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Radiologie 11. April 2014

Mechanische Thrombektomie

Ein bereits etabliertes Behandlungskonzept?

Zusammenfassung

Die endovaskuläre Schlaganfalltherapie hat sich seit ihrer Einführung zunehmend, vor allem in den letzten Jahren, weiterentwickelt. In dieser Übersicht wird ein Resümee der bisherigen Möglichkeiten, hauptsächlich der mechanischen Rekanalisierung, gegeben. Diese stellt heute die am weitesten verbreitete und nach aktuellen Studien die erfolgreichste Methode der endovaskulären Therapie dar. Das deutlichste Entwicklungspotential hatte hierbei die Einführung der stentähnlichen Retriever. Auch nach den 2013 erschienenen randomisierten Studien ist das allgemeine Fazit, dass nach Patientenselektion eine endovaskuläre Therapie mit einem modernen Stent-Retriever durchaus das klinische Outcome verbessern kann. In diesen Studien wurden lediglich ältere Geräte oder ein lokal rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator (rtPA, „recombinant tissue-type plasminogen activator“) verwendet, jedoch keine Stent-Retriever. Damit wird u. a. auch dadurch die Dateninterpretation etwas eingeschränkt und die Diskussion durchaus kontrovers.

Was kann also als aktueller Konsens angesehen werden? Für die A.-basilaris-Thrombose ist die endovaskuläre Therapie die mittlerweile akzeptierte Methode der Wahl. Im vorderen Kreislauf gelten nach Studienlage die langstreckigen Thromben als Indikationen für das endovaskuläre Vorgehen. Zudem sind für die Patientenauswahl wichtige bildgebungsgestützte Parameter entwickelt worden. Falls notwendig, können in der akuten Phase auch Gefäßdilatationen erfolgen; das Einbringen eines Stents ist möglich, muss aber aufgrund der erforderlichen Thrombozytenfunktionshemmung gut abgewogen werden.

Weitere Studien, die randomisiert die i.v.-Thrombolyse und die Thrombektomie mit modernen Geräten vergleichen sollen, sind nun wichtig und derzeit in Planung oder gerade begonnen worden. Patienten, bei denen eine Thrombektomie erwogen wird, sollten in diese Studien eingeschlossen werden.

Abstract

Since its introduction, endovascular stroke therapy has continued to be improved—especially in recent years. This review gives an overview of the methods used with special focuson mechanical thrombectomy. This method is up to now most widely used and was proven by several studies; the most significant development was the introduction of stent retrievers. Even since the publication of three randomized studies dealing with local versus systemic lysis in 2013, the common view underlines that with special patient selection thrombectomy could improve patient outcome. The mentioned studies did not use the modern stent retriever devices which is one critical point for the interpretation of the data and the discussion is in some respect controversial.

What can be reported as the current consensus strategy? Commonly, thrombosis of the basilar artery is still a clear indication for local thrombectomy. Stroke due to events in the anterior circulation were analyzed with respect to the thrombus length, with the conclusion being that long thrombus extension is an indicator for local therapy. Furthermore, important imaging-guided parameters have been developed for patient selection. If necessary, dilatation of a possible underlying stenosis can be performed during the acute therapy; implantation of a stent is also possible but has to be chosen carefully due to the mandatory antiplatlete therapy.

Today, further studies are planned or have just started to evaluate local thrombectomy with modern devices versus systemic thrombolysis in randomized trials.

Voraussetzung für eine gut indizierte und möglichst erfolgreiche endovaskuläre Schlaganfalltherapie ist die Optimierung der klinischen Abklärung und Bildgebung. Daher wird in der Einleitung ein Überblick über das Prozedere in der Akutsituation mit Schwerpunkt auf radiologische Methoden und adäquater Bildgebung gegeben sowie die aktuelle Lage des Vorgehens bei einem ischämischen Schlaganfall den Leitlinien entsprechend kurz umrissen. Im Hauptteil werden Indikationen und Kontraindikationen der jeweiligen endovaskulären Therapieoptionen dargestellt, die endovaskuläre Therapie ausgeführt und die aktuelle Studienlage besprochen.

Bildgebung und Indikationsfindung

Bevor die Entscheidung zu einer lokalen Thrombolyse getroffen werden kann, sind einige, auch bildgebende Aspekte wichtig. Zur Abklärung einer möglichen endovaskulären Therapie eines akuten Schlaganfalls und zur Abwägung der Indikationen und Kontraindikationen ist neben dem Zeitfenster, der Klinik und der dezidierten Beurteilung durch die Kollegen der Neurologie, die suffiziente Bildgebung sehr wichtig. Eine Blutung kann am einfachsten und schnellsten mit einer nativen CT ausgeschlossen werden. Zudem sind Infarktfrühzeichen zu detektieren (z. B. hyperdenses Mediazeichen, Abblassen der Stammganglien), die aber noch keinen Ausschluss einer systemischen oder lokalen Thrombolyse darstellen. Ein bereits demarkierter Infarkt stellt jedoch eine Kontraindikation für alle Thrombolyseoptionen dar. Ein weiterer, heute wichtiger Punkt ist die Thrombuslänge, die eine gute Vorhersage erlaubt, ob eine systemische Thrombolyse erfolgreich sein wird [ 1 , 2 ]. Eine Thrombuslänge von mehr als 8 mm reduziert den Erfolg der Rekanalisierung durch die systemische Thrombolyse deutlich und ist somit eher eine Indikation für eine lokale Thrombektomie. Trotz Sichtbarkeit des Thrombus im nativen CT-Bild ( Abb. 1 ) ist seine Länge nicht immer genau bestimmbar. Meist ist für die Längenbestimmung eine CT-Angiographie (CTA) notwendig. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn keine Doppler-Sonographie vorliegt. Es ist zudem vorteilhaft, falls gerätetechnisch möglich, die CTA auch auf die Halsgefäße auszudehnen, um einen ersten Überblick über den möglichen Zugangsweg zu erhalten und evtl. vorgeschaltete Stenosen zu erkennen.

Eine mögliche, wenn auch relative Kontraindikation für ein endovaskuläres Vorgehen wäre z. B. eine zugrundeliegende Dissektion, die mittels CTA ausgeschlossen werden kann. Andere problematische Gefäßabgangsverhältnisse können dabei mit erfasst werden. Neuere Studien haben gezeigt, dass für die Auswahl der Patienten eine erweiterte Bildgebung durchaus entscheidend sein kann; die CT-Perfusion erlaubt eine bessere Vorhersage für das Outcome nach einer lokalen Thrombolyse als eine Auswahl nach Zeitfenster [ 3 ]. Auch verschiedene MRT-Kriterien, insbesondere in Hinblick auf Perfusions-Diffusions-Diskrepanz, wurden in einigen Studien als wichtige Selektionskriterien beschrieben [ 4 , 5 ]. Es konnte z. B. gezeigt werden, dass ein besseres Outcome nach mechanischer Thrombektomie im vorderen Kreislauf zu erreichen war, wenn eine gute Kollateralisierung vorlag sowie ein „mismatch“ zwischen minderperfundiertem und bereits infarziertem Gewebe. Ein allerdings ebenso wichtiges Kritererium für ein gutes Outcome war ein möglichst zügiger Beginn der Thrombolyse. Zudem wurde mit der mechanischen Thrombektomie eine Methode gefunden, die einigen Berichten zufolge auch bei Patienten jenseits des lange geltenden Zeitfensters von 8 h von Nutzen sein kann [ 6 ]. Für die letzteren Möglichkeiten zur Indikationsfindung gilt, dass diese nicht unbedingt bei jedem Patienten notwendig sind, aber in ausgewählten Fällen weitere Entscheidungssicherheit für oder gegen ein invasives Vorgehen geben können.

Schlaganfalltherapie nach Leitlinien

Die i.v.-Thrombolyse mit rtPA ist die am besten mit Studien untersuchte Möglichkeit der ischämischen Schlaganfallbehandlung undder evidenzbasierte Konsens innerhalb der ersten 4,5 h des Schlaganfallbeginns. Im hinteren Kreislauf (A.-basilaris-Thrombose) erfolgt die i.v.-Gabe von rtPA zumeist nur als sog. Bridging, bis der Patient in der Angiographie übernommen werden kann. Bezüglich des vorderen Kreislaufs wird im Zeitfenster normalerweise mit der i.v.-Thrombolyse begonnen. Die Überleitung oder gar die direkte Entscheidung zu einer lokalen Thrombolyse sind je nach Zentrum teilweise sehr unterschiedlich. Einige häufige Vorgehensweisen werden hier vorgestellt. Laut Leitlinien der neurologischen Gesellschaften (z. B. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) aus 2008 mit Aktualisierung 2009) handelt es sich bei der lokalen Thrombolyse um individuelle Heilversuche, die durchaus ihren Stellenwert besitzen.

Indikationen und Kontraindikationen der lokalen Thrombolyse

Als Indikationen für eine lokale Thrombolyse können aktuell gelten:

  • alle A.-basilaris-Thrombose-Patienten,
  • Verschluss des vorderen Kreislaufs nach Ablauf des Zeitfensters der systemischen Thrombolyse,
  • postoperative und andere Kontraindikationen für die systemische Gabe von Thrombolysemedikamenten,
  • ausgedehnte Verschlüsse der A. carotis, Thrombuslänge > 8 mm,
  • unklares Zeitfenster und deutliches „Mismatch“ [hier ist eine CT-Perfusion und CTA- oder sogar eine MRT-Perfusionsbildgebung („perfusion-weighted imaging“, PWI) und ggf. -Diffusionsbildgebung („diffusion-weighted imaging“, DWI)] notwendig).

Als relative Kontraindikationen können gelten:

  • eine zugrundeliegende Dissektion; hier erfolgt Intervention, falls eine hämodynamische Relevanz besteht oder nachgeschaltete Thromben Gefäßhauptstämme zerebral verschließen;
  • sehr periphere Verschlüsse (z. B. im zweiten Abschnitt A. cerebri media, M2);
  • bereits demarkierter Infarkt, Einblutung und Überschreitung des Zeitfensters (ggf. PWI zur weiteren Entscheidung notwendig).

Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Indikationen zur lokalen Thrombolyse je nach Zentrum und dessen Expertise und Möglichkeiten variieren. Daher ist die Zusammenstellung der Indikationen und (relativen) Kontraindikationen eine Summe der aktuellen Studienergebnisse und der eigenen Erfahrungen verschiedener deutschsprachiger Zentren.

Kontraindikationen für die lokale Thrombolyse sind, wie bereits erwähnt, relativ, daher ist eine Absprache mit dem Neurologen notwendig. Die Gesamtsituation des Patienten sowie alle bildgebenden und laborchemischen Daten sind wichtig, um die Entscheidung letztlich individuell zu treffen.

Endovaskuläre Therapie

Für die interventionelle Schlaganfalltherapie stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:

  • lokale Gabe von Thrombolytika (z.  B. rtPA);
  • mechanisches Auflösen/Bergen von Thromben durch
    • Absaugen;
    • passageren Stent, Körbchen, Schlingen u. a.;
  • Kombinationen aus Thrombolytikum und mechanischer Rekanalisierung.

Ein Beispiel einer lokalen Thrombolyse mit rTPA zeigt Abb. 2 . Der Zugangsweg zur thrombosierten A. basilaris wurde hier über den R. communicans posterior gewählt, da über den hinteren Kreislauf keine Zugangsmöglichkeit bestand, die eine andere Form der lokalen Thrombolyse ermöglicht hätte (es wären jeweils weitlumigere Katheter notwendig gewesen).

Ein Vorteil der lokalen Thrombolyse nur mit rtPA ist, dass der Eingriff kaum invasiv ist. Der eher weiche Mikrokatheter wird hierbei bis in den Thrombus geführt und das Thrombolytikum mittels Perfusor langsam in den Thrombus appliziert. Dies ist auch, wie in Abb. 2 gezeigt, bei schwierigem Zugangsweg heute noch eine mögliche Methode. Der Nachteil ist die relativ lange Zeitdauer bis zur Gefäßwiedereröffnung. Da die Zeit bis zur Wiedereröffnung des Gefäßes wichtig für die erfolgreiche Therapie ist, haben sich die mechanischen Thrombektomien weiter durchgesetzt. Eine Variante ist das Absaugen des Thrombus, die seit Einführung des Penumbra Systems® erfolgreich eingesetzt wird [ 24 ]. Der Vorteil dieses Systems liegt in der wiederkehrenden Auflockerung des Thrombusmaterials durch einen drahtähnlichen Separator, wodurch das Material ohne Okklusion des Katheters abgesaugt werden kann. Zudem ist der Katheter stabilisiert, sodass ein Kollabieren verhindert wird.

Ein Beispiel einer Thrombolyse mittels Saugsystem mit einem recht flexiblen Katheter mittleren Durchmessers wird in Abb. 3 gezeigt.

Mittlerweile haben sich zunehmend sog. Retriever in der lokalen Thrombolyse etabliert [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ]. Diese sind meist stentähnlich aufgebaut und erlauben nach Entfaltung eine fast sofortige Wiederdurchblutung des verschlossenen Gefäßterritoriums. Nach wenigen Minuten im aufgefalteten Zustand werden die Retriever mit dem Thrombusmaterial unter Aspiration herausgezogen, wodurch meist ein großer Teil des Thrombus entfernt werden kann. Bei noch verbleibendem Restthrombus wird dieser Vorgang wiederholt. Meist gelingt es damit sehr gut, die Thromben zu entfernen. Ein weiterer Vorteil dieser Geräte ist, dass es sich tatsächlich um Stents handelt, die bei einer zugrunde liegenden Stenose abgelöst werden können und damit ein erneutes Thrombosieren des Gefäßes verhindern. Ein Beispiel einer Rekanalisierung mittels Stent-Retriever (Solitair®) zeigt Abb. 4 .

Endovaskuläre Thrombektomien können auch bei akutem Verschluss der gesamten A. carotis interna erfolgreich sein. Eine häufige Folge des Verschlusses der A. carotis interna ist ein Thrombus in der A. cerebri media. Das thrombotische Material in der A. carotis interna kann zunächst mit einem Führungskatheter abgesaugt werden. Anschließend wird (mit dem Führungskatheter in der A. carotis interna) der Mediathrombus mit Hilfe z. B. eines Stent-Retrievers entfernt. Bleibt bei der Kontrolle eine Stenose der A. carotis interna als ursprüngliche Ursache bestehen, kann zudem akut (unter Heparin und Aspisol) ein Stent eingebracht werden [ 14 , 15 ].

Nach Kontrolle mittels CT (Blutung als mögliche Komplikation) sollte das weitere Management der Thrombozytenfunktionshemmung besprochen werden. Meist ist der Beginn einer üblichen doppelten Plättchenhemmung möglich. Eine ausreichende Thrombozytenfunktionshemmung ist bei der Implantation eines intrakraniellen Stents noch wichtiger als z. B. bei einem Karotis-Stent und sollte nach geltenden Leitlinien auch bei akutem Infarktgeschehen erfolgen [ 16 ].

Ein Beispiel einer lokalen Thrombolyse bei Mediahauptstammverschluss mit Thrombus in der A. carotis interna wird in Abb. 5 gezeigt.

Interventionelles Vorgehen

Einer akuten Thrombose liegt nicht selten eine Stenose zugrunde. In einem solchen Fall ist in der akuten Therapie zunächst die Durchführung einer Gefäßdilatation ratsam. Wie Abb. 6 darstellt, ist die Behebung einer Stenose mit einer Dilatation nicht selten möglich. Sollte dies nicht gelingen, muss unter Abwägung der Risiken eine Stentimplantation erfolgen. Zu bedenken ist, dass es aufgrund der mechanischen Manipulation zu einem lokalen Gefäßspasmus kommen kann und so möglicherweise eine Stenose vortäuscht. Die lokale Applikation von Nimodipin erlaubt nach Wartezeit von einigen Minuten eine Differenzierung zwischen Stenose und Spasmus.

Patienten, sofern möglich, und Angehörige sind aufgrund des invasiven Verfahrens, trotz nicht sehr hohem Eingriffsrisiko, über das Vorgehen zu informieren. Insgesamt handelt es sich um eine Notfallintervention, sodass die interdisziplinäre Entscheidung nach bestem Stand der aktuellen Leitlinien sowie Ausstattung und Expertenteams vor Ort getroffen werden muss. Auch wenn die Komplikationsraten nicht sehr hoch sind, gibt es auch in dieser Beziehung kritische Stimmen und es ist sicher richtig, die Risiken und den Nutzen gegeneinander abzuwägen [ 17 ]. Letztlich ist auch zu bedenken, dass die jeweiligen chirurgisch tätigen Ärzte ihre persönlichen Komplikationsraten sowie die des Zentrums kennen und einschätzen können sollten. Wie bei jedem invasiven Verfahren ist der Trainingsgrad der chirurgisch tätigen Ärzte nicht unwichtig.

Aufgrund aktueller Studien ist eine erneute Diskussion entstanden, ob diese Interventionen in Allgemeinnarkose durchgeführt werden sollten oder nicht. Soweit die Patienten noch kooperativ sind, ist ein Vorgehen ohne Allgemeinnarkose möglich und kann sich positiv auf das Outcome auswirken [ 18 ]. Eine umfassende Betreuung durch die Anästhesie ist auf jeden Fall notwendig. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass die Allgemeinnarkose das Outcome eher verschlechtert. Dies kann zum Teil daran liegen, dass aufgrund der vollständigen Narkoseeinleitung die Zeitspanne bis zur Rekanalisierung verlängert ist. Auch ein Bias, verursacht durch die initial möglicherweise schon klinisch mehr betroffenen Patienten, die dann eher narkotisiert werden, ist denkbar.

Auswahl relevanter Studien

Die gute Funktionalität der verschiedenen Geräte zur Thrombektomie ist mittlerweile in vielen Studien gezeigt worden. Im Folgenden werden einige wichtige Studien bzw. aus der geschichtlichen Entwicklung interessante Studien exemplarisch vorgestellt und die Ergebnisse diskutiert. Neben der Rate der Rekanalisierung und der Zeitdauer bis zur vollständigen Perfusion ist letztlich das klinische Outcome als wichtigstes Kriterium zu betrachten. Leider wurde lange Zeit gerade letzteres in den Studien zu neuen „Devices“ häufig ausgeklammert. Es stand zunächst die Funktion z. B. von Retrievern im Vordergrund der Untersuchung. Dies hat zu Recht Kritik von vielen Seiten hervorgerufen.

Erste Studien verglichen intraarterielle Thrombolyse mit rtPA und systemische Thrombolyse [ 19 ]. Hierbei konnte eine Rekanalisierung in 44 % erreicht werden. Es wurde keine intrazerebrale Blutung beschrieben. In 22 % kam es zum Tod durch malignen Hirninfarkt, während 44 % der Patienten nur moderate Einschränkungen zeigten. Weitere Studien untersuchten die kombinierte intravenöse und intraartielle Thrombolyse mit perkutaner transluminaler Angioplastie/Stenting im vertebrobasilären Stromgebiet und konnten ein verbessertes Outcome aufweisen [ 20 ]. Es folgten viele Studien, die sich mit den unterschiedlichen Geräten für die Thrombektomie auseinandersetzten. Dazu zählten auch solche, die aktuell nur noch selten für die Thrombektomie eingesetzt werden, wie z. B. der Alligator® [ 21 ]. In dieser Studie zeigte sich eine Rekanalisierung in 100 %, allerdings bei nur 6 eingeschlossenen Patienten. Es kam zu einer 100 %igen Verbesserung des National Institute of Health Stroke Scale Scores (NIHSS-Score). Längere Zeit im klinischen Einsatz befindet sich der Merci Retriever®. Eine Studie, die diesen im vertebrobasilären Stromgebiet eingesetzt hatte, fand eine Rekanalisierung in 78 %, einen tödlichen Ausgang in 44 % und ein positives Outcome in 41 % [ 22 ]. Eine wichtige Multicenter-Studie mit diesem Retriever schloss 164 Patienten ein und konnte eine Rekanalisierung in 57,3 %, mit rtPA sogar von 69,5 % erreichen [ 23 ]. Hier kam es zu einer Hirnblutung in 9,8 %, in 34 % zum Tod, 36 % zeigten ein positives Outcome.

Weitere Studien nutzten das Absaugen der Thromben als Methode der Wahl. Mit Penumbra System® waren die ersten Ergebnisse (15 Patienten) unter rtPA-Gabe mit einer Rekanalisierung in 75 % sehr vielversprechend [ 24 ]. Eine Hirnblutung zeigte sich hier in 9,8 %, in 8,0 % kam es zum Tod, in 42 % zu einem positiven Outcome. Eine spätere Studie, die das Penumbra System® mit der systemischen Gabe von rtPA verglichen hatte, kam allerdings zu dem Ergebnis, dass sich das Outcome bei der lokalen Thrombolyse nicht verbesserte [ 25 ]. Eine neuere Studie mit einem großlumigeren Katheter konnte die Rekanalisierungsrate mit 91 % wiederum verbessern [ 26 ]. Zudem wurde die Rekanalisierung sehr schnell (im Mittel innerhalb von 20 min) erreicht. Allerdings war die Rate der intrakraniellen Hämorrhagien etwas höher als in den anderen Studien und lag bei 21 %, jedoch waren nicht alle symptomatisch. Es wurde ein positives Outcome in 34,9 % erreicht.

In Hinblick auf kritische Anmerkungen zu den 2013 veröffentlichten randomisierten Studien sind Studien zum Vergleich des SolitaireTM FR Revascularization Device (SolitaireTM) und Merci Retriever®, sehr wichtig. Eine Studie untersuchte Patienten aus 18 Kliniken (SolitaireTM 58 Patienten/Merci Retriever® 55 Patienten, [ 13 , 27 ]). Die Studie konnte vorzeitig beendet werden, da eine erfolgreiche Rekanalisierung mit 61 versus 24 % und ein Outcome nach 3 Monaten von 58 versus 33 % gefunden wurde. Die 90 Tage-Mortalität lag bei 17 versus 38 %. Daraus wurde die Überlegenheit des SolitaireTM abgeleitet und seine Verwendung gegenüber dem Merci Retriever® als vorteilhaft eingestuft.

Auch weitere Stent-Retriever schnitten in den jeweiligen Studien deutlich besser ab. So etwa die Studie „Trevo® Pro Retrieval System (Trevo®) vs. SolitaireTM“ [ 11 ]. Hier war die Patientenzahl aus 18 Kliniken geringer (Trevo® 12 Patienten/SolitaireTM 10 Patienten), dennoch fand sich ein Unterschied im Outcome nach 3 Monaten von 38 vs. 40 % und der 90 Tage-Mortalität von 30 versus 25 %. Eine größere Studie mit 122 Patienten untersuchte Unterschiede zwischen Trevo®, SolitaireTM und Merci Retriever® [ 8 ]. In dieser Studie war die Rekanalisierungsrate mit 82 % bei den Stent-Retrievern höher als beim Merci Retriever® (62 %). Zudem fand sich ein Unterschied im Outcome nach 3 Monaten von 65 vs. 35 %.

Schließlich soll noch auf eine Übersichtsarbeit zur mechanischen Thrombektomie hingewiesen werden, die von Koh et al. [ 9 ] veröffentlicht wurde. Diese Metaanalyse zeigte, dass die Dauer der Behandlungen zwischen 37 bis 95,6 min lag, Rekanalisierungsraten von 66,7 bis 100 % erreicht wurden und die mittleren Raten symptomatischer Hämorrhagien bei 6,8 % und der Mortalität bei 11,1 % lagen. Das durchschnittliche „favorable outcome“ (modifizierte Rankin-Skala (mRS) 2 oder besser) lag bei 50,8 %. Die durch den Eingriff induzierten Komplikationen lagen insgesamt im Durchschnitt bei 3,4 %. Damit zeigte sich, dass das endovaskuläre Verfahren mit einem vertretbaren Risiko durchführbar ist und zu positiven Ergebnissen in der Rekanalisierung führt.

Ein Vergleich mit der Literatur zur systemischen Thrombolyse ist leider aufgrund schwankender Zahlen schwierig. Dies liegt häufig in der Zusammenfassung von Ischämien des vorderen und hinteren Kreislaufes begründet, wobei diejenigen im hinteren Kreislauf oft ein schlechteres „Outcome“ aufweisen.

Im Jahr 2013 erfolgte die Veröffentlichung der ersten randomisierten Studien zum Vergleich von endovaskulären Therapien mit systemischer Thrombolyse: IMS-III; Synthesis und MR-Rescue [ 28 , 29 , 30 ].

Die IMS-III-Studie dauerte 6 Jahre und randomisierte Patienten innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome. Es wurden keine signifikanten Unterschiede im Behandlungsergebnis beider Arme festgestellt. Allerdings wurden nur 5 von 434 Patienten mit einem modernen Stent-Retriever behandelt; und es erfolgte sogar auch nur die lokale rtPA-Gabe ohne Thrombektomie. Zudem wurde die Katheterbehandlung erst spät begonnen. Subgruppenanalysen ergaben eine Tendenz zu größerem Vorteil bei schlechtem NIHSS-Score, jüngerem Alter und schneller Rekanalisation.

Die Synthesis-Studie kam zu einem ähnlichen Ergebnis. Auch hier wurden moderne Stent-Retriever nur bei 23 von 165 endovaskulär behandelten Patienten angewendet. Die Zeit bis zum Beginn der endovaskulären Therapie wurde nicht mit der systemischen Thrombolyse (Bridging-Verfahren, das inzwischen allgemein üblich ist) überbrückt.

Die MR-Rescue-Studie schloss Patienten bis zu 8 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome ein, insgesamt wurden 118 Patienten analysiert. Hier wurden keine modernen Stent-Retriever verwendet, die Thrombektomie erfolgte mit Merci Retriever® oder Penumbra System® mit offenbar sehr geringen Reperfusionsraten im mechanischen Arm. Ein Fazit dieser Studie ist, dass die MRT-Analyse in der Entscheidung, welcher Patient von der Thrombolyse profitiert, nicht hilfreich ist.

Für die Gesamtergebnisse der Studien sei auf die angegebene Originalliteratur verwiesen. Diese Studien sind, wie bereits erwähnt, die ersten randomisierten Untersuchungen zu diesen Verfahren gewesen und damit hervorzuheben und in ihrem Ansatz zu würdigen. Aufgrund der genannten Probleme in Hinblick auf Art des Einschlusses, Selektionen und Art der Thrombolysemethoden, um nur einige zu nennen, sind weitere Untersuchungen notwendig und werden derzeit von Fachgremien geplant [ 31 , 32 ].

Eine gemeinsame Stellungnahme der DGN, der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. (DGNR) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zu den randomisierten bisherigen Studien [ 33 ] resümierte u. a. folgende Punkte:

  • Die genannten Studien zeigen zwar, dass die endovaskuläre Behandlung im Vergleich zur intravenösen Thrombolyse keine Vorteile erbrachte, jedoch wurden in diesen Studien veraltete Thrombektomie-Systeme oder rtPA eingesetzt, die den neuen Stent-Retrievern nach den Ergebnissen von randomisierten Studien unterlegen sind (TREVO- und SWIFT-Studie)
  • Für einen evidenten Vergleich beider Methoden müssen die bereits initiierten randomisierten Vergleichsstudien zwischen endovaskulärer Therapie mit Stent-Retrievern und intravenöser Thrombolyse dringend vorangebracht werden.

Mittlerweile ist eine Verbesserung der Sicherheit und Ausweitung der Indikationen durch die Weiterentwicklung der „Devices“ gegeben. Leider liegt darin aber auch ein Problem: aussagefähige Studien sind bei ständig wechselndem Material schwer zu planen. Es ist aber zu erwarten, dass die aktuell laufenden und geplanten randomisierten Studien mit Materialien nachgewiesen guter Funktionalität weitere Klarheit über den klinischen Nutzen bringen werden. Solange sollte an Zentren, die ein endovaskuläres Vorgehen anbieten, das Patientenmanagement nach den aktuellen Qualitätsstandards [ 34 ] und den bisherigen Studienergebnissen erfolgen. Es ist internationaler Konsens, dass mindestens 2 bis 3 ausgebildete neurochirurgisch tätige Ärzte für ein Zentrum mit 7/24 Dienstzeiten vorhanden sein müssen [ 35 ] und zudem eine ausreichende Anzahl an Interventionen pro Chirurg gegeben sein sollten, um den Trainingsstand aufrecht zu erhalten [ 36 ].

Fazit

  • „Time is brain“: Patienten mit akutem Schlaganfall haben Vorrang vor allem anderen! Schnell zu Diagnostik und Therapie (Zentrum, mindestens mit Stroke Unit).
  • Aussagekräftige und zügige Bildgebung (meist natives CT und CTA), um Indikation sicher stellen zu können.
  • Wichtig hierbei: Ausschluss einer Blutung und Dissektion sowie eines bereits deutlich demarkierten großen Infarktareals, zudem möglichst Analyse der“Penumbra“ und der Länge des Thrombus, wenn schnell verfügbar auch im MRT.
  • Indikationen für lokale Thrombolyse: immer bei A.-basilaris-Thrombose (wenn nicht initial Kontraindikationen, z. B. Koma/Ausfall aller Hirnstammreflexe).
  • Aktuell ist die endovaskuläre Therapie noch ein individueller Heilversuch im vorderen Kreislauf. Derzeit am weitesten verbreiteter Konsens: wenn möglich Kombination lokal/medikamentös nach Nichtansprechen der systemischen Thrombolyse, je nach Zentrum auch direkt (z. B. Karotis-T-Verschluss, Verschluss der A. carotis interna, Mediahauptstamm (Thrombus länger als 8 mm), jüngere Patienten), enge Kooperation mit einem Neurologenist entscheidend.
  • Lokale Thrombektomie: gute Rekanalisierung und positiver Outcome bei endovaskulärer Therapie; aber wenige randomisierte Studien, derzeit Durchführung einiger Studien mit neuen Stent-Retrievern.
  • Wenn endovaskuläre Therapie, dann vorzugsweise mit Stent-Retrievern.
  • Entwicklung moderner Geräte wird weiterverfolgt (Beispiel Eric®).
  • Stent in Akutphase wenn nötig, möglicherweise problematisch, ausreichende Thrombozytenfunktionshemmung wichtig, ggf. zunächst nur Ballon-Dilatation

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. E.R. Gizewski gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Abb. 1:  Typisches Infarktfrühzeichen: die hyperdense A. cerebri media rechts. Thrombusdarstellung im nativen CT hyperdens

Abb. 1: Typisches Infarktfrühzeichen: die hyperdense A. cerebri media rechts. Thrombusdarstellung im nativen CT hyperdens

Abb. 2:  Beispiel einer lokalen Thrombolyse mit rtPA. alinks Zugangsweg über den R. communicans posterior, rechts die Lage des Mikrokathetertips in der thrombosierten A. basilaris (Pfeil). b Thrombosierte A. basilaris. c Teilweise reperfundierte A. basilaris während der rtPA-Gabe. d Vollständig eröffnetes Gefäß im MRT am nächsten Tag

Abb. 2: Beispiel einer lokalen Thrombolyse mit rtPA. alinks Zugangsweg über den R. communicans posterior, rechts die Lage des Mikrokathetertips in der thrombosierten A. basilaris (Pfeil). b Thrombosierte A. basilaris. c Teilweise reperfundierte A. basilaris während der rtPA-Gabe. d Vollständig eröffnetes Gefäß im MRT am nächsten Tag

Abb. 3:  Beispiel einer lokalen Thrombolyse mit Penumbra System®. a Verschluss des Karotis-Ts. b Katheter mit Olive. c Teileröffnetes Gefäß mit Perfusion der A. cerebri anterior. d Mikrokatheter weit distal in der A. cerebri media, e Vollständig eröffnetes Gefäßsystem

Abb. 3: Beispiel einer lokalen Thrombolyse mit Penumbra System®. a Verschluss des Karotis-Ts. b Katheter mit Olive. c Teileröffnetes Gefäß mit Perfusion der A. cerebri anterior. d Mikrokatheter weit distal in der A. cerebri media, e Vollständig eröffnetes Gefäßsystem

Abb. 4:  Beispiel einer Rekanalisierung mittels Stent-Retriever (Solitair®). a Akuter Verschluss der A.-basilaris-Spitze. b Entfalteter Retriever mit sofortiger Gefäßperfusion. c Vollständige Gefäßperfusion ohne erkennbaren Restthrombus

Abb. 4: Beispiel einer Rekanalisierung mittels Stent-Retriever (Solitair®). a Akuter Verschluss der A.-basilaris-Spitze. b Entfalteter Retriever mit sofortiger Gefäßperfusion. c Vollständige Gefäßperfusion ohne erkennbaren Restthrombus

Abb. 5:  Beispiel einer lokalen Thrombolyse bei Mediahauptstammverschluss mit zusätzlichem Thrombus in der A. carotis interna. a Vollständiger Verschluss. b Beseitigung des akuten Thrombus durch Absaugen, verbliebener Restthrombus in der distalen A. carotis interna. c Entfernung des Karotis-Thrombus mittels Stent-Retriever, verbliebener Thrombus im Karotis-T. d Entfernung des Thrombus im Karotis-T mittels Stent-Retriever. e,f Vollständige Rekanalisierung im e Seit- und f anterior-posterior

Abb. 5: Beispiel einer lokalen Thrombolyse bei Mediahauptstammverschluss mit zusätzlichem Thrombus in der A. carotis interna. a Vollständiger Verschluss. b Beseitigung des akuten Thrombus durch Absaugen, verbliebener Restthrombus in der distalen A. carotis interna. c Entfernung des Karotis-Thrombus mittels Stent-Retriever, verbliebener Thrombus im Karotis-T. d Entfernung des Thrombus im Karotis-T mittels Stent-Retriever. e,f Vollständige Rekanalisierung im e Seit- und f anterior-posterior

Abb. 6:  Beispiel einer lokalen Thrombolyse bei A.-basilaris-Thrombose und zugrunde liegender Stenose an der A. vertebralis. a Verschluss und sichtbare Stenose, nach erfolgter Thrombektomie entfalteter Ballon blinks Gefäßdilatation (erfolgte 2-malig), rechts vollständige Rekanalisierung

Abb. 6: Beispiel einer lokalen Thrombolyse bei A.-basilaris-Thrombose und zugrunde liegender Stenose an der A. vertebralis. a Verschluss und sichtbare Stenose, nach erfolgter Thrombektomie entfalteter Ballon blinks Gefäßdilatation (erfolgte 2-malig), rechts vollständige Rekanalisierung

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