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Dr. Susanne Rabady, 1. Vizepräsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Doz. Dr. Franz Frühwald, Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin, Vorsitzender der Bundesfachgruppe Radiologie der Ärztekammer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dr. Brigitte Wiesenthal, Vertreterin der niedergelassenen Ärzte/innen in der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

 
Gesundheitspolitik 24. März 2014

Standpunkte: Drohen negative Effekte aus dem Mammografie-Programm?

Das neue Brustkrebs-Früherkennungsprogramm erfüllt bisher die hochgesteckten Erwartungen nicht – im Gegenteil: Erste Erfahrungswerte lassen sogar negative Effekte befürchten. Nachbesserungen müssen kommen, dabei spielen Vertrauensärzte eine wichtige Rolle.

Bevor mit Anfang des Jahres das von vielen Seiten geforderte neue Brustkrebs-Vorsorgeprogramm österreichweit startete, gingen rund 45 Prozent der Frauen zur Vorsorge-Mammografie. Erklärtes Ziel des Programms war es, die Beteiligung auf 70 Prozent zu erhöhen und damit die Sterberate – jährlich sterben 1.600 Frauen an Brustkrebs – um 30 Prozent zu senken. Nun liegen die ersten empirischen Zahlen dazu vor. Diese sind – vorsichtig formuliert – zumindest alarmierend, sagt Dr. Franz Frühwald, Bundesfachgruppenobmann der österreichischen Radiologen. Demnach kam es mit der Einführung des neuen Programms nicht zu einer Steigerung, sondern sogar zu einem Rückgang der Häufigkeit von Mammografien von durchschnittlich 21 Prozent, in einzelnen Bundesländern, etwa in Salzburg, sogar über 50 Prozent. Nur fünf Prozent der eingeladenen Frauen erscheinen zur Mammografie, die anderen 95 Prozent kommen infolge von direkten Verdachtsmomenten auf kurative Zuweisungen durch Ärzte. Das organisierte Mammografie-Screening-Programm sollte eigentlich gerade jene Frauen zur Untersuchung bringen, die bisher noch nicht teilnahmen. Das Ziel wird weit verfehlt: Nur 0,3 Prozent der eingeladenen Frauen kommen aufgrund der brieflichen Einladung erstmals zu der Untersuchung. Schuld an dieser Misere ist laut vielen Experten die fehlende Einbindung der Vertrauensärzte in das Programm sowie die fehlende Möglichkeit, auch ohne konkreten Verdacht zu überweisen.

 

Subjektive Entscheidung der Frau

„Für eine objektive Bewertung des Programms ist es viel zu früh.“

Dr. Susanne Rabady, 1. Vizepräsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin*

Wenn ein Land sich für ein Screening entscheidet, dann müssen alle Frauen eingeladen werden, unabhängig davon, ob sie einen Arzt aufsuchen. Die Untersuchung muss qualitätsgesichert erfolgen und es müssen die ungünstigen Screening-Wirkungen minimal gehalten werden. Dass ein unorganisiertes Screening – also die bisherige Methode – nicht sinnvoll ist, darüber besteht international Einigkeit. Denn die Früherkennung durch Mammografie ist nicht frei von Nebenwirkungen. Es sind Frauen, die sich gesund fühlen, die der Untersuchung unterzogen werden, und es besteht die Möglichkeit von „Überdiagnosen“, dass Tumore gefunden werden, die zu Lebzeiten der Frau nicht symptomatisch geworden wären. Eine Quantifizierung ist methodisch schwierig, dass es Überdiagnosen gibt, daran gibt es aber keinen Zweifel mehr.

Natürlich lässt sich argumentieren, dass die Verminderung von Lebensqualität – je nach Quelle eine bis neun von 1.000 gescreenten Frauen im Alter von 50 bis 59 mit fünf Screening-Runden in Zwei-Jahresintervallen – der Verhinderung von Tod an Brustkrebs – eine von 1.000 Frauen der gleichen Altersgruppe – gegenübersteht. Die Bewertung dieser Tatsache ist aber nicht Sache des Arztes, sondern die individuelle, subjektive Entscheidung der Frauen.

Das macht die Entscheidung für oder gegen die Früherkennung definitiv und ausschließlich zu einer Entscheidung der Frauen. Die Teilnahmeraten dürfen also kein Qualitätsmerkmal für die Maßnahme sein – auch wenn hohe Raten die Evaluierung erleichtern. Ein Qualitätsmerkmal ist die Qualität der Information, die die Frauen bekommen. Ebenso wichtig ist, dass wir Ärzte ausreichend informiert sind, um Frauen entsprechend neutral und objektiv beraten zu können, mit Respekt vor deren persönlichem Umgang mit Risiko und Gesundheit/Krankheit, und dass auffällige Befunde in ihren psychischen Auswirkungen rechtzeitig und professionell abgefedert werden. Der Befund muss also für den Vertrauensarzt erreichbar sein, die Frauen müssen wissen, dass sie sich mit ihm besprechen können – vor der Untersuchung und danach. Derzeit wird der Vertrauensarzt mit Einverständnis der Patientin über die Untersuchung informiert und kann den Befund anfordern. Bis zur Klärung der rechtlichen Implikationen müssen wir uns damit wohl arrangieren.

 

Bedrohliche Aussichten

„Die beiden wesentlichen Ziele des Programms werden bisher klar verfehlt.“

Doz. Dr. Franz Frühwald, Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin, Vorsitzender der Bundesfachgruppe Radiologie der Ärztekammer

Im Jänner 2014 betrug der Rückgang der Mammografie-Frequenzen in Österreich 21,6 Prozent. Dabei waren die Extremwerte in Salzburg minus 57 Prozent und in Vorarlberg minus 4 Prozent. Erklärung dafür ist die konsequente Durchsetzung der Indikationsliste für kurative Überweisungen in Salzburg bereits seit Oktober 2013, während selbige in Vorarlberg de facto ausgesetzt ist. Die Gynäkologen befürchten Regressforderungen der Kassen bei fehlerhafter Interpretation der Indikationsliste und empfehlen daher weder Mammografien noch die Teilnahme am Brustkrebs-Früherkennungsprogramm BKFP.

Bei allem Verständnis für Anlauf- bzw. Umstellungsprobleme muss man festhalten: Die Aussichten sind bedrohlich: Die schriftlichen Einladungen greifen nicht, die kurativen Überweisungen werden ab Juli, wenn die Indikationsliste in ganz Österreich angewandt werden muss, sehr stark einbrechen. Eine Erreichung der für ein EU-Programm erfolgsnotwendigen 70-Prozent-Beteiligung erscheint aussichtslos. Auch die SV-internen Prognosen gehen von erheblichen Frequenzrückgängen aus, allerdings mit Unterstellung einer unrealistisch hohen Opt-in Quote der 40- bis 44- und 70- bis 74-Jährigen und einer 50-Prozent-Beteiligung der eingeladenen Frauen - was aus heutiger Sicht völlig irreal erscheint.

Die Folgen werden fatal sein. Einerseits ist das Programm gefährdet, weil viele Standorte die vorgeschriebenen Frequenzvorgaben nicht erreichen und die Flächendeckung des Programms verloren gehen werden. Andererseits wird bei Abfall der Beteiligungsrate an Mammografien die Mortalitätsrate bei Brustkrebs ansteigen, weil wieder mehr Karzinome in ungünstigen Stadien klinisch auffällig werden.

Das BKFP sollte die Beteiligungsrate verbessern und dadurch die Brustkrebsmortalität reduzieren sowie Frauen, die bisher über die ärztlichen Ordinationen nicht erreicht werden konnten, einbinden. Beide Ziele werden bisher klar verfehlt.

Korrekturen vor allem am Einladungssystem erscheinen dringlich, am wichtigsten ist dabei die Einbindung der Haus- und Frauenärzte im Sinne von Überweisungen in das BKFP. Das Tiroler Pilotprojekt hat schließlich bewiesen, dass auf diese Weise – schriftliche Einladung PLUS ärztliche Überweisungen – die besten Teilnahmeraten erzielt werden konnten.

 

Verunsicherung ist groß

„Wünsche mir, auch Frauen ohne Beschwerden überweisen zu können.“

Dr. Brigitte Wiesenthal, Vertreterin der niedergelassenen Ärzte/innen in der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Die Idee des Mammografie-Screenings ist eine hervorragende. Ebenso sind die Bemühungen zu begrüßen, mehr Frauen als bisher zur Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchung zu bringen. Wenn ich mir allerdings die nun publizierten Zahlen ansehe, dass gerade einmal fünf Prozent der angeschriebenen Frauen das Angebot auch nützen, dann finde ich das schon sehr enttäuschend. Und es wirft natürlich Fragen nach den Gründen auf, warum das an und für sich richtige Konzept von den Patientinnen nicht angenommen wird.

Ein Grund dafür ist bestimmt, dass viele Patientinnen durch die Neuregelung eines bisher gut eingespielten, funktionierenden Systems verwirrt sind. Eine meiner Patientinnen zum Beispiel hat jetzt einen Einladungsbrief bekommen, obwohl sie erst vor drei Monaten beim Screening war. Sie war sehr verunsichert und fragte sich, ob der Einladung vielleicht ein Verdacht zugrunde liegen könnte, dass etwas nicht stimmt.

Was ich an der Umsetzung des Programms aber am meisten kritisiere, ist die Tatsache, dass wir niedergelassene Ärzte – als Gynäkologen sind wir ja die Vertrauensärzte der Frauen – nur mehr die Möglichkeit der kurativen Mammografie haben, also nur dann überweisen dürfen, wenn ein begründeter Verdacht besteht. Die Möglichkeit, Frauen auch ohne Beschwerden zu überweisen, wurde uns genommen, nachdem wir uns über Jahrzehnte erfolgreich bemüht haben, hier Motivations- und Überzeugungsarbeit zu leisten, wie sinnvoll ein solches Vorsorge-Screening ist. Das dürfen wir nicht mehr. Jetzt gibt es für die Patientinnen nur die Möglichkeit, per Hotline oder via E-Mail eine solche Einladung aktiv einzufordern. Das ist für viele kompliziert, viele fragen bei mir deswegen nach. In der Zeit, bis ich das erklärt habe, hätte ich mindestens drei Überweisungen schreiben können.

Und selbst bei Verdachtsmomenten gibt es Einschränkungen, die ich nicht nachvollziehen kann. Ein Beispiel: Eine Hormonersatztherapie erhöht minimal das Brustkrebsrisiko. Bisher habe ich Patientinnen daher einmal jährlich zur Überprüfung zum Screening geschickt, das kann ich jetzt nicht mehr, weil diese Indikation nicht vorgesehen ist. Das schafft Verunsicherung, die nicht sein muss.

* In diesen Tagen erhalten alle österreichischen Hausärzte eine Broschüre der ÖGAM zur Arztinformation zum Screening-Programm; digital auch unter:

www.oegam.at

V. Weilguni, Ärzte Woche 13/2014

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