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Abb. 2: Nach Therapie mit systemischen Kortikosteroiden und lokalemTacrolimus als Mundspüllösung
© Hilgers (2)

Abb. 1: Vor Therapie mit systemischen Kortikosteroiden und lokalem Tacrolimus als Mundspüllösung

 
Zahnheilkunde 27. November 2014

Häufig und schmerzhaft: Lichen ruber mucosae

Ein Einblick in die Pathogenese und Therapieoptionen

Ein 48-jähriger Patient stellte sich mit Erosionen an der Mundschleimhaut und an den Lippen vor – bestehend seit 1,5 Jahren. Orale Hygiene sowie Essen verursachten große Schmerzen.

Durch die Schleimhautveränderungen war der Patient in seinem Alltag sehr eingeschränkt. Außerdem zeigte er diskrete erythematöse, polygonale Papeln an den Handgelenksbeugen beidseits und an den Fußrücken beidseits. Hautbefund

An der bukkalen Mundschleimhaut zeigten sich beidseits weiße, streifige und netzförmige Plaques sowie Erosionen (Abb. 1). An der Gingiva zeigten sich flächige, saumartige Erytheme und Erosionen. An der Ober- und Unterlippe waren weiße, streifige Plaques zu sehen. An der gesamten Unterlippe zeigte sich eine teils krustös belegte Erosion. Weiterhin waren an den Fußrücken, Handgelenksbeugen und Handballen beidseits diskrete, unterschiedlich große, rot-braune, polygonale, derbe Papeln zu sehen.

Diagnostik

Histologie des rechten Handballens: teils lamelläre, teils korbgeflechtartige Hornschicht. Unregelmäßige Epithelhyperplasie mit stellenweiser Hypergranulose. Vakuole Degeneration der Basalmembranzone. Civatte-Körperchen. Bandartiges Infiltrat aus Lymphozyten und Histiozyten im oberen Korium.

• ELISA : Kein Nachweis erhöhter Autoantikörper (Desmoglein 1 und 3/BP180 und 230).

• Hepatitis-Screening: Hepatitis B: frühere Infektion nachgewiesen; Hepatitis A: frühere Infektion oder Zustand nach Impfung; Hepatitis C: aktive Infektion nicht nachgewiesen.

• Herpes-simplex (1/2)-Abstrich, Mundschleimhaut : Kein Nachweis von Herpesviren.

• Mikrobiologischer Abstrich Mundschleimhaut: Kein Nachweis pathogener Keime.

• Mykologie Mundschleimhaut: Kein Nachweis von Pilzelementen, insbesondere keine Candida spp.

• Diagnose: Lichen ruber mucosae, erosive Form

Therapie und Verlauf

Initial wurden dem Patienten eine Lokaltherapie mit Clobetasolpropionat und eine Systemtherapie mit Prednisolon 60mg/Tag verordnet, die bis zu einer Dosis von Prednisolon 5mg/Tag langsam ausgeschlichen wurde. Unter dieser Therapie zeigte sich nach 2 Monaten eine Besserung des Schleimhautbefundes sowie der damit verbundenen Schmerzen. Um die Nebenwirkungen einer langzeitigen lokalen Kortikosteroidtherapie zu vermeiden, wurde die Lokaltherapie auf eine Behandlung mit Tacrolimus-Mundspüllösung umgestellt. Nach Absetzen der Mundspüllösung nach 6 Monaten, jedoch unter Fortführung der systemischen Kortikosteroidtherapie (Prednisolon 5mg/Tag), zeigte sich eine lang anhaltende Beschwerdefreiheit (Abb. 2).

Diskussion

Die aktuelle Literatur stuft den Lichen ruber mucosae, auch Lichen planus mucosae genannt, als eine chronische immunologische bzw. T-Zell-vermittelte, mukokutane inflammatorische Erkrankung ein. Der orale Lichen planus ist eine der häufigsten Erkrankungen der Mundschleimhaut. Andere mögliche Schleimhautlokalisationen des Lichen planus sind die Speiseröhre, der Kehlkopf, die Bindehaut und die Genitalien. Von dieser Erkrankung sind ca. 0,5-2% der allgemeinen Bevölkerung betroffen. Frauen sind mehr als doppelt so häufig von der Erkrankung betroffen wie Männer. Das mittlere Erkrankungsalter liegt in der vierten bis fünften Lebensdekade. In bis zu 45% tritt die orale Form in Kombination mit extraoralen Hautveränderungen des Lichen planus auf.

Pathogenetisch ist die Entstehung noch nicht vollständig geklärt. Man geht von antigenspezifischen und nicht-antigenspezifischen Mechanismen aus. Zu den spezifischen Mechanismen gehören die Antigenpräsentation von basalen Keratinozyten sowie die anschließende Zerstörung von Keratinozyten durch CD8+-T-Lymphozyten. Zu den unspezifischen Mechanismen gehören die Mastzelldegranulation sowie die Aktivierung der Matrixmetalloproteinase. Die führt zu einer Akkumulation von T-Zellen in der Lamina propria, sodass dies schließlich zu einer Apoptose der Keratinozyten führt. Die eigentliche Ursache der Erkrankung ist bisher jedoch noch nicht bekannt. Eine autoimmune Genese wird vermutet, da die Krankheit häufig in Zusammenhang mit chronisch inflammatorischen Erkrankungen (wie z. B. Hepatitis C), Diabetes und anderen Autoimmunerkrankungen auftritt. Pathogenetisch ist zu beachten, dass Zahnmaterialien wie Amalgam oder bestimmte Medikamente zu einer oralen lichenoiden Reaktion führen können. Diese Reaktion gilt als eine Variante des oralen Lichen planus. Chronische und immer wiederkehrende Manifestationen des Lichen ruber mucosae können zu einer Entartung in ein Plattenepithelkarzinom führen. Deswegen sind mindestens halbjährliche klinische Verlaufskontrollen der betroffenen Patienten notwendig.

Der orale Lichen planus wird in 2 Formen eingeteilt: in die weiße, auch retikuläre Form genannt, mit Papeln und weißen, spitzen Schlieren und in die häufiger auftretende rote, auch erosive Form genannt, mit Erythemen, Erosionen, Atrophien und Ulzerationen. Bei Patienten mit Mischformen bestimmt die dominierende Ausprägung, in welche Form der orale Lichen planus eingeteilt wird.

Insbesondere die erosive Form kann sehr schmerzhaft sein und bedarf häufig einer langwierigen Therapie. Die retikuläre Form macht den Patienten meist weniger bis gar keine Beschwerden. Am häufigsten sind die Läsionen an der Wangenschleimhaut (88,1%) zu finden, dort sind sie meist bilateral vorhanden. Am zweithäufigsten zeigen sich die Läsionen an der Zungenschleimhaut (27,6%) und der Gingiva (25,9%). Die Betroffenen haben oftmals orale Beschwerden mit brennenden Schmerzen beim Essen und bei der Zahnhygiene. Bei einem Teil der Betroffenen sind die Mundschleimhautveränderungen auch völlig symptomlos.

Histopathologische Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt initial klinisch. Zur Bestätigung sollte anschließend eine histopathologische Diagnostik durchgeführt werden. Histologisch ist der orale Lichen planus durch ein dichtes subepitheliales Lymphozyten-Histiozyten-Infiltrat, eine erhöhte Anzahl von intraepithelialen Lymphozyten und eine Degeneration der basalen Keratinozyten, die Kolloidkörperchen formen, gekennzeichnet. Neue Studien zur Feststellung der Aktivität des oralen Lichen planus haben gezeigt, dass die Expression von CD4+ CD25+ Forkhead-box protein 3 (Foxp3+)-regulatorischen T-Zellen mit der Schwere, Aktivität und Dauer der Erkrankung korreliert. In erosiven Läsionen zeigte sich eine höhere Foxp3-Expression als in retikulären Läsionen.

Hauptziel: Kontrolle der Krankheit bzw. der Symptomatik

Das Krankheitsbild gilt als schwer behandelbar; es gibt noch keine Therapie, die sicher zur Heilung führt. Deswegen ist das Hauptziel die Kontrolle der Krankheit bzw. der Symptomatik. Nicht-schmerzhafte Formen der Erkrankung sind nicht behandlungsbedürftig. Als Mittel der ersten Wahl werden beim schmerzhaften Lichen ruber mucosae topische Kortikosteroide, häufig in Kombination mit topischen Antimykotika, angewendet. Als besonders effektiv gilt die Kombination der lokalen mit der systemischen Kortikosteroidtherapie. Weiterhin zeigten topische Therapien mit Calcineurininhibitoren, Retinoiden, Aloe vera und Hyaluronsäure eine gute Wirkung.

Die immunmodulatorischen Calcineurininhibitoren, die bekanntlich in die Signaltransduktion und Aktivierung von T-Zellen eingreifen, Ciclosporin A, Tacrolimus (Protopic) und Pimecrolimus (Elidel), werden zur lokalen Therapie der Erkrankung verwendet. Bei Patienten, die nicht auf lokale Kortikosteroide ansprechen, oder zur Vermeidung von Nebenwirkungen einer Langzeitanwendung von Kortikosteroiden gilt die topische Therapie mit Tacrolimus 0,1% als sehr wirkungsvoll. In einer Studie von Arduino et al. im Jahr 2013 zeigte sich, dass die Lokaltherapie mit Tacrolimus bei schwer behandelbaren erosiven Formen effektiver als eine topische Behandlung mit Pimecrolimus ist. Ein Behandlungserfolg durch Tacrolimus-Mundspüllösung konnte ebenfalls wissenschaftlich nachgewiesen werden. Die topische Therapie mit Retinoiden, z. B. Tretinoin-Gel, gilt bei der weißen Form der Erkrankung als sehr wirksam. Neben Kortikosteroiden werden zur systemischen Behandlung des oralen Lichen planus Therapien mit Retinoiden, Cyclosporin A, Mycophenolat-Mophetil, Dapson, niedrig dosiertem Heparin und Efalizumab (Raptiva) als effektiv beschrieben. Als nichtpharmakologische Therapien und als Mittel der letzten Wahl gelten die photodynamische Therapie, die PUVA-Therapie und Laserbehandlungen.

Korrespondenz

Dr. M. Hilgers

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen

E-Mail:

Eine Literaturliste ist auf Anfrage bei der Redaktion erhältlich. Der Originalartikel ist erschienen in Der Hautarzt 5/2014 © Springer Verlag www.springermdedizin.de

Charakteristik der Erkrankung

Der Lichen ruber mucosae ist eine häufige, chronische Erkrankung der Schleimhaut, die mit einer T-Zellvermittelten immunologischen Dysfunktion assoziiert ist. Die Einteilung erfolgt in die rote, schmerzhafte Form mit Erosionen und Ulzerationen und in die weniger schmerzhafte bis schmerzlose weiße Form mit streifigen Plaques und Papeln. In einem kleinen Teil der Fälle können die Läsionen in ein Plattenepithelkarzinom übergehen. Die systemische sowie topische Therapie mit Glukokortikoiden ist sehr bedeutend für die Behandlung. Dabei gilt die Kombination beider Behandlungsformen als sehr effektiv. Topische Calcineurininhibitoren, insbesondere Tacrolimus, zeigten in klinischen Studien häufig einen lang anhaltenden Behandlungserfolg. In diesem Fallbeispiel sprach der Patienten hervorragend auf eine Lokaltherapie mit Tacrolimus-Mundspüllösung und eine Systemtherapie mit Prednisolon an.

Melanie Hilgers, Zahnarzt 12/2014

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