zehn Jahren von der Regierung zur Verfügung gestellt.

Bekanntheit hat inzwischen auch die australische Initiative „New South Wales Planning and Innovation Fund“ erlangt, über die vor allem innovative integrierte Versorgungsmodelle gefördert werden. Ähnliches macht auch das National Institute for Health Research in Großbritannien.

Wir müssen aber gar nicht so weit über den eigenen Tellerrand blicken, um interessante staatliche Innovationsstimuli zu finden: Unser großer nördlicher Nachbar hat mit Anfang des Jahres einen Innovationsfonds implementiert, der jährlich 300 Millionen Euro in die Versorgungsforschung und neue Versorgungsformen investiert (Details dazu siehe beistehender Kasten).

Verkrustete Strukturen als Innovationshemmer

Dr. Ernest G. Pichlbauer, bekanntermaßen einer der pointiertesten Kommentatoren und kritischsten Analysten des heimischen Gesundheitssystems, sieht in den „sklerosierten Strukturen“ den Hauptfeind jeder Innovationsentwicklung in Österreich. Den Begriff „Gesundheitssystem“ vermeidet er dabei ganz bewusst, weil es ein solches hierzulande gar nicht gäbe, vielmehr eine ganze Reihe von „Subsystemen mit unterschiedlichsten Interessen und Strategien“.

Einen wesentlichen Grund hierfür sieht der Gesundheitsökonom in der Sonderstellung Österreichs in der Finanzierungsfrage. Während die einen (skandinavische Länder, Italien, Spanien oder auch Großbritannien) überwiegend auf steuerliche Finanzierung setzen, präferieren andere (zum Beispiel Frankreich, Niederlande oder Deutschland) eine Versicherungsfinanzierung. Neben Griechenland (noch) sei Österreich das einzige Land in Europa, das sich für keine Richtung entscheiden kann und einen Mittelweg versucht. Die Folge davon sei, dass sich Bund, Länder und Kassen auf unterschiedlichen Seiten gegenüberstehen statt miteinander zu agieren, was Innovationen kaum möglich mache. Pichlbauer konkretisierte seine These an einem Beispiel: Die Kassen wüssten sehr genau darüber Bescheid, dass 87 Prozent ihrer Herzinsuffizienz-Patienten derzeit nicht ausreichend gut versorgt werden. Die Folge wären 300.000 verlorene Lebensjahre pro Jahr. Im Rahmen eines Reformpool-Projekts am LKH Krems sei zudem nachgewiesen worden, dass sich mit einer optimalen Behandlung zudem die Kosten massiv reduzieren ließen, alleine die direkten Behandlungskosten um 1.000 Euro pro Patient. „Das dramatische Ergebnis“ sei dann allerdings gewesen, dass trotz nachgewiesener Einsparungen und gleichzeitiger Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung das Projekt „eingestampft wurde, weil sich Länder und Kassen nicht einigen konnten, wie die zu erzielenden Kostenersparnisse zwischen ihnen aufgeteilt werden sollten“.

Solange Finanziers – also letztendlich politische Strukturen – getrennt agieren, könne es weder politische oder betriebswirtschaftliche Gewinner noch eine patientenorientierte Kosten-Nutzen-Betrachtung geben, bei der Zahler und Patienten gewinnen könnten, fasste Pichlbauer zusammen – und damit auch keine Strukturreformen. Das wiederum würde trotz zunehmender Ressourcen „echte Innovation“ verhindert, denn die additiven Ressourcen werden vor allem dafür benötigt, alte Pfade zu subventionieren und damit überhaupt am Leben zu erhalten. Je größer der technologische Fortschritt, desto mehr Ressourcen würden dafür verbraucht – ein Teufelskreis. Pichlbauer sieht daher in einer „kreativen Zerstörung der vorhandenen Strukturen“ die einzige Möglichkeit, um den „Teufelskreis der Reformunfähigkeit“ in Österreich zu durchbrechen.

Deutscher Innovationsfonds

Laufzeit:

2016 – 2019

Dotation:

300 Mio. Euro pro Jahr.

Zwei Investitionsbereiche:

• 75 Mio. Euro pro Jahr fließen in die Versorgungsforschung. Die Schwerpunkte liegen in der Bedarfsplanung sowie im Bereich SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung).

• 225 Mio. Euro pro Jahr sind für innovative Versorgungsformen vorgesehen, die über die Regelversorgung hinausgehen. Dezidiertes Ziel ist eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung. Jedes geförderte Projekt muss – einen entsprechenden Erfolg vorausgesetzt – in den späteren Regelbetrieb überführbar sein. Inhaltliche Schwerpunktthemen sind: geriatrische Versorgung, strukturschwache Regionen, Telemedizin, Delegation/Substitution, Arzneimitteltherapiesicherheit sowie Patienten mit Migrationshintergrund.

Alle geförderten Projekte müssen folgende sieben definierte Kriterien erfüllen:

• Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz

• Behebung von Versorgungsdefiziten

• Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Berufsgruppen

• Interdisziplinäre und fachübergreifende Versorgungsmodelle

• Übertragbarkeit der Erkenntnisse, insbesondere auf andere Regionen oder Indikatoren

• Verhältnismäßigkeit von Implementierungskosten und Nutzen

• Wissenschaftliche Evaluierbarkeit

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 15/2016

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