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Bei älteren Patienten mit Multimorbidität und Polypharmazie ein individuell gestaltetes Deprescribing mit systematischem Follow-up vorsehen.
 
Gesundheitspolitik 20. Februar 2014

Deprescribing – wenn’s zu viele Medikamente auf einmal werden

Das Thema Polypharmazie gerät vor dem Hintergrund dramatischer demografischer Veränderungen, zunehmender Multimorbidität und komplexer werdender Krankheitsbilder in den gesundheitspolitischen Fokus.

Jeder Vierte über 60-Jährige nimmt heute zumindest fünf verschiedene Arzneimittel zu sich. Frauen sind vom Phänomen der Polypharmazie deutlich häufiger betroffen als Männer. In vielen Fällen läuft der Prozess gut koordiniert ab, oft ist er alternativlos. Manchmal fehlt aber auch genau diese nötige Koordination, es kommt in der Folge zu kritischen Interaktionen, Wechsel- und Nebenwirkungen. Nur, weil Spezialisten verschiedene Organe oder Krankheitsbilder optimal behandeln, muss das Therapieergebnis insgesamt noch lange nicht optimal sein. In einzelnen Fällen kommt es sogar zu Kontraindikationen mit verheerenden Folgen. Das Symposium „Polypharmazie: Ausmaß, Belastung und Ausweg“ befasste sich jetzt ausführlich mit diesem zunehmend in den Fokus tretenden Problemfeld.

Der Einsatz von Medikamenten ist nie ohne Risiko. In den USA sterben pro Jahr etwa 100.000 Menschen durch unerwünschte Arzneimittelereignisse. Auf Österreich bezogen wären das rund 5.000 Personen. Zudem resultieren laut Schätzungen fünf Prozent aller Krankenhauseinweisungen daraus, in den geriatrischen Abteilungen sind es eher 15 Prozent. Ein nicht unbeträchtlicher Anteil der Einweisungen erfolgt aufgrund von Nebenwirkungen, aber auch problematischen Wechselwirkungen zwischen mehreren Medikamenten, die gleichzeitig eingenommen werden. Je älter die Patienten, desto häufiger tritt das Problem auf.

Laut einer Berliner Altersstudie ist jeder Dritte über 70-Jährige multimorbid mit fünf Diagnosen oder mehr. Jeder Zweite nimmt regelmäßig mindestens fünf verordnete Medikamente zeitgleich, 20 Prozent sogar zehn oder mehr, oft noch ergänzt durch OTC-Präparate. Ebenfalls in Deutschland wurde mittels Auswertung von Sekundärdaten über abgegebene Arzneimittel festgestellt, dass in 23,8 Prozent der untersuchten Fälle moderate potenzielle Interaktionen vorlagen, in 7,4 Prozent schwerwiegende und in 0,5 Prozent sogar kontraindizierte Interaktionen zwischen einzelnen Medikamenten. Was auf den ersten Blick selbst Experten überrascht: Nicht einmal 20 Prozent der potenziellen Interaktionen basierten auf Verschreibungen von Arzneimitteln durch verschiedene Ärzte, mehr als 80 Prozent erfolgten durch ein und denselben Arzt.

Dem verschreibenden Arzt den Schwarzen Peter zuzuschieben, sei aber zu kurzsichtig, entgegneten Ärztevertreter am Symposium. Hausärzte verschreiben meist auf Grundlage der klinischen Entlassungsbriefe, die wiederum auf der Expertise mehrerer Spezialisten basieren. Allerdings dürften die Hausärzte solche Entlassungsbriefe keinesfalls als „sakrosankt“ ansehen und unkritisch übernehmen, da es sich im Krankenhaus in der Regel um die Behandlung von Akuterkrankungen handelt, was sich grundlegend von der Aufgabe der niedergelassenen Hausärzte unterscheiden kann, die Patienten langfristig zu betreuen. Diese Unterscheidung kann für die Medikation, noch mehr aber für die Dosierung entscheidend sein.

Leitlinien

Die Teilnehmer des Symposiums diskutierten unter anderem auch über die Frage, ob klinische Guidelines nicht Treiber von Polypharmazie bei multimorbiden geriatrischen Patienten wären. Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Vorstand der Universitätsklinik für Geriatrie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, betonte zwar die grundsätzliche Sinnhaftigkeit solcher Guidelines, mahnte aber einen kritischen Umgang damit ein. Seiner Meinung nach würden Leitlinien Co-Morbiditäten jedenfalls nur unzureichend berücksichtigen: „Die strikte Einhaltung medizinischer Leitlinien kann bei multimorbiden Patienten zu einer Polypharmazie führen, die für sie möglicherweise gefährlich ist.“ Es sei allerdings äußerst schwierig, gerade bei alten Menschen „einen Therapieplan aufzustellen, der ohne innere Widersprüche ist, die Gesundheit der Menschen nicht durch Wechselwirkungen gefährdet und die Kranken nicht überfordert.“

Auch Prof. Dr. Thomas Frühwald, Leiter der Abteilung für Akutgeriatrie, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, sieht Leitlinien als eine angemessene evidenzbasierte Grundlage für die Therapie multimorbider, geriatrischer Patienten kritisch. Kaum eine der Leitlinien würde etwa die Belastung der Patienten durch ein komplexes Therapieregime berücksichtigen oder relevante Fragestellungen im Geriatriebereich thematisieren, wie zum Beispiel die Lebensqualität.

Leitlinien dürfen in diesem Sinn, darüber waren sich alle Experten am Symposium einig, jedenfalls nicht als Richtlinien missverstanden werden. Sie sind Empfehlung unter bestimmten Bedingungen und Prämissen. Wie weit der behandelnde Arzt diese in der individuellen Therapie anwendet, muss im Einzelfall und in Eigenverantwortung beurteilt werden. Die Komplexität vieler Leitlinien führt allerdings nicht selten zu einer Überforderung von Ärzten, die nicht auf das jeweilige Fachgebiet spezialisiert sind. Die Folge können Indikations- oder Dosierungsfehler sein. Dabei besteht im Fall von Multimorbidität eher die Gefahr eines Zuviels an Therapie. Das Ziel „so viel wie benötigt“ wird leider oft aus den Augen verloren, sagt Frühwald.

Deprescribing

Das PIM-Konzept – PIM steht für potenziell inadäquate Medikation – sucht nach einem Ansatz, um gewisse Medikamente in der Therapie älterer Menschen erst gar nicht anzuwenden, erläutert Iglseder. 2012 wurde eine PIM-Liste speziell für Österreich adaptiert. Sie enthält 73 Wirkstoffe, die vermieden werden sollten, auch wenn Kontraindikationen nicht zwingend nachweisbar sind. Bislang gibt es allerdings kaum systematische Methoden, wie man PIMs wirksam absetzt, ergänzt Frühwald. Dieser Prozess der Optimierung der Pharmakotherapie durch Absetzen von PIMs wird als Deprescribing bezeichnet. Zumindest interessante Ansätze stellen etwa Deprescribing-Algorithmen dar, auch wenn diese bisher kaum validiert sind. Frühwald schlägt daher vor, für ältere Patienten mit Multimorbidität und Polypharmazie ein individuell gestaltetes Deprescribing mit systematischem Follow-up vorzusehen, dabei aber die angewandten Algorithmen durch Untersuchungen zum subjektiven Empfinden der Patienten im Bezug auf ihre Polypharmazie bzw. auf ihre Einstellung zum Absetzen von Medikamenten zu ergänzen.“Letztendlich geht es beim Thema Polypharmazie nicht so sehr um die Beurteilung, ob ein geriatrischer Patient zu viele Medikamente bekommt. Es geht eher um die Beurteilung, ob er die bekommt, die er individuell benötigt, die seinen individuellen Umständen, inklusive seiner Komorbiditäten, angepasst sind“, sagt Frühwald. In jedem Fall stellt die Reduzierung der Arzneimittellast bei multimorbiden Patienten ein aufwendiges Einzelfallgeschäft dar.

SV-Maßnahmenpaket

Auch die Sozialversicherungsträger widmen sich dem Thema Polypharmazie seit einiger Zeit mit einer gewissen Intensität. Hier stehen nicht zuletzt auch ökonomische Interessen im Fokus. Ein Projektteam unter Beteiligung von Experten der WGKK, der SGKK und des Hauptverbands hat ein Zehn-Punkte-Maßnahmenpaket erarbeitet, das unter anderem „fliegende“ Experten zur Beratung niedergelassener Ärzte vorschlägt, aber auch verschiedene Info- und Weiterbildungstools für Ärzte bzw. Informationskampagnen für Patienten sowie Medikations-Checks durch den Hausarzt bzw. im Krankenhaus.

Polypharmazie-Board

Zum letztgenannten Punkt läuft derzeit bereits ein interessantes Reformpoolprojekt: „Das interdisziplinäre Medikamentenreset als neues Qualitätsmerkmal im Kontext des Entlassungsmanagements für PatientInnen des LKH Villach.“ Etabliert wurde dafür ein interdisziplinäres Polypharmazie-Board, an das sich sowohl Spitalsärzte als auch Kollegen aus dem niedergelassenen Bereich wenden können. Ziel des Boards ist es, potenzielle Kontraindikationen oder unzweckmäßige Anwendungen und Dosierungen zu erkennen, nicht sinnvolle Kombinationen bzw. Doppelverordnungen zu streichen und damit letztendlich eine Therapievereinfachung zu erreichen. Auch wenn noch keine exakten Auswertungen aus dem Projekt vorliegen würden, so ließe sich doch eindeutig erkennen, bilanziert Prof. Dr. Peter Kapeller, Vorstand der Abteilung für Neurologie und Psychosomatik, dass „Patienten, bei denen keine Optimierungsmöglichkeiten in der Medikation gefunden wurden, eine Ausnahme bilden“.

V. Weilguni, Ärzte Woche 8/2014

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