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Zahnheilkunde 25. August 2015

Woher kam der Lichen ruber?

Eine Patientin klagt über Schmerzen am Zahnfleisch – direkt neben der neu eingesetzten Brücke. Es handelt sich vermutlich um eine Materialunverträglichkeit.

Dentalmaterialien stehen häufig im Verdacht, eine kontaktallergische Reaktion zu verursachen. Nicht immer findet sich jedoch ein typisches morphologisches Korrelat an der Mundschleimhaut. Klinisch stellt sich eine allergische Kontaktstomatitis zumeist als infiltriertes Erythem mit oder ohne Erosionen dar.

Bisweilen können sich jedoch auch lichenoide Veränderungen als Ausdruck einer Kontaktallergie an der Mundschleimhaut finden. Dann sollte eine umfassende allergologische Abklärung erfolgen, um den Auslöser identifizieren und meiden zu können.

Fallbericht

Anamnese: Eine 53-jährige Patientin klagte über, seit einem Jahr bestehende, schmerzhafte Schleimhautveränderungen am Zahnfleisch des Oberkiefers. Zudem gab sie an, dass bei ihr vor etwa einem Jahr eine neue Brücke in unmittelbarer Nähe dieser Veränderungen eingesetzt worden sei. Vorbekannte Allergien wurden verneint.

Befund: An der marginalen Gingiva der Zähne 12 bis 16 des rechten Oberkiefers und damit in Angrenzung an die Brücke (14 bis 16) zeigten sich weißliche, netzförmige Streifen mit mehreren erosiven Substanzdefekten (siehe Abb. 1a). Die sonstige Mundschleimhaut stellte sich erscheinungsfrei dar.

Diagnostik: Immunserologisch fand sich im Affenösophagus und in der Kochsalzspalthaut kein Nachweis zirkulierender Immunglobulin-G(IgG)-Autoantikörper gegen Bestandteile der Epidermis und im „enzyme linked immunosorbent assay“ (ELISA) kein Nachweis von IgG-Autoantikörpern gegen Kollagen XVII (BP 180) und BP 230 und somit kein Anhalt für eine bullöse Autoimmundermatose.

Eine bereits im Rahmen einer zahnärztlichen Vorstellung (Zahnklinik des Universitätsklinikums Marburg) entnommene läsionale Biopsie (siehe Abb. 1b) zeigte in der Hämatoxylin-Eosin(HE)-Färbung eine kompakte Orthohyperkeratose und irreguläre Akanthose sowie Hypergranulose des Epithels. In der dermoepidermalen Junktionszone fand sich ein dichtes bandförmiges lymphoplasmazelluläres Infiltrat, das zu einer subepidermalen Spaltbildung führte. In der „Periodic-acid-Schiff“(PAS)-Färbung ließen sich keine Pilzelemente nachweisen. Histologisch entsprach der Befund somit dem typischen Bild eines Lichen ruber mucosae.

Allergologische Testung

Es erfolgte eine Epikutantestung mit der DKG-Standardreihe (DKG: Deutsche Kontaktallergie-Gruppe e. V.) und Dentalmetallen sowie dem zur Zementierung der Brückenversorgung verwendeten Zement TempBond™ ( provisorischer Zement auf Zinkoxid-Eugenol-Basis) in ausgehärteter Form, den der behandelnde Zahnarzt der Patientin mitgegeben hatte. Weder nach 48 noch nach 72 Stunden fand sich eine positive Reaktion auf diese Testsubstanzen. Da der zur Befestigung verwendete Zement auf einer Zinkoxid-Eugenol-Basis bestand, wurde Eugenol zusätzlich als Einzelsubstanz epikutan mitgetestet. Hier zeigte sich nach 72 Stunden eine positive Reaktion im Sinn einer Spättypsensibilisierung auf Eugenol (siehe Abb. 1c).

Diagnose: Orale lichenoide kontaktallergische Reaktion auf Eugenol

Diskussion

Der Lichen ruber (LR) ist eine seltene (Prävalenz 0,5 – 2 %), chronisch-entzündliche Erkrankung unklarer Ätiologie, welche sich an der Haut, den Schleimhäuten (oral und genital) und den Nägeln manifestieren kann. Der orale LR als eine auf die Mundschleimhaut begrenzte Variante kommt gehäuft bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr vor.

Er ist klinisch durch eine weißliche Netzstreifung sowie schmerzhafte Erytheme und Erosionen charakterisiert, die bevorzugt an der bukkalen und gingivalen Mukosa zu finden sind. Histologisch findet sich eine Hypergranulose der Epidermis sowie ein dichtes, bandförmiges, lymphozytäres Infiltrat an der dermoepidermalen Junktionszone. Zudem findet sich häufig eine Nekrose basaler Keratinozyten, die als Kolloidkörperchen in der basalen Epidermis erscheinen.

Die orale lichenoide Reaktion (OLR) zeigt ein ähnliches klinisches und histologisches Bild wie der LR, wird von diesem aber ätiopathogenetisch als einem spezifischen Auslöser zuzuordnende, immunologische Hypersensitivitätsreaktion abgegrenzt. Auslöser können zum einen systemisch eingenommene Medikamente sein, die vermutlich aufgrund einer hämatogen-kontaktallergischen Reaktion zu einer OLR führen, zum anderen Kontaktallergene, die definitionsgemäß bis zu 1 cm von der OLR entfernt zu finden sind (siehe Tabelle).

Medikamente als mögliche Auslöser

Zu den häufigsten Arzneimitteln, die eine OLR hervorrufen können, gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Antihypertensiva und antiretrovirale Medikamente. Typische Kontaktallergene sind Dentalmaterialen, insbesondere Metalle wie das quecksilberhaltige Amalgam, aber auch Kupfer oder Gold. Weitere potenzielle Allergene, die in Dentalmaterialen enthalten sein können, sind Duftstoffe, allen voran Perubalsam, Zimt, Eugenol, Pfefferminze und Menthol.

Eugenol ist ein aus Nelkenblättern extrahierter Duftstoff, welcher aufgrund seiner antiinflammatorischen und antibakteriellen Eigenschaften in der Zahnheilkunde häufig Anwendung in Form von Zinkoxid-Eugenol-Zement findet und eine kontaktsensibilisierende Wirkung besitzt. Orale lichenoide Reaktionen aufgrund einer allergischen Kontaktreaktion auf Eugenol sind in der Literatur beschrieben.

Der hier vorgestellte Fallbericht unterstreicht die Bedeutung möglicher kontaktallergischer Reaktionen bei der Entstehung lichenoider Schleimhautveränderungen. Bei Verdacht auf eine OLR sollte daher zunächst anamnestisch und klinisch nach möglichen Auslösern gesucht werden und dann eine entsprechende allergologische Abklärung mittels Epikutantest erfolgen. Neben bestimmten Arzneimitteln (siehe Tabelle) kommen vor allem Dentalmaterialien, die in unmittelbarer Nähe zu den klinischen Läsionen verwendet worden sind, in Betracht.

Interessanterweise zeigte unsere Patientin nur auf das Eugenol als Einzelsubstanz – nicht jedoch auf den Duftstoffmix I und den provisorischen Zahnzement – eine positive Reaktion im Epikutantest. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass bestimmte Komponenten patientenindividuell im Duftstoffmix in zu niedriger Konzentration vorliegen, als dass sie eine kontaktallergische Reaktion hervorrufen können. So wurde festgestellt, dass bei mehr als 25 Prozent der Patienten mit negativem Epikutantest auf Duftstoffmix I eine kontaktallergische Reaktion auf Isoeugenol als Einzelsubstanz bestand. Vermutlich wurde bei unserer Patientin aus dem provisorischen Zahnzement bei der zweitägigen Testung an der Rückenhaut im Gegensatz zur feuchten Mundschleimhaut auch nicht ausreichend Eugenol freigesetzt, um einen positiven Testbefund hervorrufen zu können.

Therapeutische Optionen

Die Therapie der OLR besteht in der Allergenkarenz, entweder durch probatorisches Meiden des verdächtigen Medikaments oder aber in der Entfernung bzw. dem Austausch des kontaktallergischen Materials im Mundschleimhautbereich. Wir haben auch unserer Patientin den Austausch des bestehenden Zements durch eine eugenolfreie Grundlage empfohlen, was sie schließlich auch durchführen ließ, worauf es nach ihren Angaben zu einer Besserung der Beschwerden kam. Leider lehnte sie eine erneute Vorstellung zur Fotodokumentation ab.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bei lichenoiden Veränderungen der Mundschleimhaut differenzialdiagnostisch stets auch an eine OLR zu denken ist, deren Diagnose nur in Zusammenschau von Anamnese, klinischem Befund und allergologischer Testung möglich ist. Dabei ist darauf zu achten, dass die verdächtigen Kontaktallergene auch als Einzelsubstanzen getestet werden, da möglicherweise erst dann immunologisch adäquate Testkonzentrationen erreicht werden.

Prof. Dr. Wolfgang Pfützner ist an der Klinik für Dermatologie und Allergologie, Allergiezentrum Hessen

Universitätsklinikum Gießen und Marburg tätig.

Der Originalartikel „Kontaktallergische lichenoide Reaktion auf Eugenol unter dem Bild eines Lichen ruber mucosae“ ist erschienen in

Allergo Journal 2014/7,

DOI 0.1007/s40629-014-0027-z,

© Springer Verlag

Melika Bezhad, Christiane Michel, Nicole Arweiler und Wolfgang Pfützner, Ärzte Woche 35/2015

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