zur Navigation zum Inhalt
© Eraxion/iStock

Abb.1: Angiographie über einen tibialen Intraossärzugang

© Comstock

Training für den Ernstfall

 
Zahnheilkunde 27. Juni 2014

Notfall in der Zahnarztpraxis: Ran an den Knochen

Ist die intraossäre Punktion auch eine Option für Zahnärzte?

Intraossäre Punktionssysteme wurden erstmals Anfang des 20. Jahrhunderts erprobt und fanden lange Zeit nur im Bereich der Pädiatrie rege Anwendung und Weiterentwicklung. In den letzten Jahren hat die Intraossärpunktion einen festen Stellenwert in der Notfallmedizin des Erwachsenen eingenommen. Doch ist diese Methode auch für den Notfall in der Zahnarztpraxis geeignet?

Sie befinden sich in einer laufenden Zahnbehandlung als Ihr Patient plötzlich tachykard und hypoton kollabiert. Sie vermuten eine anaphylaktische Reaktion nach Injektion des Lokalanästhetikums. Nun läuft Ihr oft so im Team besprochene Notfallplan ab. Eine Arzthelferin setzt den Notruf ab, ein Rettungsmittel ist in etwa 13 Minuten bei Ihnen. Der Patient hat mittlerweile eine ausgeprägte Dyspnoe und Stridor, der Radialispuls beträgt 120/Min. Notfallkoffer, Sauerstoff, danach einen Zugang. Sie erwägen die Volumengabe, vielleicht sogar Adrenalin um der Kreislaufinsuffizenz entgegenzuwirken. Doch wie schnell und sicher lässt sich in dieser Situation ein i.v.-Zugang etablieren? Wäre in dieser Situation ein Alternativverfahren wünschenswert?

Die Entwicklung intraossärer Zugangssysteme

Intraossäre Zugangssysteme wurden 1922 erstmals im Tierversuch erprobt, für den erwachsenen Patienten bereits in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts Intraossärsysteme entwickelt und zur Anwendung gebracht. In der Zeit des 2. Weltkriegs wurden über 4000 Intraossärpunktionen beschrieben. Es erfolgte eine rasche Weiterentwicklung für den pädiatrischen Bereich, im weiteren Verlauf lag hier auch das Hauptanwendungsgebiet. Erst Ende des 20. Jahrhunderts wurden vermehrt Vergleichsstudien zwischen intraossären, intravenösen und zentralvenösen Zugängen beim Erwachsenen durchgeführt. Insgesamt konnten für die Medikamentenapplikation adäquate Medikamentenwirkspiegel erreicht werden, selbst Volumentherapie war bedingt möglich. Diese Arbeiten führten dazu, dass die intraossären Zugänge mehr und mehr in den Fokus der Erwachsenenakutmedizin rückten. Zusätzlich wurden in jüngster Zeit Systeme entwickelt, die eine Etablierung des Intraossärzugangs beim Erwachsenen deutlich erleichterten. Diese Systeme berücksichtigen Probleme wie die Härte des Knochens oder die Eindringtiefe (Tabelle 1). In einigen Studien wird von einem Zeitbedarf mancher Systeme von nur 20-120 Sekunden, bei einer Erfolgsrate von 80-100% gesprochen. Spätestens seit den Empfehlungen einiger Fachgesellschaften, beim Erwachsenen zügig einen Intraossärzugang zu etablieren, falls eine periphervenöse Punktion nicht möglich ist, hat der Intraossärzugang auch in der Akutmedizin des Erwachsenen einen festen Stellenwert.

Indikationen des Intraossärzugangs

Generell gilt die „nicht mögliche Venenpunktion“ als Indikation zur Etablierung eines Intraossärzugangs beim Notfallpatienten. Dies kann gerade in der Akutmedizin sehr häufig der Fall sein. Sowohl äußere Umstände als auch der Patientenzustand spielen eine Rolle. So ist z.B. bei Adipositas oder bei einem schlechten Gefäßstatus durch langjährigen Diabetes mellitus, Chemotherapie oder chronischen i.v.-Betäubungsmittelabusus ein i.v.-Zugang oft nur mit erheblichem Zeitaufwand und mehreren Punktionsversuchen möglich. Sicherlich spielt Routine eine erhebliche Rolle. Gerade im niedergelassenen Human- und Zahnmedizinbereich stellt der Intraossärzugang daher eine wichtige Alternative dar. Die Hilfsfrist (Zeitintervall zwischen Absetzen des Notrufs und Eintreffen des ersten Rettungsmittels) variiert in Deutschland zwischen 8 Minuten (dicht besiedelte Gebiete in NRW) und 17 Minuten (ländliches Thüringen). Bei einigen Krankheitsbildern wie z.B. der Anaphylaxie profitiert der Patient deutlich von einer frühzeitigen Volumen- und Medikamentenapplikation. Hier stellt der Intraossärzugang unter Berücksichtigung der personellen Ressourcen und Routine im niedergelassenen Bereich eine adäquate Alternative dar.

Bei der Medikamentenapplikation entsprechen die Dosierungen der Notfallmedikamente den gängigen i.v.-Dosierungen. Darüber hinaus kann auch bedingt eine Volumentherapie durchgeführt werden. Je nach System werden unterschiedlich große Durchflussraten beschrieben. Gemittelt kann von ca. 10 ml/Min. durch die Schwerkraft und von ca. 40 ml/Min. unter Druckinfusion ausgegangen werden (Blaue/22 G Venenverweilkanäle ca. 36 ml/Min). Die intraossäre Punktion ist vom Funktionsprinzip grundsätzlich nichts anderes als die Punktion einer knöchernen Vene, die – und hier liegt ein bedeutender Vorteil – auch bei Kälte, Vasokonstriktion oder Hypovolämie nicht kollabiert. In jedem der Röhrenknochen gibt es zahlreiche Öffnungen, durch die Arterien in den Knochen eintreten sowie Öffnungen, durch die Venen herausführen. Diese erlauben, das Blut ins vaskuläre System zurück zu transportieren (Abb. 1). Die meisten dieser Öffnungen sind in der Epiphyse lokalisiert. Klassische Punktionsorte sind daher: die proximale Tibia, das distale Femur, der Malleolus medialis und der Humeruskopf. Die Spina illiaca anterior superior oder das Sternum stellen ebenfalls mögliche Lokalisationen dar, diese bedürfen jedoch guter anatomischer Kenntnisse, bei letzterer sind gar Todesfälle beschrieben. Die meistempfohlene Lokalisation ist die proximale Tibia.

Die Punktion

Die Punktion sollte streng aseptisch aber im Notfall dennoch rasch erfolgen. Steriles Abdecken und sterile Handschuhe sind anzustreben, jedoch in einigen Situationen nicht konsequent durchführbar. Beim wachen Patienten empfiehlt sich, falls zeitlich möglich, eine Lokalanästhesie. Eine Stichinzision kann hilfreich sein, alle verfügbaren Systeme sind jedoch auch zur direkten transkutanen Punktion geeignet. Im Wachstumsalter ist zum Schutz der Epiphysenplatte eine leicht distale Stichrichtung zu beachten (30°). Der erste Widerstand stellt die Kortikalis dar, ein Widerstandsverlust das Erreichen der Markhöhle. Die korrekte Lage wird durch die Aspirationsmöglichkeit von Blut verifiziert. Beim wachen Patienten besteht ein Injektionsschmerz, der auch nach Gabe von Lokalanästhetikum oft nicht vollständig therapierbar ist. Je nach System sind eine passende Fixierungsmöglichkeit und ein Infusionssystemanschluss vorhanden. Die Fixation des Zugangs empfiehlt sich generell. Absolute Kontraindikationen der Punktion sind Osteomyelitis, Osteogenesis imperfecta, lokale Infekte und Frakturen am zu punktierenden Knochen. Komplikationen können die Nadelfehllage, eine Frakturierung des Knochens, ein Kompartmentsyndrom, Osteomyelitiden oder Embolien sein. Insgesamt ist die Komplikationsrate jedoch sehr gering.

Der Originalartikel ist erschienen in: der Freie Zahnarzt 3/2013

Korrespondenz: Dr. med. Tobias Helfen

Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität München, Standort Innenstadt

E-Mail:

Fazit für die Praxis

• Der intraossäre Zugang hat in den letzten Jahren einen immer festeren Stellenwert in der Akutmedizin des Erwachsenen eingenommen.

• Eine relativ einfache Etablierung, die Optimierung der Systeme und eine adäquate Medikamenten- und bedingt mögliche Volumensubstitutionsmöglichkeit sorgen für ein breites potentielles Anwendungs- und Anwenderspektrum.

• Selbst in der modernen Notfallmedizin, in der man durch regelmäßige, schwer etablierbare periphervenöse Punktionen im Umgang mit periphervenösen Zugängen geübt ist, ist der Intraossärzugang ein nicht mehr wegzudenkendes Zugangssystem.

Das sagt der Coach

Gerade in medizinischen Bereichen, in denen wenig notfallmedizinische Routine besteht, sind Intraossärzugänge unter Kenntnis der Technik und der Anatomie eine äußerst empfehlenswerte Option, falls eine periphervenöse Punktion nicht möglich ist oder viel Zeit und Personal fordert. Und deshalb ist es auch für Zahnarztpraxen äußerst empfehlenswert, Systeme für die intraossäre Punktion parat zu haben. (T. Helfen)

Nicht häufig, aber immer öfter

Die häufigsten Notfälle in der Zahnarztpraxis

Jeder Kollege hofft, dass ihn dieses Schicksal nie ereilen wird: der Notfall auf dem eigenen Behandlungsstuhl.

Und wenn man der Literatur Glauben schenkt, scheint die Gefahr auch nicht wirklich groß zu sein: Die Zahl der höhergradigen Zwischenfälle in einer Zahnarztpraxis wird mit 0,4 bis 0,7 pro Jahr angegeben. Doch bei genauerer Betrachtung zeigt sich: Die Zahl der schwerwiegenden Zwischenfälle mit vitaler Bedrohung hat sich in den letzten 15 Jahren nahezu verzehnfacht. Wenn man dann noch bedenkt, dass durch die demographische Entwicklung auch Zahnärzte in Zukunft immer mehr mit älteren, auch internistisch erkrankten Patienten zu tun haben werden, sieht die Sache doch schon ganz anders aus.(sko)

Die Top 10 der Notfälle in der Zahnarztpraxis beinhalten:

• allergische Reaktionen auf ein Lokalanästhetikum (ca 50 %)

• nicht beherrschbare Blutungen nach einer Zahnextraktion (ca 15 - 20 %)

• akutes Koronarsyndrom (ca. 15 - 20 %)

• akuter Asthmaanfall (4 - 5 %)

• zerebraler Krampfanfall (4 - 5 %)

Quelle: Ist die intraossäre Punktion ein alternativer Gefäßzugang beim Notfall in der zahnärztlichen Praxis? Notfall Rettungsmed 2013, 16: 27

Können Zahnstudenten die Punktion lernen?

Der Praxistest

Die Theorie ist das eine, doch wie sieht es mit der Praxis aus? Dies wollte ein Ärzteteam um Dr. Matthias Helm vom Bundeswehrkrankenhaus Ulm wissen und schickte 68 Zahnmedizinstudenten ins „Trainingslager“.

Zunächst wurden die Teilnehmer im Rahmen einer einstündigen Vorlesung mit den theoretischen Grundlagen der intravenösen und intraossären Punktion vertraut gemacht. Danach ging es auf einen aus vier Stationen bestehenden Trainingsparcours: an Punktionsphantomen sollten die Studenten einen i.v. Zugang sowie drei verschiedene Techniken der intraossären Punktion an der proximalen Tibia vornehmen. Die Ärzte verglichen anschließend die Insertionszeiten in Sekunden sowie die Anzahl der notwendigen Versuche (maximal drei Versuche). Außerdem mussten die Teilnehmer einen Erhebungsbogen zu Anwenderfreundlichkeit und -sicherheit ausfüllen und angeben, ob sie ein intraossäres System für die Zahnarztpraxis als geeignet ansehen und welche Punktionsart sie bevorzugen würden.

Die Ergebnisse können sich sehen lassen: Erfolgreich waren die Studenten mit allen vier Punktionsmethoden, und das zum größten Teil schon beim ersten Versuch. Doch mit den intraossären Punktionssystemen lag der Zugang deutlich schneller (bei allen drei Systemen im Schnitt unter 20 s) als bei der i.v. Punktion (77 s). Und auch in der Bewertung durch die Studenten schnitten die i.o. Systeme gleichwertig oder sogar besser ab: 52% der Teilnehmer würden eines der i.o. Systeme bevorzugen, nur 17 % sprachen sich für das i.v. System als die beste Option für die Zahnarztpraxis aus.

(sko)

Quelle: Ist die intraossäre Punktion ein alternativer Gefäßzugang beim Notfall in der zahnärztlichen Praxis? Notfall Rettungsmed 2013, 16: 27

T. Helfen und V. Grun, München, Zahnarzt 7/8/2014

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben