zur Navigation zum Inhalt
Abb. 2: Applizierter flüssiger Kofferdam zum Schutz der Gingiva
 
Zahnheilkunde 27. November 2014

Heller, schöner, weißer

Internes und externes Bleichen – welches Verfahren kommt wann zum Einsatz?

Die Ursachen von Zahnverfärbungen sind vielfältig und sollten in jedem Fall eruiert werden, um die möglichen Therapieverfahren abzuwägen. Eine Information des Patienten ist dabei sehr wichtig und sollte ebenfalls potenzielle Nebenwirkungen und Komplikationen beinhalten.

Die natürliche Zahnfarbe wird durch die Pigmentierung bzw. Opazität des Dentins bestimmt und verändert sich im Laufe des Lebens aufgrund physiologischer Alterationen der Zahnhartsubstanz. Gründe für die optisch helleren Zähne bei Jüngeren sind die höhere Schmelzdicke und die geringere Farbsättigung (Chroma) des Dentins. Ursachen für die altersbedingten Farbveränderungen sind z.B. die Reduktion der Schmelzdicke durch Abrasion und Attrition, der geringere Wasseranteil und die Abnahme der organischen Matrix. Zusätzlich wird das Chroma des Dentins durch die ständige Sekundärdentinbildung immer deutlicher sichtbar. Der dunklere Dentinkern tritt deutlicher hervor. Die polychrome Farbverteilung hängt also maßgeblich vom Aufbau des Zahns ab. Farbveränderungen, die nicht altersbedingt sind, können sowohl interne als auch externe Ursachen haben.

Interne Zahnverfärbungen

Unter internen Zahnverfärbungen versteht man Farbveränderungen der Zahnhartgewebe, die durch den Zahn durchdringende Substanzen verursacht werden. Diese lagern sich in der Zahnhartsubstanz ein. Dies kann entweder präeruptiv bei der Zahnentwicklung oder posteruptiv z.B. als Folge einer Wurzelkanalbehandlung erfolgen. Das verursacht zunächst eine rosa Verfärbung, die dann durch die bakterielle Verstoffwechselung und die Bildung von Schwefelwasserstoff zu Eisensulfid umgewandelt wird und in einer Graufärbung des Zahns resultiert. Auch Proteinabbauprodukte des Pulpagewebes oder im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung unvollständig entferntes Pulpagewebe können Zahnverfärbungen bewirken. Weitere Ursachen können verfärbend wirkende Substanzen sein, die exogen zugeführt werden (z.B. Tetrazykline).

Die kritische Phase der Farbstoffablagerungen für das Milchgebiss ist die 15. bis 24. Schwangerschaftswoche, für die bleibenden Zähne gilt der Zeitraum zwischen dem 3. Lebensmonat und dem 6. Lebensjahr als kritisch. Tetrazyklinverfärbungen stellen aufgrund ihrer Komplexität eine große Herausforderung an die Bleichverfahren. Der Grund dafür ist, dass das durch oxidative Prozesse gebildete rote Quinon nur in den oberflächlichen Schichten durch Bleichmittel reduziert werden kann. Somit ist das externe Bleichen an dieser Stelle nicht ausreichend, um die Verfärbungen vollständig zu entfernen. Auch die Überdosierung von Fluoriden bis zum neunten Lebensjahr bewirkt aufgrund der Schmelzhypoplasien Verfärbungen an den bleibenden Zähnen. Dabei verfärben sich die zunächst kreidig weißen Flecken nach einiger Zeit dunkel. Des Weiteren kann die Obliteration des Wurzelkanalsystems als Ursache für Zahnverfärbungen angesehen werden. Dabei kommt es infolge einer Dentinsklerosierung und der Bildung von Sekundärdentin zu gelblichen Verfärbungen.

Im Rahmen der Therapieplanung muss die Ursache geklärt werden, da Verfärbungen durch freie Metallionen (z.B. Amalgam oder Silberstifte), nicht durch eine Bleichtherapie kompensiert werden können. In diesem Fall sind alternative Therapieverfahren in Betracht zu ziehen.

