zur Navigation zum Inhalt
© hakoar/fotolia.com

Abb. 3a: Verlust der vertikalen Bisshöhe mit geringer Exposition der Oberkieferfrontzähne beim Lächeln. Abb. 3b: Tieiss mit ausgeprägtem Niveauunterschied des Gingivaverlaufs (Pfeile). Abb. 3c: Elongation der Frontzähne – insbesondere der Unterkieferfront – über die funktionelle Okklusionsebene und die Lippenschlusslinie hinaus. Abb. 3d: 2 × 6-Mechanik zur Korrektur des Tieisses mit aktiver Intrusion der Unterkieferfront (Pfeil Intrusionsbiegung). Abb. 3e: Bisshebung mit Korrektur der Zahn-zu-Lippen Relation beim Lächeln. Abb. 3f: Nivellierung des Gingivaverlaufs und Zunahme der Kronenangulation im Oberkiefer vom zentralen Inzisivus zum Eckzahn.

Abb. 2a, b: Patient mit kraniomandibulärer Asymmetrie: Abweichung der Kinnmitte nach links mit mandibulärer Mittellinienverschiebung, Kippung der Okklusionsebene (rechtsseitig hängende Kauebene), linksseitiger Kreuzbiss. Abb. 2c: Dreidimensionale stereofotogrammerische Darstellung der Gesichtsweichteile zur Optimierung der qualitativen und quantitativen Analyse: deutliche Asymmetrie in Region des rechtsseitigen M. massseter.

Abb. 1a, b: Abweichung der dentalen Mitte des Oberkiefers zur Gesichtsmitte mit transversaler Kippung der Schneidekanten nach rechts infolge einer Nichtanlage des Zahns 12. Die Aplasie in Regio 12 führte zur Mesialwanderung der gesamten rechten Stützzone und einer alveolären Mittellinienverschiebung. Missverhältnis der dentalen Proportionen in der Front durch mesiodistal überdimensionalisierte Kronenversorgung an Zahn 22. Abb. 1c, d: Kieferorthopädische Therapie: Distalisation der Stützzonen, Einstellen der dentalen Mitte des Oberkiefers zur Gesichtsmitte und zur Unterkiefermitte, Lückenönung in Regio 012 für prothetische Rekonstruktion und Einstellen der dentalen Proportionen durch gleichmäßige Platzverhältnisse in Regio 012 und 22.

Abb. 4a, b: Patientin mit komplexer dentaler und skelettaler dreidimensionaler Asymmetrie aufgrund einer hemimandibulären Hypoplasie des linksseitigen R. mandibulae. Abb. 4c, d: Dreidimensionale Darstellung der skelettalen (kraniale 3D-Computertomographie) und dentalen (3D-Modell) Situation mit unabhängiger Ausformung der Okklusalebene des Unterkiefers zum Oberkiefer. Abb. 4e, f: Korrektur der komplexen Asymmetrie durch kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie mit Einstellung der dentalen und skelettalen Mitte zur Gesichtsmitte.

 
Zahnheilkunde 30. Oktober 2014

Vom Streben nach Symmetrie

Kieferorthopädische Therapieoptionen zur Herstellung einer adäquaten dentofazialen Ästhetik.

Das Gesicht ist die wichtigste Informationsquelle des menschlichen Körpers. Es stellt den Fokus der Aufmerksamkeit in der zwischenmenschlichen Interaktion dar und ist somit die bedeutendste soziale Informationsquelle.

Die visuelle Wahrnehmung des Gesichts kann jedoch durch lokalisierte Asymmetrien in sensiblen perzeptiven Bereichen wie der Mundregion gestört sein. Abweichungen vom bilateral-symmetrischen Aufbau des Gesichts können erhebliche Auswirkungen auf die gesamte dentofaziale Ästhetik haben. Hierzu zählen z.B. asymmetrische Lippenform, dentale Fehlstellungen und gingivale Differenzen. Allein die Korrektur der dentalen Mittellinie bezüglich der Gesichtsmitte hat neben funktionellen Aspekten auch einen Zugewinn der dentofazialen Ästhetik zur Folge (Abb. 1).

Präferenz der Symmetrie

Für die erfolgreiche rekonstruktive Therapie im Mund-/Nasenbereich sowie für das Verständnis der Gesetzmäßigkeiten der Ästhetik ist das Wissen um den Einfluss der fazialen Symmetrie auf die Attraktivität von zentraler Bedeutung. Eine Vielzahl von Studien belegt den Zusammenhang zwischen Symmetrie und Attraktivität. Sowohl Tiere als auch Menschen bevorzugen bilateral-symmetrische Formen, da diese einfacher und schneller visuell erfasst werden können. Somit kann vermutet werden, dass eine biologische Präferenz für Symmetrie besteht. Für das menschliche Gesicht bedeutet dies eine Symmetrie in Bezug auf

• • rechte und linke Gesichtshälfte

• • Größe, Form und Anordnung der Zahnreihen.

