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Antibiogramm: Auf einer Agarplatte sind verschieden große Hemmhöfe zu sehen.

Prof. Dr. Florian Thalhammer Klinische Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin MedUni Wien

 
Zahnheilkunde 26. März 2015

Gezielter Angriff und geordneter Rückzug

Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer über die Anwendung von Antibiotika in der zahnärztlichen Praxis.

Im Rahmen der Fortbildungsveranstaltung „Antibiotika-Crashkurs für Zahnärzte“ widmete sich Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinische Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin an der Medizinischen Universität Wien, ausführlich dem Thema der antimikrobiellen Therapie. Gleichzeitig bot er durch seine langjährige Erfahrung eine praxisnahe Hilfestellung.

Antibiotika zählen heutzutage unbestritten zu den wertvollsten Ressourcen im Kampf gegen bakterielle Infektionen. Kenntnis über Wirkung und Nebenwirkung, sowie der verantwortungsvolle Umgang und kompetente Einsatz dieser wirkungsvollen Waffe sind auch im niedergelassenen Bereich unerlässlich.

„12% aller Verschreibungen von Antibiotika entfallen auf odontogene Infektionen“, so der erfahrene Referent zu Beginn seines umfassenden Vortrags. Zu den wichtigsten odontogenen Infektionen zählen dabei die apikale Parodontitis (akut und chronisch granulierend), Dentitio difficilis, infizierte Wurzelreste, retinierte oder teilretinierte Zähne, infizierte Zysten sowie Parodontitis marginalis und Zahnentfernungen. Beispiele für nicht odontogen bedingte Infektionen sind im Vergleich die Sialadenitis, Osteomyelitis, verschmutzte Wunden, infizierte Frakturen, Mund-Antrum-Verbindungen, Zustand nach Radiatio und Bisphosphonattherapie. Als Infektionsursachen können zu 44,5 % avitale Zähne, zu 27,1 % Zahnextraktionen und zu 25,8 % operative Zahnentfernungen angeführt werden. Am häufigsten gehen Infektionen jedoch von den Weisheitszähnen (49,7 %), gefolgt von den 2. Molaren (20,6 %) und den 1. Molaren (17,4 %) aus. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 91,6% sind die Infektionsauslöser am häufigsten im Unterkiefer lokalisiert. In über der Hälfte der Fälle äußert sich die Klinik in Form eines Abszesses, ein gutes Drittel tritt als Infiltrat in Erscheinung. Die wichtigsten zu beobachtenden Leitsymptome einer dentogenen Infektion sind Schwellung (87,7 %), Schluckstörungen und eingeschränkte Mundöffnung (61,3 %).

Bakteriämie durch Zähneputzen

Neben Bohren (4-12 %), zahnärztlicher Untersuchung (17 %) und einfacher Zahnsteinentfernung mit Ultraschall (24 %) führen auch bereits Kauen (7-51 %) und häusliche Mundhygiene wie Zähneputzen (50 %), die Benutzung von Zahnseide (20-68 %) oder Zahnstochern (20-40%) zu einer moderaten Bakteriämie. Das Risiko steigt allerdings mit der Invasivität des Eingriffes. So zählen beispielsweise Eingriffe wie die Zahnextraktion (10-100 %), parodontale Interventionen (32-88 %), intraligamentäre Anästhesie (97 %), Wurzelspitzenresektion, Implantation und Replantation sowie die intraorale Probenentnahme zu jenen mit einem hohen Bakteriämierisiko.

„Das Ergebnis eines mikrobiologischen Abstrichs ist die Beschreibung des Zustandes des Materials, wie es im mikrobiologischer Labor angekommen ist“, betonte der Spezialist. Das bedeutet, dass das Ergebnis möglicherweise nicht mit dem tatsächlichen Infektionserreger übereinstimmt. Entscheidend für einen sinnvollen mikrobiologische Befund ist, dass der Behandler einige wichtige Dinge berücksichtigt. Nicht zu unterschätzen ist die Auswahl der Probe. In der Praxis handelt es sich dabei meistens um einen einfachen Abstrich, welcher jedoch oft nicht sehr aussagekräftig ist. Sollte sich aber die Möglichkeit bieten, Gewebe (Knochen, Gingiva, Entzündungsgewebe) zu gewinnen, so verspricht solch ein Untersuchungsmaterial einen weitaus verlässlicheren Befund. Weiters ist der kontaminationsfreie Versand, das richtige Transportmedium (Kochsalzlösung, Formalin) sowie die zulässige Transportzeit unbedingt zu beachten. Sollte man nach einem speziellen Erreger suchen, welcher nicht im Routinelabor enthalten ist, wie z.B. Aktinomyzeten, so muss dies unbedingt gesondert angeführt werden. Andernfalls würde man einen falsch-negativen Befund erhalten. Werden alle Schritte sorgfältig durchgeführt, bekommt man schlussendlich einen korrekten mikrobiologischen Befund retour, und die letzte Hürde liegt nur noch in der richtigen Befundinterpretation. An dieser Stelle unterstrich Thalhammer, dass nicht jeder aufgelistete, potenziell pathogene Keim mit einer Erkrankung des Patienten einhergehen muss. Das Erregerspektrum der dentogenen Infektionen verteilt sich auf drei Gruppen: Aerobier (7 %), Anaerobier (33 %) und Mischinfektionen (60 %). Der prominenteste aller Keime, der in 75 % aller Bakterienkulturen positiv ist, ist Streptococcus viridans. Dieser zählt zu den gram-positiven aeroben Kokken. Thalhammer wies darauf hin, dass auf Grund dieser Daten Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure als einzige Therapie in den meisten Fällen ausreichend ist. Aber auch selten vorkommende Erreger, wie Entamoeba gingivalis, sind in Ausnahmefällen zu beachten – insbesondere bei immunsupprimierten Patienten. „E. gingivalis findet sich vor allem in Zahntaschen kariös zerstörter Zähne, ist ansteckend, schwächt zusätzlich die Immunabwehr und ist mitverantwortlich für parodontale Krankheiten“ sagte Thalhammer. Möchte man diesen spezifischen Keim nachweisen, ist es auch in diesem Fall unbedingt notwendig, dies gesondert dem Labor mitzuteilen.

Substanzklassen und Wissenswertes

Ganz oben in der Beliebtheitsskala der antimikrobiellen Therapie im odontologischen Bereich rangieren die Penicilline. Zu dieser Substanzklasse zählen in der Zahnmedizin unter anderem weniger gebräuchlichen Substanzen wie Pivmecillinam, Temocillin, Flucloxacillin, Piperacillin sowie Penicillin G und V. Bekanntere Vertreter dieser Gruppe sind dahingegen die beiden Aminopenicilline Amoxicillin und Ampicillin. Unter Beachtung der ausreichenden Dosierung sowie der richtigen Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor kann das antimikrobielle Potenzial vollständig ausgeschöpft werden. So kann beispielsweise mittels Amoxicillin und Clavulansäure eine hervorragende Aktivität gegen Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.), Peptostreptococcus spp, Prevotelle spp, Porphyromonas spp sowie Fusobacterium spp und Streptococcus oralis erreicht werden. Ein vergleichbares Wirkungsspektrum findet man bei Moxifloxacin, einem Antibiotikum der vierten Generation aus der Gruppe der Chinolone. Auch Clindamycin, ein Lincosamid, deckt mit Ausnahme von A.a. die oben genannten Erreger vollständig ab. Vor allem auf Letzteres wird gerne bei Patienten mit Penicillinallergie zurückgegriffen.

Allergische Reaktionen

Eine echte Penicillinallergie richtet sich gegen einen Strukturbestandteil des Penicillinmoleküls und kann mittels Hautest zu 97% bestätigt werden. Ein negativer Test schließt eine Allergie allerdings nicht vollständig aus. Der Referent gab außerdem zu bedenken, dass etwa acht Prozent der betroffenen Patienten eine Kreuzreaktion mit Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation aufweisen. Das Risiko zu jenen der dritten und vierten Generation ist vernachlässigbar. Von der echten Penicillinallergie zu unterscheiden ist ein selteneres Phänomen, der sogenannte Amoxicillin-Rash. Diese pseudoallergische Reaktion ergibt sich durch Interaktion einer gleichzeitigen Epstein-Barr-Virus oder Zytomegalie-Virus Infektion.

Erwähnung findet auch das Makrolidantibiotikum Clarithromycin. An dieser Stelle verweist der Experte auf eine mögliche lebensbedrohliche Interaktion bei gleichzeitiger Einnahme von Statinen, die sich in Form einer Rhabdomyolyse klinisch äußert.