Externe Zahnverfärbungen

Externe Zahnverfärbungen kommen in der Regel durch Auflagerungen von Farbstoffen auf der Zahnoberfläche zustande, so nach dem Genuss von Kaffee, Tee, Rotwein oder Tabak etc. Auch Medikamente (z.B. eisenhaltige Präparate) oder Mundhygieneartikel (z.B. chlorhexidinhaltige Präparate) können Zahnverfärbungen verursachen. Diese Auflagerungen werden durch eine ungünstige Zahnstellung, eine insuffiziente Mundhygiene sowie überstehende und schlecht ausgearbeitete Restaurationen begünstigt. Hier ist keine Bleichtherapie erforderlich. Die Auflagerungen können durch eine professionelle Zahnreinigung und die Entfernung von Prädilektionsstellen beseitigt werden. Die professionelle Zahnreinigung sollte bei Bedarf in regelmäßigen, individualisierten Abständen wiederholt werden. Dennoch kann es bei älteren Patienten durch das Eindringen von Farbpigmenten in bereits freiliegendem Dentin oder in Bereiche von Schmelzrissen zu irreversiblen Zahnverfärbungen kommen. In solchen Fällen kann eine Bleichtherapie durchgeführt werden.

Bleichverfahren

Generell wird zwischen internem und externem Bleichen unterschieden. Die internen Verfahren beschränken sich lediglich auf die Therapie von pulpaavitalen, wurzelkanalbehandelten Zähnen. Auf eine Devitalisierung von Zähnen zum Einbringen von Bleicheinlagen aus ästhetischen Gründen sollte verzichtet werden. Gruppen an vitalen verfärbten Zähnen können durch externe Bleichverfahren aufgehellt werden. Sind sowohl vitale als auch pulpaavitale Zähne betroffen, ist auch eine Kombination aus beiden Techniken möglich. Die 3 am häufigsten verwendeten Wirkstoffe bei der Bleichtherapie sind Wasserstoffperoxid (H2O2), Carbamidperoxid und Natriumperborat. Vor dem Bleichen sollte der Patient über mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen aufgeklärt werden. Die Anamnese sollte ebenfalls im Vorfeld besprochen werden, damit ggf. vorhandene Unverträglichkeiten auf die Bleichsubstanz oder verwendete Hilfsmittel wie zum Beispiel Kofferdam (Latex) abgeklärt werden können. Aus molekularer Sicht entsteht die Farbveränderung an den Zähnen durch die ungesättigten Kohlenwasserstoffbindungen der Chromogene. Die C-C-Doppelbindungen der Chromogene können durch Peroxidverbindungen leicht in sehr kleine Partikel gespalten werden. Das einfallende Licht kann die Zahnhartsubstanz wieder in natürlicher Weise durchdringen oder wird reflektiert.

Der Saturationspunkt beschreibt den Zustand, in dem alle vorhandenen Verfärbungen gebleicht wurden. Eine strukturelle Veränderung der Zahnhartsubstanz, wie eine Veränderung der Prismenstruktur im Schmelz oder eine Abnahme der Schmelzhärte durch das Bleichagens H2O2 konnte nicht nachgewiesen werden. Kritischer zu beachten sind die Trägersubstanzen, die durch ihren teilweise sehr niedrigen pH-Wert Schäden auslösen können.

Carbamidperoxid: Carbamidperoxid ist eine Harnstoffverbindung mit einer Peroxidgruppe. In Anwesenheit von Wasser zerfällt es in H2O2 und Harnstoff; hierbei stellen das H2O2 und seine reaktiven Radikale die aktiven Substanzen dar.

Natriumperborat: Bei der Umsetzung von Natriumperborat entsteht H2O2. Daher ist ein Anmischen mit H2O2 nicht notwendig. Die Bleichwirkung ist nicht verringert. Zudem wird die Wahrscheinlichkeit auftretender Komplikationen durch hochkonzentriertes H2O2 deutlich gemindert.

Interne Bleichverfahren

Die wichtigste Voraussetzung für das interne Bleichen von avitalen Zähnen ist immer die suffiziente, erfolgreiche endodontische Versorgung. Für die Durchführung stehen verschiedene Methoden zur Auswahl. Die 3 gängigsten Verfahren sind die „Walking-bleach“-Technik, das „In office bleaching“ und das „Inside-outside bleaching“.

Walking-bleach-Technik: Bei der von Spasser entwickelten Walking-bleach-Technik handelt es sich um das gängigste Bleichverfahren für die Behandlung von verfärbten avitalen Zähnen (Abb. 1). Dabei wird eine Bleicheinlage in der Zugangskavität platziert und für 3 bis fünf Tage belassen. Als Bleichsubstanz für das interne Bleaching wird heute am häufigsten Natriumperborat verwendet. Dieses wird mit Wasser oder 3-prozentigem H2O2 angemischt und in das Pulpakavum über die dicht verschlossene Wurzelkanalfüllung eingebracht. Ein Anmischen ausschließlich mit Wasser führt zu gleich guten Ergebnissen wie die Verwendung von H2O2, da schon während der chemischen Reaktion mit Wasser H2O2 entsteht, das wiederum für den Bleichvorgang genutzt wird. Die Wirkung kann allerdings etwas verzögert sichtbar werden. Bei der Verwendung von H2O2 sollten höhere Konzentrationen und die zusätzliche Aktivierung durch Wärme, Licht oder einen Laser aufgrund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos, wie zum Beispiel das Auftreten von zervikalen Resorptionen, vor allem im Zusammenhang mit dem thermokatalytischen Verfahren vermieden werden.

Vor Beginn der Bleichtherapie sollte eine klinische und röntgenologische Kontrolle des Zahns, einschließlich der Entfernung von externen Verfärbungen, vorgenommen werden. Im Anschluss daran bietet es sich an, die aktuelle Zahnfarbe mithilfe eines Farbrings und gegebenenfalls Fotos zu dokumentieren.

Nach der Anlage des Kofferdams wird die Zugangskavität präpariert. Bei der Präparation sollte darauf geachtet werden, dass keine kariöse Zahnhartsubstanz oder Wurzelkanalfüllmaterial mehr vorhanden ist. Eine zu starke Ausdehnung der Kavität sollte aufgrund der erhöhten Frakturgefahr vermieden werden. Die Wurzelkanalfüllung muss bis 2 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze gekürzt werden. Eine Kontrolle kann mithilfe einer Parodontalsonde vorgenommen werden. Dabei wird die Länge der Zahnkrone von vestibulär mit der bereits reduzierten Höhe palatinal verglichen. Als Referenzpunkt dient die Inzisalkante. Um eine Penetration von Bakterien in das Dentin oder entlang der Wurzelkanalfüllung und mögliche Komplikationen, wie zum Beispiel eine zervikale Resorption, zu verhindern, muss die Wurzelkanalfüllung vor der Bleichtherapie suffizient abgedichtet werden.

Das Gleiche gilt für eventuell vorhandene Perforationsdeckungen. Dies kann zum Beispiel mit einem Glasionomerzement oder Komposit erfolgen. Die Abdeckung muss unterhalb der Zahnfleischgrenze liegen, um ein Bleichen der gesamten Zahnkrone gewährleisten zu können. Die Natriumperborat-Wasser-Mischung oder Mischung aus Natriumperborat und 3-prozentigem H2O2- wird in einer sahnigen Konsistenz (2 g:1 ml) hergestellt und in die Kavität eingebracht. Die Bleicheinlage wird mit einem Watte-Pellet abgedeckt. Der Verschluss der Kavität sollte mit einer adhäsiven Füllung erfolgen. Nach 5 bis 7 Tagen kann das erwünschte Bleichergebnis bereits erzielt sein. Ist dies nicht der Fall, erfolgt ein Wechsel der Bleicheinlage mit einer Verweildauer von weiteren fünf bis sieben Tagen. Ein adhäsiver Verschluss der Zugangskavität sollte aufgrund von verbliebenen Peroxid- und Sauerstoffrückständen und der daraus resultierenden schlechteren Adhäsion von Kompositen erst 2 bis 3 Wochen nach dem Entfernen der letzten Bleicheinlage erfolgen. Spülen mit Natriumhypochlorit führt zum Abbau von Peroxidrückständen und ist daher empfehlenswert.

Eine Kalziumhydroxideinlage verringert aufgrund der Neutralisation des pH-Werts die Gefahr einer zervikalen Resorption. Diese Einlage kann bis zur definitiven Füllung in der Kavität belassen werden. Eine Fotodokumentation des Bleichergebnisses erleichtert die Verlaufskontrolle (Abb. 1).

Inside-outside bleaching: Hier wird der Zahn gleichzeitig von innen und außen gebleicht. Zunächst wird eine Zugangskavität geschaffen und die Wurzelkanalfüllung äquivalent zur Walking-bleach-Technik abgedeckt. Zusätzlich erhält der Patient eine laborgefertigte Schiene, in die im Bereich des zu behandelnden Zahns ein Reservoir zur Aufnahme des Bleichgels eingearbeitet ist. Der Patient appliziert dann zu Hause das Bleichgel (z.B. 10-prozentiges Carbamidperoxid-Gel) sowohl in den Zahn als auch in die Schiene. Das Bleichmittel sollte 2-stündlich gewechselt werden. Aufgrund der möglichen unkontrollierten Bakterienpenetration in die Dentintubuli und entlang der Wurzelkanalfüllung sowie der unkontrollierbaren Bleichwirkung der Nachbarzähne ist das Inside-outside-Bleaching nicht zu empfehlen.

In-office bleaching: Diese Methode ähnelt dem In-office-Bleaching von vitalen Zähnen. Die Präparation der Zugangskavität entspricht der des internen Bleachings. Zusätzlich wird die Gingiva um den zu behandelnden Zahn mit Kofferdam isoliert. Das Bleichen des Zahns kann von intern und von extern erfolgen.

Externe Bleichverfahren

Trotz der Vielzahl der beschriebenen Methoden basiert das externe Bleichen von Zähnen auf der direkten Anwendung von H2O2 und dessen Vorläufersubstanz Carbamidperoxid. Voraussetzung für diese Methode sind suffizient versorgte Zähne.

In-office bleaching: Es wird zwischen der „Chair-side“-Anwendung und der Anwendung mithilfe einer Schiene unterschieden. Bei dem Vorgehen mit einer laborgefertigten Schiene wird ein Carbamidperoxid-Gel in die Schiene eingebracht und der Patient gebeten, für die Dauer der Einwirkzeit im Wartezimmer Platz zu nehmen. Das Chair-side bleaching wird in der Regel mit sehr hoch konzentriertem H2O2 (30- bis 35-prozentig) durchgeführt, das für bis zu 30 min auf der Zahnoberfläche verbleibt. Daher ist es unbedingt erforderlich, die Gingiva während des Bleichvorgangs mit Kofferdam zu schützen, um Irritationen zu vermeiden (Abb. 2). Dieses Vorgehen kann mehrfach wiederholt werden, bis das gewünschte Bleichergebnis erzielt ist. Beachtet werden muss, dass die Zähne durch die Dehydration unter Kofferdam nach der Behandlung heller erscheinen. Somit kann das Ergebnis erst nach dem Rehydrieren durch Speichel beurteilt werden. Häufig wird zusätzlich das thermokatalytische Verfahren angewendet. Dazu werden unterschiedliche Lichtquellen verwendet (Halogen- oder Plasmalampe, Laser). Wirkmechanismus ist hier die Wärmeentwicklung. Da der zusätzliche Nutzen dieser Technik noch nicht hinreichend geklärt ist, sollte auf die Anwendung verzichtet werden.

Auch bei externen Bleichverfahren sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass eine adhäsive Restauration oder die Befestigung einer festsitzenden kieferorthopädischen Apparatur erst 2 bis 3 Wochen nach Beendigung der Bleichtherapie erfolgen kann. Der Grund dafür ist eine Sauerstoffinhibition der Polymerisation durch den verbliebenen Sauerstoff und die verringerte Konversionsrate der Adhäsive. Eine direkte adhäsive Restauration ist nur nach vorherigem Auftragen von Katalase- oder 10-prozentiger Natriumascorbatlösung möglich. Weiterhin sollte beachtet werden, dass eine Farbauswahl für Restaurationen aus Gründen der Farbstabilität des Bleichens erst nach 2 bis 3 Wochen erfolgen kann.