Diese Eigenschaften sind für die dentofaziale Attraktivität mitentscheidend. Erklärt wird die Präferenz für Symmetrie durch die evolutionsbiologische These, dass die Symmetrie ein Marker zur Identifikation von potenten Partnern und Gesundheit ist. Dies bedeutet, dass Symmetrie genetische und phänotypische Qualität widerspiegelt. Vor diesem Hintergrund wird die Bedeutung der dentofazialen Symmetrie innerhalb der interdisziplinären kieferorthopädisch-ästhetischen Diagnostik deutlich.

Klinische Diagnose

„Enface“-Analyse: Zu Beginn jeder kieferorthopädischen Therapie steht die Analyse der kraniofazialen Strukturen, die sowohl die Beurteilung der Weichgewebe als auch der Hartgewebe umfassen. Im Rahmen einer systematischen Vorgehensweise kann diese unterteilt werden in:

• • qualitative Analyse: subjektive Identifikation spezieller Dysmorphologien (Abweichungen/Asymmetrien) und

• • quantitative Analyse: objektive Messung der Dysmorphologie (Grad der Abweichung/Asymmetrie).

Als erster Schritt erfolgt eine globale Analyse, um auffällige Asymmetrien mithilfe der frontalen Inspektion des Gesichts und der anterioren Dentition zu identifizieren. Zur differenzierten Beurteilung der bilateralen Symmetrie wird eine horizontale Bezugslinie durch die Glabella zwischen den Augenbrauen definiert und die faziale Mittellinie senkrecht dazu durch die Glabella konstruiert (Abb. 1). Bei symmetrischen Gesichtern liegen auf dieser Linie der Nasenrücken, die Nasenspitze (Pronasale), der Subnasalpunkt, die Mitte des Amorbogens der Oberlippe, die dentale Mitte des Oberkiefer- und Unterkieferzahnbogens sowie die Kinnmitte (Weichteilpogonion). Bei asymmetrischen Gesichtern hingegen kann es zu Kippung der Okklusionsebene (hängende Kauebene), paramedianem Einbau des Oberkiefers oder lateralem Abweichen des Kinns verbunden mit einer mandibulären Mittellinienverschiebung kommen.

Die Asymmetrie der Gesichtsweichteile lässt sich durch Einsatz moderner, dreidimensionaler Bildgebung auf Basis lichtoptischer Verfahren komplett ohne radiologische Belastung einfach und schnell analysieren (Abb. 2). Insbesondere quantitative Analysen lassen sich anhand dreidimensionaler Daten exakter und spezifischer durchführen und können so einen wichtigen Hinweis für das therapeutische Konzept bilden. Vor dem bereits beschriebenen Aspekt der „Präferenz der Symmetrie“ kommt diesem Teil der Diagnostik eine ganz wesentliche Bedeutung zu, um ein ästhetisches Therapieresultat zu erzielen.

Dentoalveoläre Analyse: Die Zähne und der knöcherne alveoläre Fortsatz definieren das maxilläre und mandibuläre dentoalveoläre Segment. Dieses Segment bildet die Rahmen gebende Struktur für die Weichteile des unteren Gesichtsdrittels und hat Einfluss auf die Lippenform sowie die Höhe des unteren Gesichtsdrittels und damit auch auf die proportionalen Verhältnisse des gesamten Gesichtsaufbaus. Darüber hinaus ist der dentoalveoläre Komplex das bestimmende Element beim Lächeln, womit diese Struktur neben der Augenregion der wichtigste Parameter für die verbale/nonverbale Kommunikation ist. Daher kommt der Analyse des dentoalveolären Komplexes unter dem Aspekt der ästhetischen Behandlungsplanung eine wichtige Rolle zu:

Die Lippenlinie liegt als Kontakt zwischen Ober- und Unterlippe in Ruhelage auf Höhe des inzisalen Kronendrittels der oberen Inzisivi. Die Lage der Lippenlinie bzw. die Exposition der Inzisivi ist dabei abhängig von Geschlecht, Alter und Malokklusion. Bei männlichen Patienten beträgt die Exposition der oberen zentralen Inzisivi bis zu 1,9 mm und bei weiblichen Patienten 3,4 mm in entspannter Situation. Mit zunehmendem Alter reduziert sich jedoch das Ausmaß der Exposition im Oberkiefer durch das Nachlassen der Gewebespannung. Zusätzlich ist bei Patienten mit Klasse-III-Malokklusion und negativer Frontzahnstufe die Exposition der unteren Inzisivi deutlich erhöht. Dagegen kann bei skelettaler Klasse II die Exposition der oberen Inzisivi in Kombination mit einer Prokliniation erhöht sein.

Die Relation der dentalen Mittellinien der Zahnbogen zu den skelettalen Mitten von Oberkiefer und Unterkiefer sowie zur Mitte der Gesichtsweichteile nimmt einen besonderen Aspekt in der interdisziplinären kieferorthopädisch-ästhetischen Diagnostik ein. Die maxilläre dentale Mitte sollte kongruent zur Mitte der Oberlippe (Mitte des Amorbogens) und der Gesichtsmitte laufen. Eine Abweichung der dentalen Mitte von mehr als 2 bis 4 mm ist unakzeptabel und wird sowohl von Experten als auch Laien bemerkt.

Gleichzeitig ist auf die transversale Angulation der Frontzähne zu achten. Die Angulation der Frontzähne ist unter physiologischen Bedingungen durch eine leichte mesiale Neigung der Kronen gegenüber der Wurzel charakterisiert. Bei einer kieferorthopädischen Behandlungsplanung wird eine Zunahme der Kronenangulation im Oberkiefer vom zentralen Inzisivus zum Eckzahn hin eingestellt (Abb. 3). Dabei ist die symmetrische Angulation der Frontzähne zu beachten, da es sonst zu einer transversalen Kippung der Schneidekanten und Verschiebung der Mittellinien mit einem determinierenden Effekt auf die gesamte dentofaziale Ästhetik kommt (Abb. 1). Auch wenn die mandibuläre dentale Mitte keinen direkten Einfluss auf die dentofaziale Ästhetik hat, sollte die Mitte des unteren Zahnbogens mit der maxillären dentalen Mitte und gleichzeitig mit der Kinnmitte übereinstimmen. Nur durch die symmetrische Übereinstimmung maxillärer und mandibulärer dentalen Mitten ist eine gleichseitig funktionelle und korrekte Okklusion innerhalb des Kauorgans einstellbar.

Zusammenfassend sollten folgende Aspekte in der dentalen Analyse einer interdisziplinären kieferorthopädisch-ästhetischen Behandlungsplanung beachtet werden:

• • Übereinstimmung dentaler Mittellinien von Oberkiefer zu Unterkiefer und zur Gesichtsmitte,

• • Symmetrie der Frontzähne bezüglich Angulation und Torque,

• • inzisale Kontur der Frontzähne.

Therapie

Dentale und weichteilbezogene Aspekte: Im Rahmen einer modernen kieferorthopädischen Therapie fließt neben der rein orthopädisch/orthodontischen Korrektur der Anomalie auch die Balance zwischen den dentoalveolären Strukturen und der umgebenen Weichgewebe mit ein. Für ein ästhetisches Lächeln sind sowohl der Verlauf der oberen Zahnreihe zur Unterlippenkurvatur, die Symmetrie und die Proportionen bezüglich der Bisshöhe als auch die Exposition der Oberkieferfrontzähne wesentlich (Abb. 3).

Bei Vorliegen eines Tiefbisses im Erwachsenenalter rückt insbesondere der Einfluss der kieferorthopädischen Therapie auf das Lächeln in der vertikalen Dimension in den Vordergrund. Hier sind unterschiedliche Behandlungsmethoden mit Intrusion der Frontzähne und Extrusion der Seitenzähne beschrieben. Im Gegensatz zu jugendlichen Patienten ist jedoch die Korrektur eines Tiefbisses durch Extrusion der Seitenzähne im Erwachsenenalter nicht mehr möglich. Stattdessen muss die Behandlungsaufgabe durch Intrusion der Frontzähne erfolgen. Die aktive Intrusion der Frontzähne mit „Utility“-Bogen, „Overlay“-Bogen oder Intrusionsbogen birgt immer das Risiko der übermäßigen Intrusion, in dessen Folge die oberen Frontzähne hinter der Oberlippe verschwinden können. Auch im Hinblick darauf, dass sich mit zunehmendem Alter die Oberlippe verlängert, ist eine Intrusion des oberen Frontzahnsegments zu vermeiden. Daher ist die Intrusion primär in der Unterkieferfront indiziert. Neben dem ästhetischen Aspekt ist auch die funktionelle Bestimmung der vertikalen Position der maxillären Inzisivi sowohl in der in Ruheposition als auch in der statischen und dynamischen Okklusion ein bedeutender Aspekt („Abb. 3). Zusätzlich zur klinischen Beobachtung können die Modellanalyse und Fernröntgenseitenanalyse Aufschluss darüber geben, ob die Frontzähne bei einem Tiefbiss oberhalb bzw. unterhalb der funktionellen Okklusalebene liegen (Abb. 3). Häufig ist dabei eine Supraeruption der Unterkieferfrontzähne zu beobachten. So ist aus funktioneller und ästhetischer Sichtweise die aktive Intrusion der Unterkieferfrontzähne zur Korrektur eines tiefen Bisses im Erwachsenenalter die günstigere Option (Abb. 3).

Dentale und skelettale Aspekte: Ausgeprägte Asymmetrien zeigen meist sowohl dentale als auch skelettale Abweichungen. So wird der Schweregrad der Ausprägung durch dentale und skelettale Faktoren bestimmt. Bei Vorliegen einer dentalen Asymmetrie mit Differenz der Zahngrößen zueinander ist eine Aufstellung der Zahnbogen nach „Andrew’s six keys of occlusion“ nicht möglich (neutrale Verzahnung, korrekte Kronenangulation und -inklination, keine Rotationen, keine Lücken, flache Spee-Kurve). Die Folgen sind entweder Lücken innerhalb der Zahnbogen oder fehlende neutrale Verzahnung (Abb. 1).

Die Asymmetrie der Zahnbogen im Frontzahnbereich kann häufig durch ein- oder beidseitige Hypoplasie oder Aplasie der lateralen Inzisivi verursacht sein (Abb. 1). Bei einseitiger Hypo-/Aplasie kann die Breite des kontralateralen Inzisivi als Richtlinie herangezogen werden. Bei beidseitiger Hypoplasie ist die Lückengröße von ästhetischen und funktionellen Faktoren abhängig. Als ästhetisches Kriterium sollte der laterale Inzisivus zwei Drittel der Krone des zentralen Inzisivus betragen. Als funktionelles Kriterium dient eine gleichseitige Einstellung neutraler Verhältnisse im Seitenzahngebiet in Kombination mit korrektem Overjet und Overbite bei achsengerechter Frontzahnstellung.

Bei komplexen dentalen und skelettalen Dysgnathien ist die Symmetrie meist in allen drei Ebenen gestört; hierbei kann die skelettale Abweichung zu dramatischen Veränderungen führen (Abb. 4). Die Asymmetrie kann sich in der Maxilla und/oder der Mandibula entwickeln. So kann eine übermäßige Kippung der Okklusionsebene bezogen auf die vertikale Dimension im Oberkiefer (Abb. 2) oder im Unterkiefer (Abb. 4) lokalisiert sein. Nachfolgend kommt es aufgrund der skelettalen Abweichungen auch zu dentalen Fehlstellungen in allen drei Ebenen wie Wanderungen, Kippungen und Angulationsveränderungen bis hin zum Einbruch der gesamten Zahnbogenform. Die Differenzierung zwischen dentaler und skelettaler Beteiligung der Asymmetrie ist sowohl für die Diagnostik als auch für die Therapie von großer Bedeutung. So ist häufig zur Korrektur der skelettalen Ursache eine kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie angezeigt.

Dabei muss während der präoperativen kieferorthopädischen Behandlungsphase die dentale Ebene der skelettalen Ebene angepasst werden. Die präoperative Asymmetrie wird verstärkt, indem die Okklusionsebene des Oberkiefers unabhängig von der Okklusionsebene des Unterkiefers ausgeformt wird. Während der Umstellungsosteotomie folgt dann das Zusammenfügen beider Okklusalebenen zu einer funktionellen Einheit.

Postoperativ wird die funktionelle Okklusionsebene durch die kieferorthopädische Feinjustierung gesichert. Somit wird durch die kieferorthopädisch/chirurgische Therapie mit dem Erzielen von Symmetrie neben der funktionellen Korrektur jedoch auch ein Gewinn an Attraktivität des gesamten Gesichts erreicht (Abb. 4).

Der Originalartikel ist erschienen in: Der Freie Zahnarzt 7-8/2013

Korrespondenz:

PD. Dr. P. Meyer-Marcotty

Poliklinik für Kieferorthopädie Universitätsklinikum Würzburg

Pleicherwall 2 97070 Würzburg

E-Mail:

Literatur

Das vollständige Literaturverzeichnis kann bei der Redaktion angefordert werden: .

P. Meyer-Marcotty, Zahnarzt 11/2014

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben