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© Sandor Kacso/foto
Nicht nur der Knochen steht im Fokus, auch das Weichgewebe verdient volle Aufmerksamkeit.lia.com
 
Zahnheilkunde 4. Februar 2016

Weichgewebe und Implantat: ein komplexes Zusammenspiel

Das Weichgewebsmanagement ist in der Implantologie entscheidend für den Behandlungserfolg. Dazu ein paar Tipps, die sich in der Praxis bewährt haben.

Welche Kriterien verdienen beim Weichgewebsmanagement besondere Aufmerksamkeit? Dieser Frage stand im Zentrum des Vortrags von Prof. Dr. Johannes Kleinheinz, Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikum Münster, über periimplantäre vaskuläre Anatomie, Ästhetik, oralchirurgische Schnittführungen und den richtigen Umgang mit entsprechendem Instrumentarium.

Im Rahmen eines seriösen und adäquaten periimplantären Weichgewebsmanagement sind als wesentliche Grundpfeiler die Ästhetik, Schnittführung, Art der Lappenbildung, der Wundverschluss und die Wundheilung sowie die Infektprophylaxe zu nennen. Insbesondere beim Verlauf von chirurgischen Schnitten ist der oralen vaskulären Anatomie höchste Aufmerksamkeit zu schenken.

Die Angiosomen – ein kleines Labyrinth

Das vaskuläre System der Mundhöhle besteht teilweise aus sogenannten Angiosomen. Im Oberkiefer sind dabei die Arteria infraorbitalis, A. palatina descendens, die A. facialis und die A. nasopalatina (in 33 %) zu nennen. Im Unterkiefer nehmen die A. facialis, A. submentalis (in 73 %), A. sublingualis (in 27 %), A und die A. labialis inferior sowie A. mentalis den wichtigsten Stellenwert ein¹. Die Verlaufsrichtung der Hauptgefäße geht dabei von posterior und anterior und zugleich meist alveolarfortsatzparallel oral sowie vestibulär. Der zahnlose Alveolarfortsatz wird dabei meist von einer ein bis zwei Millimeter breiten avaskulären Zone, sprich ohne kreuzende Anostomosen, bedeckt.

Desmodontaler Kreislauf

Die periimpläntäre Mukosa und Weichgewebsanatomie unterscheidet sich von der des natürlichen Zahnes in vielerlei Hinsicht. Während der dentogingivale Verbund während der Eruption des Zahnes durch Verschmelzen des oralen Epithels mit dem Saumepithel entsteht, entstehen dahingegen die anatomischen Strukturen der Kontaktfläche zwischen Implantat und Weichgewebe im Zuge des Heilungsprozesses der Implantatchirurgie und bei zweiseitigem Vorgehen bei der Freilegung des Implantats.

Ein wesentlicher Unterschied ist dabei, dass der natürliche Zahn sogenannten azellulären Wurzelzement besitzt, in welchen Sharpey’sche Fasern zur Verankerung des Zahnes inserieren können. Diese laufen radiär vom Zement weg. Bei Implantaten fehlen dieser Zement und somit auch die entsprechenden einstrahlenden Faserbündel. Inwieweit das Fehlen des desmodontalen Kreislaufs Auswirkungen auf die Vaskularisation der umgebenden Papille hat, ist noch nicht vollständig geklärt. Ebenso liegt noch keine ausreichende wissenschaftliche Beschreibung über den chronologischen, quantitativen und qualitativen Ablauf des Degenrationsprozesses der Papille nach Implantatinsertion vor.

Ästhetische Ideale

Eine objektivierbare, reproduzierbare Beurteilungsmöglichkeit des periimplantären Weichgewebes zur Evaluation der Ästhetik stellt der „Pink Esthetic Score“ dar². Dabei werden pro Zahn sieben Parameter bewertet, wobei pro Parameter jeweils drei Wertigkeiten vergeben werden können. Mit Ausnahme der Papillenformation erfolgt dabei die Bewertung durch den visuellen Vergleich mit Referenzzähnen, d. h. im Schneidezahnbereich mit dem kontralateralen Zahn und im Prämolarenbereich mit dem Nachbarzahn. Der maximal erreichbare Wert von 14 Punkten entspricht einem Ergebnis, das eine völlige Übereinstimmung zwischen dem Weichgewebe des zu beurteilenden Zahns und demjenigen des Referenzzahns widerspiegelt.

Leitfaden Schnittführung

Die Schnittführung spielt in der oralen Chirurgie eine zentrale Rolle. Mit dem Einschnitt soll das Operationsgebiet eröffnet und übersichtlich dargestellt werden. Wenn nötig, ist eine Erweiterungsmöglichkeit während der Operation gegeben. Der Anforderungskatalog einer geeigneten Inzision beinhaltet dabei unter anderem die optimale Sicht auf das Operationsgebiet, die problemlose Erweiterbarkeit des Schnittes, die Möglichkeit zur Mobilisation zur Deckung des Eingriffgebiets sowie die Gewährleistung einer sicheren Wundheilung und Infektprophylaxe. Ebenso wichtig ist das Vermeiden der Schnittführung direkt über einem Knochendefekt bzw. einem Hohlraum, die maximale Gewebsschonung und Vermeiden der Gefahr von vaskulären Traumata. Eine situationsangepasste Schnittführung beinhaltet somit das Abwägen von Angiosomen, dem Verlauf diverser Gefäße, Ästhetik und dem oben genannten Anforderungskatalog.

Zahnärztliches Werkzeug

Kleinheinz betonte, dass der optimale Effekt eines zahnmedizinischen Instruments von der korrekten und vorsichtigen Handhabung abhängt.

Die entscheidenden Grundprinzipien sind dabei die Sicherheit, Bewegungsökonomie, eine entspannte Handhabung sowie die Vermeidung sinnloser und nicht zielführender Aktionen. Für „feinere“ Arbeiten sollte das Skalpell in Füllfederhaltung positioniert werden, wobei der Winkel zur Oberfläche je nach Situation, Klingenform und Größe der Schnittführung variiert. Die Inzision sollte grundsätzlich in einem Zug zu Ende geführt werden, neu ansetzen sollte vermieden werden. Im Falle eines dicken Weichgewebsquerschnittes (Mukosa – submuköses Gewebe – Periost) ist ein mehrschichtiges Schneiden selbstverständlich möglich.

Wie man mit „Schere“ gewinnt

Der individuell geeignete Scherentyp ist ebenfalls der Funktion anzupassen (Präparierschere, Gewebeschere, Fadenschere etc.). Während Daumen und Ringfinger in den Ringen positioniert werden, hat der Zeigefinger führende und leitende Funktion. Beim Abschneiden des Fadens sollte die Schere immer gekippt werden, wobei die Biegung der Scheren tunlichst vom Gewebe wegzeigen sollte.

Beim Einsatz von Pinzetten, gleich ob es sich dabei um anatomische (atraumatische) oder chirurgische (traumatische) Formen handelt, sollte man Haut- und Schleimhautränder möglichst wenig fassen um die Schonung des Gewebes zu gewährleisten.

Nadelhalter werden wie Scheren gehalten, wobei man die Nadel immer im dorsalen Drittel der Biegung fassen sollte bis die Arretierung einrastet. Ein Gewebeeintritt der Nadelspitze von 90° zur Gewebeoberfläche sollte gewährleistet werden, wobei die Nadel drehend bewegt werden sollte und möglichst nicht stoßend oder drückend. Im Idealfall liegt der Eintrittspunkt zwei Millimeter vom Wundrand entfernt, wobei man von der beweglichen zur unbeweglichen Seite einsticht. Bei großen Distanzen ist ein zweizeitiges Vorgehen indiziert (Austritt im Schnittbereich). Vor Verknotung kann eine Probenaht angelegt werden und die Adaption der Wundränder überprüft werden. Eine schlecht gesetzte Naht sollte auch bei Zeitdruck wieder entfernt werden.

Alles über Knoten

„Als Grundprinzip aller Knoten gilt, dass diese sicher, fest und nicht lösbar sind“, führte Kleinheinz abschließend seines Vortrags aus. Aufgrund von möglicher bakterieller Kontamination sollten Knoten möglichst nicht direkt über der Inzisionslinie gesetzt werden. Zur optimalen Schonung des Weichgewebes sollte Spannung beim Schnüren des Knotens vermieden werden. Die Lappendicke spielt dabei einerseits eine entscheidende Rolle auf die Verschlusskraft eines Knotens, andererseits hat sie einen wesentlichen Einfluss auf die Bildung einer Dehiszenz³.

Quelle: Fortbildungsveranstaltung des ZAFI, Zahnärztliches Fortbildungsinstitut der Landeszahnärztekammer für Wien

Vortrag: Weichgewebsmanagement am Implantat, von Prof. Dr. Johannes Kleinheinz

Literatur:

1. Kleinheinz J, Büchter A, KruseLösler B, Weingart D, Joos U. Incision design in implant dentistry based on vascularization of the mucosa. Clin Oral Implants Res. 2005 Oct;16(5):518-23.

2. Fürhauser R1, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005 Dec;16(6):639-44.

3. Burkhardt R, Lang NP. Role of flap tension in primary wound closure of mucoperiosteal flaps: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):50-4. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01829.x.

Philipp Kaiser, Zahnarzt 1/2/2016

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