zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: Periimplantitis infolge verbliebener Zementreste mit crestalem Knocheneinbruch
© Lehmann (7)

Abb. 2a, b: 3D-navigierte Implantation unter Verwendung einer auf den vorhandenen Zähnen abgestützten Bohrschablone nach Überlagerung des Datensatzes der dentalen Volumentomographie mit einem Oberflächenscan des Oberkiefers

Abb. 3a, b: Vollkeramische Primärteleskope an den Zähnen 25 und 27, ein Titan-Abutment als Mesostruktur in regio 26 und vollkeramische teleskopierende Versorgung

Abb. 4a, b: Die Farbanpassung zu den Referenzzähnen wurde mit einem modernen Zahnfarbbestimmung-System durchgeführt (rechts: Detailaufnahme)

Abb. 4a, b: Die Farbanpassung zu den Referenzzähnen wurde mit einem modernen Zahnfarbbestimmung-System durchgeführt (rechts: Detailaufnahme)

 
Zahnheilkunde 3. Mai 2016

Ein verbindliches Angebot

Die Verbundversorgung: Prinzip festsitzender Zahn und Implantat-getragene Konstruktionen.

Neben rein zahn- bzw. rein implantatgetragenen prothetischen Versorgungen besteht die therapeutische Option der Verbundversorgung, die sich durch die Verbindung von natürlichen Zähnen und Implantaten auszeichnet. Infolge der biomechanischen Unterschiede in der Kinetik der Pfeiler einer Verbundbrücke kann es zu technischen und biologischen Komplikationen kommen.

Die Entscheidung für Verbundversorgungen kann zum Beispiel darin begründet liegen, dass bereits ein Implantat vorhanden ist und keine Möglichkeit mehr besteht, weitere Implantate zu inserieren. Zusätzlich können anamnestisch ermittelte Gründe, zum Beispiel eine Antikoagulationstherapie, die hochdosierte Einnahme von Bisphosphonaten oder ein reduzierter Allgemeinzustand des Patienten, die Vermeidung chirurgischer Risiken – und damit auch einer Implantation – nahelegen. Zusätzlich kann die eingeschränkte prothetische Wertigkeit eines Zahns – bei gleichzeitig vorliegender Erhaltungswürdigkeit – dazu führen, dass auch vorhandene Zähne in die implantatprothetische Versorgung einbezogen werden sollen. Ein weiterer Grund kann in einem reduzierten knöchernen Platzangebot in mesiodistaler Richtung einer vorliegenden Zahnlücke bestehen, sodass unter Umständen lediglich ein Implantat inseriert werden kann. Hierfür lieferte Tarnow die entsprechenden Ergebnisse, wonach Abstände von 1,5 mm von einem Implantat zu einem natürlichen Zahn und von 3 mm zu einem weiteren Implantat vorliegen sollten, um die Versorgung des angrenzenden Knochengewebes und die Erhaltung von Zahnfleischpapillen sicherzustellen.

Spezifische Eigenschaften und damit verbundene Anforderungen

Sowohl bei rein zahn- als auch bei rein implantatgetragenen Versorgungen finden vergleichbare kinetische Prozesse der Pfeiler statt. Bei Verbundversorgungen ist dies jedoch nicht der Fall, da das Implantat aufgrund seiner ankylotischen Verbindung zum periimplantären Knochengewebe eine relativ geringe Mobilität aufweist, dagegen natürliche Pfeilerzähne ihre physiologische Beweglichkeit besitzen. So kommt es bei der Krafteinleitung von 0,1 N auf einen natürlichen Zahn in apikaler Richtung zu einer Auslenkung von 25–200 μm; Bei einem Implantat resultiert eine axiale Krafteinleitung dagegen in einer Auslenkung von 10 μm.

Bei der Anfertigung einer festsitzenden Zahn-Implantat-gestützten Versorgung wird die Suprakonstruktion im Bereich des natürlichen Pfeilers zementiert und im Bereich des Implantatpfeilers entweder ebenfalls zementiert oder verschraubt. Beide Befestigungsarten weisen sowohl Vor- als auch Nachteile auf. Liegt ein Implantatpfeiler mit einer geringen Abutment-Höhe vor, kann die verschraubte Versorgung vorteilhaft sein, da für eine Zementierung möglicherweise die Retentionsfläche zu gering ist. Ein weiterer Vorteil der Verschraubung besteht in der Vermeidung von Entzündungen im periimplantären Bereich, die durch verbliebene Zementreste ausgelöst werden (Abb. 1). Eine sich in der Folge ergebende Periimplantitis tritt bevorzugt dort auf, wo der marginale Rand der Suprakonstruktion im subgingivalen Bereich liegt und somit die Zementreste schwierig zu entfernen sind.

Möglicher Nachteil der Verschraubung ist die eingeschränkte Ästhetik aufgrund der vorhandenen Öffnung des Schraubkanals, die nachträglich verschlossen werden muss. Darüber hinaus bietet der Schraubkanal, trotz entsprechender Versiegelung, mögliche Nischen für eine bakterielle Besiedlung. Diesbezüglich ist die Zementierung der Suprakonstruktion vorteilhaft, da sie eine Nischenbildung weitestgehend ausschließt. Im Hinblick auf die Ästhetik ist der zementierten Variante bei Verbundversorgungen der Vorrang zu geben, da keine Schraubkanalöffnungen vorhanden sind. Dies gilt insbesondere bei implantatgetragenen Versorgungen im Frontzahnbereich. Hier weichen häufig die Implantatachse und die Achse der Abutment-Schraube voneinander ab, wodurch die Öffnung des Schraubkanals im Bereich der Inzisalkante oder der verstibulären Kronenfläche zu liegen kommen würde.

Bei Verbundversorgungen kann es infolge der biomechanischen Unterschiede im Hinblick auf die Kinetik der Pfeilerzähne zu technischen und biologischen Komplikationen kommen. Technische Probleme können in Form von Schraubenlockerungen oder sogar -frakturen im Bereich der Implantat-Abutment-Verbindung auftreten. Weiterhin sind aufgrund des unterschiedlichen kinetischen Verhaltens der Pfeilerzähne Frakturen im Bereich der Meso- und Suprakonstruktionen möglich. Dies gilt insbesondere, wenn die Konstruktionen aus keramischen Komponenten gefertigt wurden.

Abutments auf Implantatpfeilern können entweder aus metallischem oder aus keramischem Material bestehen. Bei der Konstruktion sollte auf ein „platform switching“ geachtet werden, das günstigere periimplantäre Knochen- und Weichgewebeverhältnisse im Vergleich zu Implantataufbauten ohne „platform switching“ ergibt. Daraus resultiert, analog zu dem Begriff der „biologischen Breite“ von natürlichen Zähnen, ein ausreichender Abstand des Spaltraums zwischen Implantat und Abutment zur marginalen Knochengrenze. In Studien untersuchte Flüssigkeitsströme mit einhergehenden bakteriellen Besiedelungen hatten bei entsprechendem „platform switching“ deutlich geringere Auswirkungen auf den marginalen Knochenabbau im periimplantären Bereich gezeigt.

Ein ästhetischer Vorteil, insbesondere bei Versorgungen im Frontzahnbereich, besteht in der Transluzenz keramischer Abutments. Ein Durchschimmern der Mesostruktur wie bei metallischen Abutments im Bereich des periimplantären Weichgewebes ist nicht zu befürchten. Dies ist essenziell zur Erzielung hochästhetischer implantatprothetischer Versorgungen.

Weiterhin ist aufgrund der unterschiedlichen Pfeilerkinetik einer Verbundbrücke ebenfalls das erhöhte Frakturrisiko im Bereich der keramischen Verblendung der Suprastruktur, also das „chipping“, zu berücksichtigen. Diese Problematik kann gerade bei keramisch verblendeten Zirkondioxidgerüsten zum Tragen kommen und stand in der Vergangenheit bereits im Fokus zahlreicher Untersuchungen. Bei einer regulären Zahn-Implantat-getragenen Versorgung kann es aufgrund der unterschiedlichen Kinetiken von natürlichem Zahn und Implantat weiterhin zur Dezementierung der Versorgung im Bereich des natürlichen Pfeilerzahns kommen. Hierdurch besteht die Gefahr der Bildung einer Sekundärkaries oder von Parodontopathien, da die Dezementierung an einem Pfeiler möglicherweise, aufgrund des weiterhin scheinbar festen Sitzes der Versorgung, unbemerkt bleibt. Dies kann den Langzeiterfolg der Versorgung beeinträchtigen. Hier stellt sich die Frage, inwieweit das Risiko einer Dezementierung minimiert werden kann. Sicherlich spielen sowohl die statische als auch die dynamische Okklusion zentrale Rollen. Insbesondere eine dynamische Okklusionsführung im Bereich des natürlichen Pfeilers kann in einer vorzeitigen Dezementierung mit nachfolgenden Parodontopathien bzw. Sekundärkaries resultieren. Eine Möglichkeit, die Folgen einer Dezementierung zu vermeiden, liegt in der Herstellung einer festsitzenden, provisorisch zementierten Doppelkronenversorgung. Hierbei werden die prothetischen Pfeiler zuerst mit Primärkronen versorgt, und im Anschluss wird eine teleskopierende Brücke oder verblockte Kronen eingegliedert. Teleskopierende Versorgungen können mithilfe metallischer oder keramischer Teleskopkronen erfolgen.

Kommt es infolge der unterschiedlichen Pfeilerkinetik zu einer Dezementierung, findet diese zwischen Primärteleskop und teleskopierender Kronen- bzw. Brückenversorgung und nicht zwischen Primärteleskop und dem natürlichen Pfeilerzahn statt. Somit ist insbesondere das Risiko einer möglichen Sekundärkaries aufgrund einer Dezementierung minimiert. Bedingt durch den provisorischen Charakter der Befestigung kann die Versorgung abgenommen und erneut befestigt werden. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass ein ausreichend großer interner Zementspalt bei dem natürlichen Zahn und im Bereich des Implantats vorliegt, damit das Abnehmen der Versorgung auch an einem Pfeiler, an dem die Zementierung noch intakt ist, möglich ist. Ferner ist darauf zu achten, dass dennoch ein suffizienter Randschluss vorliegt. Somit können vergleichbare Erfolgsraten wie bei konventionellen zahngetragenen Versorgungen erzielt werden.

Fallbeispiel

Im Fallbeispiel wurde nach 3D-navigierter Implantation in regio 26 und zuvor erfolgter externer Sinusbodenelevation ein Implantat inseriert (Abb. 2).

Die Primärteleskope auf den natürlichen Zähnen wurden nachfolgend CAD/CAM-basiert aus Zirkondioxid gefertigt. Für die Mesostruktur auf dem Implantat in regio 26 diente aus Stabilitätsgründen Titan als Anfertigungsmaterial (Abb. 3), da zurzeit die wissenschaftliche Evidenz für den Einsatz von vollkeramischen Abutments im Rahmen einer Verbundversorgung gering ist. Die teleskopierende Gerüststruktur wurde ebenfalls CAD/CAM-basiert gefertigt. Besonderer Wert wurde auf eine entsprechend hohe Kongruenz zwischen Primär- und Sekundärversorgung gelegt. Dies ist durch Anwendung der CAD/CAM-Technik ideal umsetzbar, da die Herstellung auf einer virtuellen Konstruktion beruht, in deren Rahmen die Kongruenz im Vorfeld festzulegen ist. Die mittlerweile vorliegenden geringen Fertigungstoleranzen ermöglichen folglich eine hohe marginale und interne Passgenauigkeit. Wie bereits erwähnt, ist eine ausreichend große Dimensionierung des internen Zementspalts erforderlich, um die Wiederabnehmbarkeit der Versorgung zu gewährleisten. Die anschließende keramische Verblendung wurde basierend auf einer zuvor erfolgten elektronischen Farbbestimmung durchgeführt.

Farbliche Gestaltung

Eine hochwertige und zuverlässige Methode der Zahnfarbbestimmung bietet dem zahntechnischen Labor umfangreiche Informationen hinsichtlich der farblichen Gestaltung der Referenzbezahnung. Insbesondere die Verbindung mit einer fotografischen Dokumentation, die schnell und einfach in das zahntechnische Labor kommuniziert werden kann, ermöglicht hervorragende ästhetische Ergebnisse. Besonders vorteilhaft ist im Anschluss die Funktion der Restaurationsprüfung, mit der die Zahnfarbe bereits vor Eingliederung des Zahnersatzes überprüft werden kann. Mögliche Laborrückläufer aufgrund einer unzureichenden Farbangleichung können so verhindert und damit Kosten gespart werden.

Literatur bei den Autoren

Korrespondenz: PD Dr. K.M. Lehmann Poliklinik für Prothetik, Universitätsmedizin Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Der Originalartikel „Verbundversorgungen“ ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 4/2016, DOI 10.1007/s12614-015-5460-y © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Bei Verbundversorgungen kann es infolge biomechanischer Unterschiede in der Kinetik der Pfeilerzähne zu technischen und biologischen Komplikationen kommen, die es in der Planung und Durchführung der Versorgung zu berücksichtigen gilt.

• Die Suprakonstruktion wird im Bereich des natürlichen Pfeilers zementiert und im Bereich des Implantatpfeilers entweder ebenfalls zementiert oder verschraubt. Beide Befestigungsarten weisen Vor- und Nachteile auf, die individuell abzuwägen sind.

• Durch ein entsprechendes „platform switching“ ergeben sich günstigere periimplantäre Knochen- und Weichgewebeverhältnisse im Vergleich zu Implantataufbauten ohne „platform switching“.

• Die potenzielle Dezementierung im Bereich des natürlichen Pfeilers mit nachfolgenden Parodontopathien bzw. Sekundärkaries stellt ein Risiko bei Zahn-Implantat-getragenen Versorgungen dar. Zur Vermeidung der Folgen bietet sich die Herstellung einer festsitzenden, provisorisch zementierten Doppelkronenversorgung an. Wenn notwendig, kann so die Versorgung abgenommen und neu befestigt werden.

Karl Lehmann und Peer Kämmerer, Zahnarzt 5/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben