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Radiologie 10. Juni 2014

Renovaskuläre Erkrankungen

Radiologische Diagnostik und interventionelle Therapie

Zusammenfassung

Die häufigste renovaskuläre Erkrankung ist die Nierenarterienstenose. Während früher auch zufällig entdeckte Stenosen aggressiv behandelt wurden, ist die Indikationsstellung zur radiologisch-interventionellen Therapie heute wesentlich restriktiver. So ist die Wahrscheinlichkeit des Benefits der Intervention meist nur bei doppelseitiger Stenose oder bei einer Einzelniere gegeben. Zusätzlich muss eine schlecht behandelbare Hypertonie vorliegen oder eine zunehmende Niereninsuffizienz.

Meist kommt die primäre Stentimplantation in Frage. Diese zeigt eine hohe Erfolgsrate bei niedriger Komplikationsrate.

Auch Nierenarterienverletzungen oder Nierenarterienaneurysmen können interventionell behandelt werden. Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankungen liegen hierzu keine einheitlichen Richtlinien vor.

Abstract

The most common renovascular disease is renal artery stenosis. Whereas previously even incidentally discovered stenoses were treated aggressively, the indications for radiological interventional therapy are now much more restrictive. The indications for treatment are untreatable hypertension and progressive renal failure. Thus, in most cases both renal arteries are affected. In most cases primary stent implantation is indicated and has a high success rate with a low complication rate. Other renovascular diseases, such as renal artery aneurysms and injuries of the renal arteries can also be treated by interventional techniques. Due to the fact that these entities are rare there are no standard guidelines available.

Welche Krankheitsbilder unter den renovaskulären Erkrankungen subsumiert werden können, ist in der Literatur nicht genau definiert. Im Wesentlichen sind es jedoch vier Erscheinungsformen:

  • Nierenarterienstenose mit dem Niereninfarkt,
  • Nierenarterienaneurysma,
  • Verletzungen der Nierenarterien sowie
  • Nierenvenenthrombose.

Der Radiologe spielt eine entscheidende Rolle in der Diagnostik dieser Erkrankungen. In vielen Fällen ist die radiologisch-interventionelle Therapie die erste Option zur Behandlung.

Nierenarterienstenose, renovaskuläre Hypertonie

Die Auslösung der Hypertonie bei der Nierenarterienstenose (renovaskuläre Hypertonie) erfolgt durch den Goldblattmechanismus. Hierbei kommt es durch die Minderdurchblutung der Niere zur Ausschüttung von Renin aus der Niere. Dies führt über Angiotensinogen zum Anstieg von Angiotensin I und Angiotensin II. Letzteres bewirkt eine Vasokonstruktion sowie eine Aktivierung der Ausschüttung von Aldosteron. Dies bedingt eine bessere Durchblutung der Niere, allerdings wird der systemische Blutdruck erhöht.

Ursache

In den meisten Fällen liegt eine Arteriosklerose zugrunde. So trifft dies v. a. bei Patienten über 45 Jahren zu, sowie wenn die Arterie nahe dem Abgang betroffen ist.

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) als Ursache befällt v. a. Frauen unter 50 Jahren. Hier sind v. a. die ostiumfernen Anteile des Hauptstamms sowie die intrarenalen Äste betroffen.

Eine sekundäre Hypertonie, ausgelöst durch die Nierenarterienstenose, kann vermutet werden, wenn eine plötzlich aufgetretene schwere Hypertonie besteht oder es zu einem raschen Anstieg der Hypertonie mit rezidivierendem Linksherzversagen kommt. Auch ein plötzlicher Anstieg des Serumkreatinins, insbesondere unter Verabreichung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern, spricht für eine sekundäre Hypertonie.

Diagnose

Prinzipiell stehen mehrere Methoden zur Diagnostik zur Verfügung:

  • Duplexsonographie,
  • Computertomographie(CT)-Angiographie,
  • Magnetresonanz(MR)-Angiographie und
  • mit Einschränkung auch die intraarterielle Angiographie.

Die Auswahl der Untersuchungsmethode ist abhängig von den Patientenfaktoren und von der Expertise des Untersuchers bzw. der Institution.

Duplexsonographie

Die Duplexsonographie erlaubt in der Theorie die direkte Darstellung der Arterie. So ist ein systolischer Spitzenfluss über 200 cm/s knapp nach der Stenose ( Abb. 1 ) bzw. eine Ratio des Spitzenflusses zwischen Aorta und Nierenarterie von über 3,5 verdächtig auf eine signifikante Nierenarterienstenose. Weitere Hinweise sind

  • eine sogenannte poststenotische Spektralverbreiterung sowie
  • ein poststenotisches Aliasing (unerwünschte Farbumschläge in der farbkodierten Duplexsonographie).

Im Extremfall kann es auch zu einem poststenotischen retrograden Fluss in der Arterie kommen.

In vielen Fällen ist nur die indirekte Messung der Flusssignale in der Niere möglich. Hier ist ein Hinweis auf eine Nierenarterienstenose durch einen Pulsus tardus et parvus gegeben. Wenn der Widerstandsindex an der betroffenen Seite im Vergleich zu anderen, normalen Seite um mehr als 5 % differiert, weist dies ebenfalls auf eine Nierenarterienstenose hin. Weitere Phänomene bei Nierenarterienstenosen wären eine frühe systolische Akzeleration unter 20–30 cm/s sowie eine Akzelerationszeit von über 70 ms.

Zu bedenken ist, dass diese Parameter jedoch nur auf High-End-Geräten suffizient beurteilbar sind.

Der Vorteil der Duplexsonographie ist, dass diese billig und völlig unschädlich ist. Der Nachteil ist die ausgeprägte Untersucherabhängigkeit. So ist das Erlernen der Methode relativ schwer. Die Methode selbst ist sehr zeitaufwändig. Bei genauer Untersuchung müssen Zeiten bis zu zwei Stunden eingeplant werden. Des Weiteren ist die Untersuchung bei Adipositas schwierig.

In einer Metaanalyse mit mehr als 8000 Patienten konnte eine Sensitivität von 85 % bei einer Spezifität von 92 % für die spitzensystolische Flussgeschwindigkeit nachgewiesen werden.

CT-Angiographie

Mit modernen Geräten ist die Darstellung der Nierenarterien mittels Computertomographie sehr gut möglich. So können axiale, koronale oder sagittale Schichten mit gleicher Auflösung in sämtlichen Ebenen errechnet werden (isotrope Voxel). Des Weiteren ist die Errechnung von sogenannten MIP („maximum intensity projections“) möglich, sodass die Arterie virtuell aus mehreren Blickrichtungen betrachtet werden kann ( Abb. 2 ).

An speziellen Bearbeitungskonsolen ist die genaue Graduierung der Stenose und somit die Planung einer etwaigen Intervention möglich. Die Computertomographie ist jedoch prinzipiell eine Hochdosisuntersuchung, so ist mit einer effektiven Dosis bis zu etwa 10 mSv (im Vergleich dazu Röntgen der Lunge mit etwa 0,2 mSv) zu rechnen. Die Applikation von jodhaltigem Kontrastmittel ist unabdingbar. Dies kann bei bereits bestehender Niereninsuffizienz problematisch sein.

Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass die alleinige Betrachtung von rekonstruierten dreidimensionalen Bildern zur Beurteilung einer Nierenarterienstenose oft nicht ausreichend ist, sondern, dass eine Betrachtung der Einzelschichten notwendig sein kann ( Abb. 3 ).

MR-Angiographie

Mit modernen MR-Geräten ist die Darstellung der Nierenarterien in der MRT problemlos möglich. Hierzu ist die Verabreichung von gadoliniumhältigem Kontrastmittel notwendig.

Auch in der MR-Angiographie können sekundäre Rekonstruktionen wie MIP eine dreidimensionale Darstellung der Arterie ermöglichen ( Abb. 4 ). Auch hier ist jedoch die Betrachtung der Quellschichten sinnvoll.

Der Nachteil der MR-Angiographie ist sicherlich das Vorhandensein von zahlreichen Kontraindikationen, wie der Zustand nach Implantaten oder häufig auch das Vorhandensein von Klaustrophobie.

Captoprilnephrogramm

Beim Captoprilnephrogramm (CNG) handelt es sich um eine nuklearmedizinische Methode. Hierzu wird durch Verabreichung von ACE-Hemmern der Goldblattmechanismus aufgehoben. Nach Verabreichung der Aktivität werden dynamische Aufnahmen angefertigt. Bei dieser Untersuchungsmethode sind

  • ein trägerer Anstieg der Anreicherung bzw. ein späteres Erreichen der maximalen Aktivität,
  • eine geringere Funktion oder
  • ein verzögerter Abfluss

hinweisgebend für eine Nierenarterienstenose. Wird die Untersuchung ohne ACE-Hemmer wiederholt, kann bei Verbesserung der Werte eine hämodynamisch wirksame Nierenarterienstenose vermutet werden.

Die Methode ist ebenso mit einer Strahlenbelastung behaftet (etwa 1 mSv). Die Nierenarterie selbst kann naturgemäß nicht dargestellt werden. Oben beschriebene pathologische Veränderungen sind auch bei anderen Erkrankungen möglich.

Intraarterielle Angiographie

Die intraarterielle Angiographie gilt vielfach immer noch als Goldstandard. Die alleinige Durchführung zur Diagnose einer Nierenarterienstenose ist jedoch weitgehend obsolet. Die Angiographie wird in zweifelhaften Fällen oder unmittelbar vor einer geplanten Intervention durchgeführt.

Auswahl der Methode

Zunächst ist unbedingt darauf hinzuweisen, dass die Abklärung der Nierenarterien nur bei hohem Risiko für eine renovaskuläre Hypertonie sinnvoll ist. So zeigt die renovaskuläre Hypertonie bei milder Hypertonie eine Prävalenz von weniger als einem Prozent. Bei einer schweren oder refraktären Hypertonie beträgt die Prävalenz jedoch 10 bis 40 %.

Die Auswahl der Untersuchung ist abhängig von der Expertise und der Verfügbarkeit. Des Weiteren muss die Strahlenbelastung berücksichtigt werden, dies ist bei älteren Personen jedoch nicht relevant. Zu bedenken sind auch die Nebenwirkungen von Kontrastmitteln in der Computertomographie und in der MRT. Die weitere Verschlechterung der Nierenfunktion durch jodhaltiges Kontrastmittel ist hinlänglich bekannt. Das Problem der gadoliniumhaltigen Kontrastmittel bei Niereninsuffizienz ist die nephrogene systemische Fibrose (NSF).

Wann ist eine Stenose relevant?

In der Duplexsonographie ist ein systolischer Spitzenfluss von über 200 bis 300 cm/s einer etwa 60-prozentigen Stenose entsprechend. In der CT-Angiographie und in der MR-Angiographie sind Stenosen größer als 75 % oder Stenosen von 50 % mit poststenotischer Dilatation verdächtig, eine renovaskuläre Hypertonie auszulösen.

Die CNG kann zur Primärdiagnostik nicht verwendet werden. In Einzelfällen kann sie zur Verifizierung der Wirksamkeit durchgeführt werden.

Zu bedenken ist, dass bei fibromuskulären Dysplasien relativ häufig falsch-negative Ergebnisse möglich sind. Bei hochgradigem Verdacht und negativer CT- oder MR-Angiographie kann eine intraarterielle Angiographie in Interventionsbereitschaft angedacht werden.

Behandlung der renovaskulären Hypertonie

Die medikamentöse und chirurgische Therapie ist nicht Gegenstand des Artikels. In weiterer Folge sollte die radiologisch-interventionelle Therapie beschrieben werden.

Bei folgenden Konstellationen ist ein hoher Benefit der interventionellen Therapie zu erwarten:

  • kurze Dauer der Hypertonie,
  • Versagen der optimalen medikamentösen Therapie,
  • Intoleranz gegenüber der medikamentösen Therapie,
  • wiederholte Episoden von Lungenödemen oder Herzinsuffizienz,
  • progressive Niereninsuffizienz,
  • bei FMD.

In der Regel ist eine beidseitige Stenose oder eine Stenose bei Einzelniere die Indikation zur Intervention.

Eine einseitige Nierenarterienstenose ist selten für eine renovaskuläre Hypertonie verantwortlich. Die aggressive interventionelle Therapie von zufällig entdeckten Nierenarterienstenosen ist heutzutage obsolet.

Technik der interventionellen Therapie

In der Regel wird ein femoraler Zugang gewählt, unter bestimmten anatomischen Voraussetzungen auch ein Zugang über die A. brachialis. Es wird ein Führungskatheter oder eine Einführschleuse in die Aorta vorgeschoben und die Nierenarterien werden selektiv mit einem speziell geformten Katheter sondiert.

Nach Einbringung eines Führungsdrahts ist in der Regel, insbesondere bei abgangsnahen Stenosen, eine primäre Stentimplantation ohne Vordilatation notwendig ( Abb. 5 , Abb. 6 ). Meist werden heute sogenannte Monorail-Systeme verwendet. Diese erlauben ein äußerst dünnes Kaliber der Katheter.

Eine Druckmessung während der Intervention ist umstritten und liefert oft keine verlässlichen Ergebnisse.

Während der Intervention werden 5000 Einheiten Heparin verabreicht, für weitere 48 h wird die Verabreichung von Lovenox subkutan sowie für weitere 6 Wochen Clopidogrel oder ein ähnliches Präparat empfohlen, wobei es hier keine eindeutigen Standards gibt.

Die alleinige Gefäßdehnung ohne Stentimplantation ist bei der FMD indiziert und eventuell bei abgangsfernen Stenosen. Die Offenheitsrate nach 6 Monaten nach Stentimplantation beträgt etwa 75 versus 29 % bei der alleinigen Dilatation.

In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2000 konnte gezeigt werden, dass die radiologische Intervention bei 10 bis 20 % der Patienten zu einer Heilung führt. In 50 % der Fälle kam es zu einer Besserung der Hypertonie. Der Einfluss der Nierenarterienintervention auf den Blutdruck wurde in jüngerer Zeit wiederum kontrovers diskutiert. So konnte in der umstrittenen ASTRAL-Studie kein wesentlicher Benefit der Revaskularisation der Nierenarterien nachgewiesen werden. Allerdings ist die Auswahl der Patienten dieser Studie zweifelhaft. Nicht zuletzt aufgrund dieser Ergebnisse ist die Indikationsstellung bei der Nierenarterienstenose heutzutage wesentlich enger als früher.

In den Studien wurde eine Komplikationsrate von 5 bis 15 % beschrieben. Diese inkludiert Hämatome an der Punktionsstelle, Dissektionen oder Thrombosen sowie Perforationen der Nierenarterien, periphere Embolien, aber auch Schädigung durch die Verabreichung des Kontrastmittels.

Ob zur Vermeidung von Embolien sogenannte „protection devices“ (Filter) analog zur Karotisstentimplantation verwendet werden sollen, ist nicht geklärt.

Renale Sympathikus-Denervation

Die Idee hinter dieser Intervention zur Therapie der Hypertonie ist die sympathische Innervation der Niere mit Nervenfasern des Sympathikus aus TH12 bis L2, die in der Adventitia der Nierenarterie verlaufen. Durch deren Blockade soll der Blutdruck gesenkt werden. Streng genommen liegt somit keine renovaskuläre Erkrankung vor, da die Arterie selbst nicht pathologisch verändert ist.

Durch perkutane Kathetersysteme ist die Hochfrequenzablation der Nervenstränge in der Nierenarterie möglich. In einer Studie mit 106 Patienten konnte bei 84 % der Patienten nach 6 Monaten ein signifikanter Blutdruckabfall um durchschnittlich 32/12 mmHG nachgewiesen werden. Die theoretischen Vorteile dieser Intervention sind

  • die anhaltende Blutdrucksenkung,
  • die fehlende Problematik der Compliance bei der medikamentösen Therapie und
  • die damit verbundene Kostenersparnis sowie
  • theoretisch die fehlenden Nebenwirkungen nach dem Eingriff.

Die Limitationen sind,

  • dass bisher keine randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien vorliegen,
  • dass ausschließlich Patienten mit Fünffachtherapien untersucht wurden und
  • dass keine Langzeitbeobachtungen vorliegen.

Des Weiteren ist auch nicht klar, ob Medikamente reduziert werden können. Somit sollte diese Intervention derzeit nur in Studien durchgeführt werden.

Niereninfarkt

Die Inzidenz des Niereninfarkts ist in einer Studie von über 14.000 Obduktionen mit 1,4 % beschrieben worden. Dieser wird jedoch häufig wegen unspezifischer Beschwerden nicht erkannt. Die Ursachen des Infarkts sind

  • Embolien,
  • Stenosen oder
  • Dissektionen der Nierenarterie,
  • Kontusionen oder Rupturen sowie
  • Tumorerkrankungen.

Aber auch bei Gerinnungsstörungen und nach Nierenarterieninterventionen bzw. Stentgraftimplantationen in die Aorta können Niereninfarkte gesehen werden.

In einer aktuellen Studie wurden bei 25 % der Patienten kardiale Ursachen eines Niereninfarkts festgestellt, bei 31 % renale Ursachen. Bei 16 % lagen Gerinnungsprobleme vor. Bei etwa 29 % der Patienten war jedoch die Ursache nicht bekannt.

Die Symptomatik des Niereninfarkts ist der plötzliche Flankenschmerz, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Selten liegt Fieber oder eine Oligurie vor, ein erhöhter Blutdruck ist möglich. Des Weiteren bestehen oft Zeichen einer weiteren extrarenalen Embolisation.

Die Laborparameter sind vollkommen uncharakteristisch mit etwaiger Leukozytenerhöhung, erhöhtem Kreatininwert, Hämaturie und Proteinurie.

Diagnostik

Der Ultraschall zeigt oft unspezifische Veränderungen. Mit der Duplexsonographie kann eventuell eine Minderperfusion nachgewiesen werden. Der Ultraschall dient v. a. zum Ausschluss anderer Ursachen.

Die Computertomographie kann mittels Verabreichung von Kontrastmittel einen Perfusionsdefekt der Niere nachweisen ( Abb. 7 , Abb. 8 ). Bei begründetem Verdacht eines Niereninfarkts ist bei Flankenschmerzen somit nach einer sogenannten nativen Steinsuch-CT, eine Kontrastmittelserie indiziert. Mit der Computertomographie gelingt auch in vielen Fällen die Abklärung der Ursache.

In der MRT ist der Niereninfarkt ebenso theoretisch als Perfusionsdefekt erkennbar.

Therapie

In der symptomatischen Therapie kommen in Einzelfällen auch interventionelle Techniken zum Tragen. So kann bei zugrunde liegender Nierenarterienstenose oder Dissektion eine Stentimplantation erfolgen. In einzelnen Fällen kann eine Thrombektomie mittels Katheter oder eine intraarterielle Thrombolysetherapie durchgeführt werden. In Studien mit kleinen Serien konnte bei manchen Patienten die Perfusion wieder hergestellt werden. Die Auswirkung auf die Nierenfunktion ist jedoch eher gering.

Nierenarterienaneurysma

Ein Anteil von 93 % der Aneurysmen der Nierenarterie sind echte Aneurysmen, der Rest setzt sich aus Pseudoaneurysmen oder dissezierenden Aneurysmen zusammen.

Die Ätiologie des wahren Nierenarterienaneurysma ist unterschiedlich. In manchen Fällen ist dieses angeboren, meist jedoch arteriosklerotisch oder entzündlich bedingt. Klinisch liegen in der Hälfte der Fälle keine Beschwerden vor, es können jedoch Schmerzen oder Hämaturie auftreten. In manchen Fällen ist ein Strömungsgeräusch auszukultieren, in seltensten Fällen ist ein pulsierender Tumor tastbar.

Komplikationen des Aneurysmas sind die Nierenarterienruptur oder der Niereninfarkt.

Diagnostik

Das Nierenarterienaneurysma ist mittels Ultraschall gut diagnostizierbar. Zur genaueren Bestimmung der Ausdehnung oder zur Planung der Therapie ist eine weitere Abklärung mittels CT- oder MR-Angiographie notwendig.

Therapie

Die Therapie ist indiziert bei einer Größe von über 2,5 cm, v. a. bei fehlender schalenförmiger Verkalkung. Auch bei einer Hypertonie, einer Größenzunahme oder bei Hämaturie ist eine Therapie indiziert.

Die Therapie kann radiologisch interventionell mit der Stentgraftimplantation erfolgen oder aber auch mit der gezielten Katheterembolisation.

Nierenarterienverletzungen

Formen von Nierenarterienverletzungen sind

  • Pseudoaneurysmen,
  • arteriovenöse Fisteln oder arteriokalikale Fisteln (Verbindung zwischen einer Arterie und dem Nierenhohlraumsystem) sowie
  • Dissektionen.

Die Ursachen sind sehr häufig iatrogener Genese nach Biopsien. Naturgemäß können diese Verletzungen auch durch jegliches andere Trauma ausgelöst werden.

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt in der Akutsituation meist durch Ultraschall und Computertomographie.

Therapie

Die Indikation zur Therapie besteht v. a. bei Hämaturie sowie Verschlechterung der Nierenfunktion. Insbesonders nach Nierentransplantation sollten Nierenarterienverletzungen eher aggressiv behandelt werden.

Die radiologische Intervention besteht in der Embolisation, wobei hier v. a. Mikrocoils über Mikrokatheter verwendet werden ( Abb. 9 ). Bei der Nierenarteriendissektion ist eine Dilatation mit oder ohne Stentimplantation anzudenken. Eine Stentgraftimplantation ist eine theoretische Option bei Pseudoaneurysmen oder bei Blutungen.

Insgesamt sind Interventionen bei Nierenarterienverletzungen sicherlich sehr selten. Größere Studien existieren nicht.

Nierenvenenthrombose

Die Ursachen der Nierenvenenthrombose sind mannigfaltig. So kann diese

  • durch ein nephrotisches Symptom,
  • durch andere primäre renale Erkrankungen,
  • durch Hypoperfusion,
  • durch Ausdehnung eines Tumors,
  • durch Medikamentenverabreichung,
  • bei Gerinnungsstörungen,
  • nach Traumen,
  • nach mechanischer Kompression oder
  • durch andere systemische Erkrankungen

ausgelöst werden. Die Symptomatik ist ebenso uncharakteristisch mit Flankenschmerz, Übelkeit oder Erbrechen. Gelegentlich kann es zu einer Hypertonie oder Hämaturie kommen. Ist die Nierenvenenthrombose chronisch, sind Ödeme und Proteinurie möglich.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt primär mit der Ultraschalluntersuchung. Dabei zeigen sich beim Erwachsenen eine herabgesetzte Echogenität sowie eine herabgesetzte kortikomedulläre Differenzierung.

In vielen Fällen kann beim Erwachsenen der Thrombus in der Vene selbst dargestellt werden oder es fehlt das venöse Signal. Beim Kind ist die Diagnostik der Nierenvenenthrombose ausschließlich durch den Ultraschall möglich und sinnvoll. Hier ist das charakteristische pathologische Flusssignal in der Nierenarterie ausschlaggebend.

Wird eine Computertomographie durchgeführt, so zeigt sich ein Füllungsdefekt in der Vene mit verringerter Anfärbung des Parenchyms. Des Weiteren besteht eine verzögerte Ausscheidung. Gelegentlich sind Kollateralen zu erkennen sowie Verdichtungen im perirenalen Fettgewebe. Theoretisch ist auch die MRT in der Lage die Nierenvenenthrombose darzustellen.

Der Verlauf bzw. die Prognose ist abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung. Als Komplikation können eine Pulmonalarterienembolie oder Nierenblutungen auftreten. Weitere Folgen sind die Atrophie der Niere und das Nierenversagen.

Therapie

Diese ist in der Regel medikamentös. Eine interventionelle Therapie kommt praktisch nicht in Frage. In Einzelfällen muss nach einer Pulmonalarterienembolie ein Vena-cava-Filter implantiert werden.

Literatur

Die Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. R. Dorffner gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Abb. 1:  Farbkodierte Duplexsonographie der rechten Nierenarterie. Der systolische Spitzenfluss beträgt über 300 cm/s, einer höhergradigen Stenose entsprechend

Abb. 1: Farbkodierte Duplexsonographie der rechten Nierenarterie. Der systolische Spitzenfluss beträgt über 300 cm/s, einer höhergradigen Stenose entsprechend

Abb. 2:  MIP einer CT-Angiografie. Höhergradige Abgangsstenose der rechten Nierenarterie, ausgeprägte verkalkte Plaques der Bauchgefäße

Abb. 2: MIP einer CT-Angiografie. Höhergradige Abgangsstenose der rechten Nierenarterie, ausgeprägte verkalkte Plaques der Bauchgefäße

Abb. 3:  Transversale Schicht einer CT-Angiographie. Abgangsstenose der linken Nierenarterie

Abb. 3: Transversale Schicht einer CT-Angiographie. Abgangsstenose der linken Nierenarterie

Abb. 4:  MIP einer MR-Angiographie. Hochgradige Stenose der linken Nierenarterie

Abb. 4: MIP einer MR-Angiographie. Hochgradige Stenose der linken Nierenarterie

Abb. 5:  Intraarterielle Angiographie. In eine hochgradige Stenose der linken Nierenarterie eingebrachter Stent vor Absetzung. St. p. Stentimplantation in die rechte Nierenarterie

Abb. 5: Intraarterielle Angiographie. In eine hochgradige Stenose der linken Nierenarterie eingebrachter Stent vor Absetzung. St. p. Stentimplantation in die rechte Nierenarterie

Abb. 6:  Gleicher Patient wie in  Abb. 5 . Implantierter Stent, keine Reststenose

Abb. 6: Gleicher Patient wie in Abb. 5 . Implantierter Stent, keine Reststenose

Abb. 7:  Computertomographie, transversale Schicht. Großer Perfusionsdefekt in der linken Niere im Sinne eines Infarkts, ausgeprägte Plaques und Thromben in der Aorta als Ursache

Abb. 7: Computertomographie, transversale Schicht. Großer Perfusionsdefekt in der linken Niere im Sinne eines Infarkts, ausgeprägte Plaques und Thromben in der Aorta als Ursache

Abb. 8:  Gleicher Patient wie in  Abb. 7 . Koronale Rekonstruktion, Niereninfarkt betrifft über 50 % des Nierenvolumens

Abb. 8: Gleicher Patient wie in Abb. 7 . Koronale Rekonstruktion, Niereninfarkt betrifft über 50 % des Nierenvolumens

Abb. 9:  Intraarterielle Angiographie. Links Pseudoaneurysma (Pfeil) und arteriovenöse Fistel (Pfeilköpfe) nach Biopsie einer Transplantatniere. Rechts Z. n. erfolgreicher Mikrocoil-Embolisation. Es verbleibt ein kleiner Infarkt

Abb. 9: Intraarterielle Angiographie. Links Pseudoaneurysma (Pfeil) und arteriovenöse Fistel (Pfeilköpfe) nach Biopsie einer Transplantatniere. Rechts Z. n. erfolgreicher Mikrocoil-Embolisation. Es verbleibt ein kleiner Infarkt

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