Keine Wirkung ohne Nebenwirkung

Der Experte appellierte an die Teilnehmer, auch die Schattenseiten der Antibiotikatherapie nicht außer Acht zu lassen. „Neben dem erwünschten Therapieerfolg sind die möglichen unerwünschten Wirkungen immer im Auge zu behalten“, mahnte der Spezialist. Als wesentliche und oftmals unterschätzte Nebenwirkung hebt Thalhammer gleich die Hepatotoxizität hervor. Mit Hilfe einer Grafik veranschaulichte er die Inzidenz verschiedener Medikamente und zeigte auf, dass Amoxicillin/Clavulansäure die Leber besonders schädigt. Erläuternd stellte er in diesem Zusammenhang klar, dass in diesem Fall das Kombinationspräparat Clavulansäure die hepatotoxische Komponente ist. Als Alternativpräparat ist Ampicillin/Sulbactam zu nennen. Bei der Anwendung dieses Präparats ist allerdings unbedingt auf eine ausreichende Dosierung zu achten, da bereits Todesfälle aufgrund einer Unterdosierung verzeichnet werden mussten.

Antibiotika und Darmbakterien

Oftmals wird die Darmflora bei einer Antibiotikatherapie angegriffen und teilweise zerstört. Wichtig ist es eine eher harmlose transiente Störung der empfindlichen Magen-Darm-Flora im Rahmen der antimikrobiellen Therapie oder die abführende Nebenwirkung von Clavulansäure von einer ernstzunehmenden antibiotikainduzierten Clostridium-difficile-Infektion (CDI) zu unterscheiden und zu erkennen. Zu den Substanzen, welche häufig (bis 20 %) mit CDI assoziiert sind, zählen Amoxicillin, Ampicillin, Cephalosporine und Clindamycin. Manchmal (< 2 %) wird diese Nebenwirkung bei Tetracyclinen, Makroliden, Penicillinen und selten bei Metronidazol beobachtet. Thalhammer beschrieb die CDI – Symptomatik als wässrige Durchfälle mit teilweise blutigen Stühlen, starken Bauchschmerzen und Krämpfen sowie Fieber und Leukozytose. Bei der Diagnose ist zu berücksichtigen, dass die Symptome einerseits fünf bis zehn Tage nach Beginn der Antibiotikaeinnahme einsetzen können, andererseits aber auch erst Stunden bis zu sechs Wochen nach Therapieende sich manifestieren können.

Bereits seit Einführung der Tetracycline ist bekannt, dass sie Zahnverfärbungen verursachen können. Tetracycline, wie Doxycyclin und Minocyclin oder ihre Derivate, können solch bleibende Schäden an den Zähnen verursachen. Einsatz finden diese Substanzen beispielsweise bei der Behandlung von Pneumonie, Akne vulgaris sowie schweren Haut- und Weichteilinfektionen. Die Einnahme bzw. Verschreibung dieser Medikamente ist bei Kindern bis zum achten Lebensjahr sowie bei schwangeren und stillenden Frauen kontraindiziert. Der Grund ist einfach: Die Einnahme von jenen Präparaten würde bei Kindern, Ungeborenen und Säuglingen zu einer irreversiblen Gelbverfärbung der Zähne führen. Ursache ist der direkte Einfluss dieser Präparate auf die Odontogenese. Tetracycline bilden Chelate mit Calcium, welche sich während der Zahnentwicklung in Zahnschmelz, Dentin und Zement einlagern. Auch bei anderen Antibiotika wie Phenoxymethylpenicillin, Amoxicillin/Clavulansäre, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Erythromycin, Metronidazol und Cafaclor sind unerwünschte Wirkungen dieser Art bekannt. Sollte es im Verlauf einer Akne-Therapie im Jugendalter mittels Minocyclin zu einer Verfärbung der Weisheitszähne kommen, kann man den Patienten aber beruhigen. Die Verfärbung der dritten Molaren ist passager.

Auch der indirekte Effekt auf die Zahnfarbe während einer antimikrobiellen Therapie ist vom direkten Einfluss auf die Zahnhartsubstanz zu unterscheiden. Durch eine Störung der natürlichen Mundflora kann es zu einer Vermehrung von sulfidbildenden Bakterien und zu einer Ablagerung von Metallsulfiden auf der Schmelzoberfläche kommen. Dieser Prozess führt zu Trübung des Zahnweißes und ist zumeist reversibel und harmlos.

Hässlich, aber harmlos

Eine weitere mögliche unerwünschte Nebenwirkung einer antimikrobiellen Therapie ist die Lingua villosa nigra. Als sogenannte schwarze Haarzunge bezeichnet man dicht stehende, fadenförmige Hyperkeratosen im mittleren und hinteren Zungendrittel. Sie tritt mit einer Häufigkeit von 0,2-3 % auf. Bei onkologischen Patienten liegt die Inzidenz mit 22 % deutlich höher. Der betroffene Patient ist meist beschwerdefrei, klinisch äußern sich eventuell diskrete Symptome wie Geschmacksveränderungen oder leichter Pruritus. Als Ursache kommen folgende Antibiotika in Betracht: Cephalosporine, Penicilline, Clarithromycin, Doxycylin, Griseofulvin, Linezolid, Streptomycin und Sulfonamide. Der Verlauf dieser Symptomatik ist sehr unterschiedlich und reicht von „plötzlich auftretend“, „nach kurzer Zeit spontan zurückbildend“ über „rezidivierend“ und „mehrere Jahre persistierend“. Als sinnvolle Therapiemöglichkeiten nannte der Referent das strikte Rauchverbot, Vermeidung von Risikofaktoren, regelmäßige Mundpflege, Zahnsanierung sowie Ascorbinsäure-Lutschtabletten und die lokale Abtragung über mehrere Wochen. Als wichtige Wechselwirkung einzelner Antibiotika hob Thalhammer zuletzt noch jene mit dem Antikoagulans Warfarin hervor. Cephalosporine der dritten Generation, Sulfonamide und Chinolone interagieren mit dem Vitamin-K-Antagonisten und können so das Blutungsrisiko erhöhen. Darauf sollte besonders bei chirurgischen Eingriffen geachtet werden.

Baby on Bord

Bei der Verschreibung von Antibiotika für schwangere Patientinnen verwies der Experte auf die Richtlinien der Food and Drug Administration (FDA), einer amerikanischen Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelzulassungsbehörde. Das entwickelte System zur Risikobeurteilung von fötalen Schäden durch Arzneistoffe findet heutzutage weltweit Anwendung. Die FDA unterteilt alle, in den Vereinigten Staaten zugelassenen, Medikamente in fünf Risikogruppen, welche mit den Buchstaben A, B, C, D und X bezeichnet werden. Antibiotika, welche in Kategorie A und B fallen, können in der zahnärztlichen Praxis unbedenklich verschrieben werden.

Die infektiöse Entzündung des Knochens ist eine gefürchtete Komplikation in der Zahnmedizin. 69,6% dieser Infektionen haben einen odontogenen Ursprung. Weitere, weit weniger häufige Ursachen sind die Osteoradionekrose (13%), eine postoperative Keimbesiedelung (13%) und posttraumatische Probleme (4,4%). „Das Erregerspektrum der odontogen verursachten Osteomyelitis ist breit gefächert. Der Keimnachweis sollte mittels Biopsie gesichert erbracht werden“, führte Thalhammer aus. Die antibiotische Behandlung erfolgt dem mikrobiellen Befund entsprechend. Die Therapiedauer liegt zwischen zwei bis 18 Monaten, durchschnittlich ist mit 5,8 Monaten zu rechnen.

Der Ersatz verloren gegangener oder nicht angelegter Zähne durch Implantate, in Kombination mit einer prothetischen Versorgung, gehört zu einem immer wichtiger werdenden Arbeitsbereich eines Zahnarztes. Der Umgang und die Nachsorge von implantierten Patienten ist heute Routine in der zahnärztlichen Praxis. Besonders wichtig ist es, den Patienten auch über das Risiko des Implantatversagens aufzuklären. Gründe für einen Implantatverlust können biomechanische oder biologische Faktoren sein. Zu den biologischen Ursachen zählen die mikrobiologische Plaquebildung sowie Infektionen und Sensitivitätsstörungen. Wie auch die natürliche Dentition stellen Implantate eine direkte Verbindung zwischen Mundhöhle und Kieferknochen her. Somit muss auch bei Implantaten eine keimdichte Barriere hergestellt werden. Ist das nicht der Fall, können parodontopathogene Keime eine Periimplatitis verursachen. Zu den häufigsten Vertretern dieser Erreger zählen A.a., Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia und Tannerella forsythia.

Prophylaxe beim Gesunden

Die antibiotische perioperative Prophylaxe beim Gesunden soll eine mögliche Keimbesiedelung oder Keimverschleppung schon im Vorfeld verhindern. Sie soll das Risiko einer Infektion als Folge eines medizinischen Eingriffes minimieren. „Im Rahmen der Antibiotikaprophylaxe muss das Antibiotikum vom Operationsbeginn bis zum Wundverschluss einen suffizienten Wirkspiegel aufweisen“, machte Thalhammer deutlich. Bei Patienten ohne infektionsprädisponierende Faktoren ist eine Ausdehnung der Antibiotikaprophylaxe über das Operationsende hinaus jedoch nicht angezeigt. Sinnvoll und effektiv ist die zeitgerechte (30-60 Minuten vor dem Eingriff) und richtig dosierte „Single-Shot-Gabe“. Der Experte empfahl wahlweise 2g Amoxicillin/Clavulansäure, 600-900 mg Clindamycin oder 400 mg Moxifloxacin. Einer Placebo-kontrollierten Studie von 2012 zufolge konnte mittels perioperativer Abschirmung bei der Entfernung von dritten Molaren bei Gesunden eine 70%ige Reduktion des Infektionsrisikos und eine 38%ige Reduktion des „dry-socket“-Risikos erreicht werden. Kein Unterschied gab es bei Fieber, Schwellung und Trismus. Weitere Studien belegten ebenfalls den Vorteil einer antimikrobiellen „Single-Shot-Gabe“ vor Implantation.

Endokarditisprophylaxe

Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko müssen vor gewissen zahnärztlichen Eingriffen unbedingt antibiotisch abgeschirmt werden. Zu dieser Risikogruppe zählen Patienten mit Herzklappenprothesen (biologisch oder mechanisch), angeborenen Herzfehlern, einer bereits durchgemachten Endokarditis oder Patienten nach Herztransplantation und Valvulopathie. Prophylaxebedürftige angeborene Herzfehler sind zyanotische, nicht operierte Herzfehler, korrigierte Herzfehler mit residuellen Defekten, mit Fremdmaterial korrigierte Herzfehler sechs Monate post interventionem und postoperative Conduits. Interventionen in der zahnärztlichen Praxis, die eine Endokarditisprophylaxe voraussetzen, sind Manipulationen an der Gingiva, zahnhygienische Maßnahmen mit möglicher Blutung (Zahnsteinentfernung), Manipulationen an der periapikalen Zahnregion, Perforationen der oralen Mukosa (Entnahme von Biopsien) sowie die Platzierung kieferorthopädischer Bänder und die intraligamentäre Anästhesie. Auch hier gilt bei entsprechender Indikation und Verträglichkeit die zeitgerechte „Single-Shot-Gabe“ mittels Amoxicillin oder Clindamycin.

Eine weitaus heterogenere Datenlage präsentiert sich bei der Prophylaxe für zahnmedizinische Eingriffe bei Patienten mit Totalendoprothesen (TEP). An dieser Stelle verwies Thalhammer auf rezente Studienergebnisse aus dem Jahr 2014, welche keine Evidenz für zahnärztliche Manipulation als Ursache für TEP-Infekte feststellen ließ. Es konnte kein klinischer Vorteil einer antibiotischen Prophylaxe bei zahnmedizinischen Eingriffen nachgewiesen werden. Allerdings sollte eine vollständige Zahnsanierung vor einer geplanten TEP-Implantation stattfinden und in der postoperativen Nachsorge auf eine regelmäßige Mundhygiene geachtet werden.

Fehler vermeiden

Abschließend nannte Thalhammer noch die häufigsten Behandlungsfehler im Rahmen einer antimikrobiellen Therapie.

• Es liegt keine Indikation für eine Antibiotikatherapie vor.

• Es wird das falsche Präparat ausgewählt, die (vermutlich) beteiligten Keime liegen außerhalb des Wirkungsspektrums bzw. die Aktivität des Antibiotikums ist zu gering.

• Das Präparat wird fehlerhaft dosiert, insbesondere bei scheinbar „leichten“ Infektionen wird eine geringe Dosis als ausreichend angesehen, wodurch keine wirksame Serumkonzentration erreicht wird. Bei übergewichtigen Patienten werden Antibiotika ebenfalls häufig unterdosiert.

• Die Vorschriften für die Medikamenteneinnahme werden ohne Rücksicht auf die Nahrungsaufnahme festgelegt. So sollten Antibiotika generell auf nüchternen Magen eingenommen werden (eine Stunde vor, oder drei Stunden nach einer Mahlzeit).

Oft ist auch Behandlungsdauer zu kurz. Nach Verbesserung des Krankheitsbildes wird die Antibiotikaeinnahme verringert oder abgebrochen, da der Patient nicht auf die ausreichend lange Behandlungsdauer hingewiesen wurde (bei Penicillinen in der Regel mindestens fünf Tage).

Eine Literaturliste ist auf Wunsch bei der Redaktion erhältlich.

Eva Reumann, Zahnarzt 4/2015

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