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Gesundheitspolitik 15. Februar 2016

Ausrottung der Tuberkulose ist vorrangiges WHO-Ziel

Expertenbericht:Ohne aktive Teilnahme der Bevölkerung wird das TB-Problem nicht gelöst werden.

Die Weltgesundheitsversammlung hat im Mai letzen Jahres die Strategie und Ziele der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Prävention, Versorgung und Kontrolle der Tuberkulose verabschiedet. Ziel der sogenannten „End-TB-Strategie“ ist die Eindämmung der TB-Epidemie bis zum Jahr 2035.

Im Jahr 2013 sind weltweit neun Millionen Menschen an Tuberkulose (TB) erkrankt und 1,5 Millionen verstorben. Die WHO schätzt, dass jeder vierte verstorbene Patient HIV-positiv war. In den letzten 20 Jahren wurden durch konzertierte Anstrengungen große Fortschritte gemacht, um das Problem besser zu beherrschen. Als Beispiel werden wohlhabende Länder angeführt, die bereits heute weniger als zehn TB-Fälle pro 100.000 im Jahr verzeichnen können und die Todesrate um 95 Prozent senken konnten. Die Erfolge werden insbesondere auf eine verbesserte ambulante und stationäre Betreuung der TB-Patienten, den universellen Zugang zu medizinischer Versorgung und die allgemeine Verbesserung der Ernährung sowie der ökonomischen Verhältnisse zurückgeführt.

Schnelle Diagnose der TB

Mit der ehrgeizigen End-TB-Strategie soll bis 2035 die TB-Epidemie gestoppt werden. Als Grundlage für das Vorhaben wird auf die Erfolge der letzten Jahrzehnte verwiesen. Die DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) von 1995 und die Stop-TB-Strategie haben die TB-Therapie zugänglicher gemacht und den Fokus auf die HIV-Koinfektion sowie die Medikamentenresistenz ausgeweitet. Zudem hatten die Millennium-Entwicklungsziele den Plan, die Zunahme der TB-Inzidenz zu stoppen und umzukehren. Ein Artikel in der Fachzeitschrift Lancet kommentiert die Strategie und erläutert die Hintergründe (M. Uplekar et al (2015) WHO’s new end TB strategy. Lancet 385(9979):1799–1801).

So wurden laut WHO zwischen 2000 und 2013 37 Millionen Leben gerettet und ein neuer molekularer Test mit der Fähigkeit zur schnellen Diagnose der TB mit Ermittlung des Vorliegens einer Rifampicin-Resistenz eingeführt (GenXpert®, Fa. Cepheid). Als Hindernisse bei der Ausrottung der TB werden u. a. schwache Gesundheitssysteme, Armut, Unterernährung, Migration, das Altern von Gesellschaften, nichtansteckende Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Alkoholismus und Tabakkonsum, das Fehlen von patientennaher Labordiagnostik, effektivere Medikamentenregime für die Behandlung der TB, eine effektive Vakzine und mehr finanzielle Unterstützung angegeben.

Die Überwindung dieser Hindernisse soll zur Reduktion der TB-assoziierten Todesfälle um 95 Prozent und der TB-Inzidenz um 90 Prozent führen.

Vier Prinzipien sollen helfen, diese ehrgeizigen Ziele zu erreichen:

1. Verwaltung und Verantwortlichkeit von zuständigen Regierungen mit Monitoring und Evaluierung der Programme

2. starke Koalitionen zwischen Organisationen der Zivilgesellschaften und Gemeinden

3. Förderung und Schutz der Menschenrechte, der Ethik und der Gleichheit

4. die Annahme der Strategie auf nationaler Ebene mit internationaler Kollaboration

Die Umsetzung der Strategie fußt auf drei Säulen und zehn Komponenten. Die erste Säule besteht aus integrierter und patientenzentrierter Versorgung und Prävention, welche sich auf eine frühe Fallfindung und Behandlung aller TB-Patienten bezieht. Ein wichtiger Teil dieser Säule stellt einen neuen Ansatz der WHO dar.

Aufbau nationaler Kompetenzen

Eine Zusammenführung der Versorgung von TB, HIV und anderer Komorbiditäten zur Verbesserung der Zugänglichkeit und Effizienz soll gefördert werden. Die zweite Säule soll Sozial- und Gesundheitssysteme bei der Bekämpfung der TB unterstützen. Die Zugänglichkeit von qualifizierter TB-Versorgung und der Aufbau nationaler Kompetenzen in Bereichen wie Meldepflicht, Therapieüberwachung und Infektionskontrolle sind dabei das Kernanliegen. Die dritte Säule bezieht sich auf die intensivierte Forschung und Innovation. Neue Ansätze sollen rasch am Ort des Geschehens implementiert werden. Ein aktuelles Beispiel zur Umsetzung dieser Ziele wird in der Erstellung eines Rahmenkonzepts für Niedriginzidenz-Länder der WHO genannt. Ähnliche Konzepte für Hochinzidenz-Länder sollen folgen. Die Autoren geben an, dass die Beendigung der TB-Epidemie ein wichtiges Entwicklungsziel sei, dass in überschaubarer Zukunft erreichbar sei.

Kommentar zu WHO Strategie

Mit der Ausrottung der TB bis 2035 verfolgt die WHO ein ehrgeiziges Ziel. Zwar erscheinen die dabei gewählten Mittel adäquat, um die Erkrankung besser zu bekämpfen, doch wird man mit diesem programmatischen Ansatz sicher nicht allen Patienten gerecht. Das Problem der medikamentenresistenten („multidrug-resistant“, MDR, Resistenz gegen mindestens Rifampizin und Isoniazid) und einer „extensively drug-resistant“ TB (XDR, Resistenz wie MDR plus mindesten ein Fluorchinolon und ein injizierbares Aminoglykosid/Polypeptid) wird nur kurz angesprochen. Die Tatsache, dass die Inzidenz der TB tatsächlich zu stagnieren scheint, die der MDR- und XDR-TB allerdings zunimmt, wird nicht hinreichend adressiert und legt die Vermutung nahe, dass hier ein wichtiger Faktor der TB-Eliminierung unterschätzt wird.

Die sehr schlechten Behandlungsergebnisse von Patienten, die mit diesen medikamentenresistenten Erregern infiziert sind, stellen eine der größten Herausforderungen im Bereich der TB-Bekämpfung dar. Im Vergleich zu osteuropäischen Ländern gibt es hierzulande wenige Fälle, da es allerdings eine nicht unerhebliche krankheitsmotivierte Migration in die EU zu geben scheint, kann man sich der Problematik nicht vollends entziehen.

Insgesamt stellt die Therapie der M/XDR-TB für alle Beteiligten (Patienten, Ärzte, Gesundheitssysteme) eine große Herausforderung dar. Da die Resistenzlage der zugrunde liegenden Erreger der Patienten nicht einheitlich ist, können sie nur selten mit empirischen Therapieregimen behandelt werden und die Kombination der Medikamente ist häufig mit vielen, teilweise schweren Nebenwirkungen vergesellschaftet. Darüber hinaus sind die hohen Kosten der Medikamente gerade für arme Länder kaum zu tragen.

Die von der WHO empfohlene Länge der Therapie von mindestens 20 Monaten ist mit zu wenig Evidenz untermauert und wird wahrscheinlich einem großen Anteil der Patienten nicht gerecht. In über das Deutsche Zentrum für Infektionsforschung geförderten Studien sollen geeignete Biomarker identifiziert werden, um die optimale Dauer der M/XDR-TB-Therapie für den individuellen Patienten auszumachen. Hierbei sollen auch moderne molekularbiologische Verfahren zum Einsatz kommen, die in der Lage sind, schnell und breiter als bereits kommerzialisierte Methoden Auskunft über die Resistenzlage der Mykobakterien zu geben. So kann in Zukunft die Identifizierung eines personalisierten Medikamentenregimes rascher ermöglicht werden.

Auch wenn die Individualisierung der M/XDR-TB erfolgversprechend ist, die TB bleibt eine Erkrankung mit gutem Indikatorwert für schlecht entwickelte Sozial- und Gesundheitssysteme. Die Ausrottung der TB wird ohne die Verbesserung ziviler Gesellschaften wahrscheinlich ein nicht erreichbares Ziel bleiben.

Dr. Jan Heyckendorf ist an der Medizinischen Klinik, Forschungszentrum Borstel, Klinische Tuberkulose Unit (ClinTB), Deutsches Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) tätig.

Der Originalartikel „Ist die Ausrottung der Tuberkulose mit der aktuellen WHO-Strategie erreichbar?“ ist erschienen in „Der Pneumologe“ 11/2015, DOI 10.1007/s10405-015-0918-9, © Springer Verlag

Literatur
1. World Health Organisation (2014) WHA approves post-2015 global TB strategy and targets. http://who.int/tb/features_archive/globaltb_strategy/en/ (Zugegriffen: 27.5.2015)
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4. Lonnroth K et al (2015) Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. Eur Respir J 45(4):928–952
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9. Heyckendor J, Olaru ID, Ruhwald M et al (2014) Getting personal perspectives on individualized treatment duration in multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 190(4):374–383
10. Sanchez-Padilla E, Merker M, Beckert P et al (2015) Detection of drug-resistant tuberculosis by xpert MTB/RIF in Swaziland. N Engl J Med 372(12):1179–1181

Jan Heyckendorf, Ärzte Woche 7/2016

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