Die Aktivierung des Bleichmittels durch Erwärmung oder die Verwendung von Licht oder Laser sollte aufgrund der physikalischen, physiologischen und pathophysiologischen Auswirkungen vermieden werden. Auch die Wirkungsweise des Lasers und des Lichts beruht auf der Erwärmung des Bleichmittels. Zudem sind aufgrund der Anwendung von eingesetzten Lampen während des Bleichvorgangs Irritationen der Haut oder der Augen möglich.

„Home bleaching“: Die gängigste Methode des externen Bleichens geschieht mithilfe einer laborgefertigten Schiene; hierbei ergibt die Einarbeitung eines Reservoirs keinen Vorteil in der Bleichwirkung. Verwendet wird ein 10- bis 15-prozentiges Carbamidperoxid-Gel, das in die Schiene appliziert wird. Nach einer Tragedauer von ca. 2 Stunden lässt die Wirksamkeit der Bleichsubstanz bereits deutlich nach. Der Vorgang kann so häufig wiederholt werden, bis das gewünschte Aufhellungsergebnis erzielt ist. Zahnhartsubstanzschäden können lediglich durch einen eventuell niedrigen pH-Wert der Trägersubstanz hervorgerufen werden. Eine zusätzliche Fluoridierung kann der Erweichung der Zahnhartsubstanz durch Remineralisation entgegenwirken.

Da der chemische Prozess mit dem internen Bleichen identisch ist, muss auch hier der Patient darüber informiert werden, dass eine Neuversorgung mit Kompositrestaurationen in diesem Bereich erst nach 2 bis 3 Wochen möglich ist. Auch wird die hinreichende Farbstabilität erst nach ca. 2 bis 3 Wochen erreicht.

Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen

Bleichmittel kommen immer dann zum Einsatz, wenn interne Verfärbungen der Zahnhartsubstanz aufgetreten sind, die sich durch eine professionelle Zahnreinigung oder Mikroabrasion nicht entfernen lassen. Im Vordergrund steht dabei nicht ausschließlich die Ästhetik, sondern der meist herrschende Leidensdruck der Patienten und mögliche psychische Belastungen. Beim internen Bleaching muss der röntgenologische Zahnbefund des Patienten berücksichtigt werden.

Ein potenzieller Misserfolg der Bleichtherapie muss erwähnt werden, ebenso sollte der Patient über mögliche Rezidive, die gerade beim internen Bleichen relativ häufig sind, informiert werden. In der Literatur wird beschrieben, dass eine Farbstabilität oft nicht für länger als sechs Monate gegeben ist. Ein suffizienter adhäsiver Verschluss nach Abschluss der Behandlung kann dem entgegenwirken. Generell gilt aber, dass das Bleichergebnis nicht dauerhaft stabil ist. Gelbliche Verfärbungen rezidivieren nicht so schnell wie braune und graue Verfärbungen. Auch das Patientenalter spielt eine Rolle. So ist das Ergebnis bei jüngeren Patienten länger stabil als bei älteren.

Eine der häufigsten Komplikationen ist das Auftreten von Hypersensibilitäten beim externen Bleichen von vitalen Zähnen. Diese sind von der Dauer des Bleichens, der Zahl der Anwendungen und der Konzentration des Bleichmittels abhängig. Darüber hinaus sollten vorhandene Restaurationen an den zu bleichenden Zähnen immer vor der Behandlung auf ihre Suffizienz überprüft werden, um eine Penetration des Bleichmittels in Richtung Pulpa durch ggf. vorhandene Randspalten zu verhindern. Um die Inzidenz von Hypersensibilitäten zu verringern, wird eine Reduktion der Anwendungen und Verkürzung der Einwirkzeit mit zusätzlicher Fluoridapplikation empfohlen. Durch eine Penetration des Bleichmittels in die Pulpa kann es bei hoher Konzentration und längerer Anwendung zu einer reversiblen Pulpitis kommen. Irreversible Langzeitschäden an der Pulpa wurden bisher nicht beobachtet. Auch beim externen Bleichen können Hypersensibilitäten an der Gingiva oder an den Zähnen resultieren. Diese sind stets reversibel, bedürfen allerdings einer vorherigen Aufklärung des Patienten.

Zusätzliche Aspekte

Eine Folge des internen Bleichens kann bei hochkonzentrierten H2O2-Präparaten die Ausbildung einer externen Resorption sein. Die Anwendung der thermokatalytischen Verfahren kann das Risiko der Entstehung einer zervikalen Resorption deutlich erhöhen. Auch das intraorale Weichgewebe kann durch die Bleichsubstanzen geschädigt werden. Gerade beim In-office bleaching muss ein Schutz mit Kofferdam erfolgen, um Verätzungen der Gingiva zu vermeiden. Da auch Home-bleaching-Produkte eine systemisch-toxische Wirkung haben können, ist es wichtig, diese von Kindern fernzuhalten.

Bei lang andauernder Anwendung von Bleichmitteln kann sich die Mundhöhlenflora verändern; dies kann zu einer Hypertrophie der Papillen führen und die Entstehung einer Candida-albicans-Infektion begünstigen.Ebenso sollten vorhandene Restaurationen nicht außer Acht gelassen werden. So korrodiert bei Amalgamfüllungen die Oberfläche, was durch eine Politur der Restauration vor Behandlungsbeginn deutlich reduziert werden kann. Bei Kompositrestaurationen kommt es zu einer Erhöhung der Oberflächenrauigkeit. Daher sollte nach Abschluss des externen Bleichvorgangs mit einem höher konzentrierten H2O2-Präparat eine Politur der Oberfläche vorgenommen werden, um eine Prädilektionsstelle für die Anlagerung von Mikroorganismen zu beseitigen. Nach Abschluss des Bleichens sollte wegen der schlechteren Haftwerte an den Zahnhartsubstanzen 2 bis 3 Wochen gewartet werden, bis eine adhäsive befestigte Restauration gelegt wird, da es ansonsten zur Ausbildung von Randspalten kommen kann.

Beim internen Bleichen von avitalen Zähnen wirkt eine abschließende medikamentöse Einlage mit einem Kalziumhydroxidpräparat den negativen Einflüssen von H2O2-Präparaten entgegen. Die Bildung eines „microleakage“ im Bereich der Zugangskavität wird dabei deutlich verringert. Eine Information, die bei vorhandenen Kompositrestaurationen unbedingt an den Patienten weitergegeben werden muss, ist die Tatsache, dass vorhandene Restaurationen sich nicht bleichen lassen. Es kann sogar infolge der Bleichtherapie zu einer leichten Gelbfärbung der Kunststofffüllung kommen.

Korrespondenz:

Dr. S. Jacker-Guhr

Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover,

E-Mail:

Der ungekürzte Originalartikel inklusive Literatur ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 7/8 2014 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Entscheidend für den Erfolg einer Bleichtherapie ist die richtige Indikationsstellung nach Evaluation der Ursache der Zahnverfärbungen. Es muss vorab entschieden werden, ob eine Bleichtherapie erfolgreich sein wird oder ob auf andere Therapiemaßnahmen wie zum Beispiel die Mikroabrasion oder Veneer-Versorgungen ausgewichen werden muss.

• Vor der Bleichtherapie muss unbedingt beachtet werden, dass gegebenenfalls vorhandene parodontale Veränderungen, insuffiziente Füllungen, kariöse Läsionen und dergleichen therapiert sind. Bei einem endodontisch behandelten Zahn sollte zuvor eine röntgenologische Diagnostik vorgenommen werden, denn die suffiziente Wurzelkanalfüllung ist eine Voraussetzung für ein internes Bleichverfahren.

• Bei der Bleichtherapie ist es sehr wichtig, den Patienten über mögliche Komplikationen und die eingeschränkte Wirkungsdauer der Behandlung von ca. 2 Jahren aufzuklären.

• Um einen suffizienten Abschluss der Behandlung bei einem internen Bleichverfahren gewährleisten zu können, sollte ein adhäsiver Verschluss frühestens 2 Wochen nach der letzten Bleicheinlage erfolgen. Ein suffizienter Verschluss ist unabdingbar.

Silke Jacker-Guhr, Zahnarzt 12/2014

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben