zur Navigation zum Inhalt
© Marleen Heuer/dpa/picture alliance
Flüchtlinge am Bahnhof Passau sprechen im Versorgungszelt mit einer Notfallseelsorgerin.
 

Wechselspiel zwischen Kultur und Psyche

Expertenbericht: Trauma, Kultur, Diagnose und Begutachtung im Kontext aktueller Rahmenbedingungen.

Transkulturelle Medizin und insbesondere transkulturelle Psychiatrie sind im internationalen Kontext ein neuer Schwerpunkt in der Medizin. Kulturelle Faktoren können dabei aufgrund der Unterschiede in der Wahrnehmung zwischen Arzt und Patient zu Fehlern führen, nicht nur in der Behandlung, sondern auch in der Begutachtung.

Weltweit sind derzeit mehr als 60 Millionen Menschen auf der Flucht. Zusätzlich sorgen Migranten aus unterschiedlichen Kulturen (in Österreich schon in der Zeit vor 1918 eine Gelegenheit, aber auch eine Herausforderung, mit Menschen aus anderen Kulturen zu arbeiten) für ein buntes Bild in den heimischen Krankenanstalten. Die medizinische Betreuung in Krisengebieten und Drittländern wie zum Beispiel durch Ärzte ohne Grenzen/Médicins Sans Frontières (MSF) kann als weiteres Beispiel für die Bedeutung transkultureller Aspekte herhalten, mit denen österreichische Ärzte konfrontiert werden. Hierbei ist ein interdisziplinärer Ansatz unter Berücksichtigung nicht nur medizinischer, sondern auch kulturanthropologischer Ansätze und Forschungen wesentlich, um eine effiziente und verantwortliche Behandlung und Begutachtung zu gewährleisten.

Vom ersten Zugunglück bis zum Vietnamkrieg

Transkulturelle Unterschiede beziehen sich hierbei auf alle Aspekte der medizinischen Behandlung und Begutachtung. Neben biologischen und epidemiologischen Unterschieden – wie etwa der Häufigkeit bestimmter Krankheiten oder in der Enzymausstattung (z. B. „Cytochrome“) – sind besonders kulturabhängige Krankheitsvorstellungen, („Health Belief Models“), Krankheitsverarbeitung, Symptomausbildung und Interaktion mit medizinischen Versorgungssystemen zu berücksichtigen.

Im Folgenden dienen das Spektrum „posttraumatischer“ oder belastungsabhängiger Erkrankungen sowie die Wechselwirkung zwischen Kultur, Belastung, Krankheitserleben und Krisensituationen als Beispiele, um das neue interdisziplinäre Krankheitsverständnis zu verdeutlichen. Dieses wird auch zunehmend in den bisher eher „normativen“ und wenig kultursensitiven Diagnosesystemen berücksichtigt, in der Psychiatrie besonders in dem in der Forschung bevorzugten DSM (Diagnostical und Statistical Manual) seit der letzten Revision (5).

Neben Erkrankungen und Reaktionen, die in bestimmten Kulturen häufiger auftreten, wie Suiziden und der kulturbedingten „Überformung“ von Erkrankungen (beispielsweise von Wahninhalten bei Psychosen) treten bestimmte Erkrankungen nur oder fast ausschließlich in bestimmten Regionen auf und reflektieren unterschiedliche Faktoren wie Kultur oder den ethnischen und religiösen Hintergrund. Als transkultureller Rahmen ist dabei auch die historische Veränderung sowohl von Krankheitsmodellen wie von spezifischen Reaktionsmustern im Zeitverlauf innerhalb einer Kultur zu sehen. Dies kann besonders gut bei belastungsabhängigen Erkrankungen beobachtet werden. Erst im Rahmen des Vietnamkriegs wurde die heute bekannteste Diagnose, die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), in aktuelle Diagnosesysteme aufgenommen. So ist der PTBS als häufigste und „universelle“ belastungsabhängige Erkrankung, die evolutionär verankerte und überlebenswichtige neurophysiologische und psychologische Reaktionsmuster reflektiert, regionalen oder auch historisch in unserer Kultur früher beobachteten, wandelbaren Reaktionsmustern gegenüberzustellen. Zu letzteren gehören etwa die Symptome der „Kriegszitterer“ des Ersten Weltkriegs oder der Opfer der ersten Eisenbahnunglücke, die unter einem „railway spine“ litten und eine lebhafte Diskussion nicht zuletzt der Gutachter über Ursache und Bewertung auslösten. Sie entsprechen den kulturabhängigen und kulturspezifischen Belastungsreaktionen („Idioms of distress“), die in anderen Kulturen zu beobachten sind.

Belastungen im kulturellen Umfeld

Wichtig ist dabei (neben Diagnose und Symptomformung), was in einer Kultur belastet, also „krank macht“, wie dies interpretiert und erlebt wird und – insbesondere auch für die Begutachtung – wie sich dies in einer bestimmten Situation etwa in der sozialen Beeinträchtigung oder im Ausmaß erfahrenen Leidens auswirkt.

Es ist offensichtlich, dass Krankheitsverhalten und das Aufsuchen von Hilfe („help seeking“) wesentlich von den angeführten Modellen beeinflusst wird; so wird der Betroffene im Rahmen eines „metaphysischen“ Modells eher den religiösen Spezialisten als den Arzt aufsuchen und die entsprechenden Symptome als besonders belastend erleben. So kann es sein, dass der Patient oder die Patientin von unterschiedlichen medizinischen Modellen ausgeht. Demgemäß kommt es auch zu Parallelbehandlungen, etwa mit traditioneller und „westlicher“ Medizin. In einer Studie im Kosovo konnten wir beispielsweise zeigen, dass Kriegsüberlebende etwaige Kriegsfolgen, wie etwa PTBS oder depressive Reaktionsbildungen nicht auf den Krieg, sondern auf metaphysische Faktoren wie Neid oder Verhexung im Dorf attribuierten. Es ist zu berücksichtigen, dass psychologische bzw. psychiatrische Symptome – und oft auch die Behandler selbst – in vielen Kulturen weit stärker stigmatisiert sind als etwa in Österreich. Daher stehen beständig „somatische“ Symptome im Vordergrund des Krankheitserlebens und der Präsentation dem Arzt oder Gutachter gegenüber.

Kulturelle Faktoren können dabei aufgrund der Unterschiede in der Wahrnehmung zwischen Arzt und Patient zu Fehlern führen – nicht nur in der Behandlung, sondern auch in der Begutachtung.

Gewaltopfer wie beispielsweise Folteropfer sowie Opfer von häuslicher oder sexueller Gewalt nehmen die erlebte Gewalt unter Umständen als „gegeben“ oder juristisch nicht-relevant wahr, ohne dass daraus geschlossen werden kann, dass es nicht zu einer Traumatisierung gekommen ist. Verschiedene Formen der PTBS (DSM V, ICD 10 [F 43.1]) oder der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD 10 [F 62.0]) können dabei parallel zu kulturabhängigen Reaktionen auftreten.

Kulturabhängige Bewertung sowie Scham- und Schuldgefühle durch Verlust von Ansehen und Stigmatisierung in einer Kultur (besonders bei sexueller Gewalt, welche bei Bekanntwerden die ganze Familie treffen würde) können dazu beitragen, dass Aussagen trotz schweren psychologischen Leidens oder körperlichen Folgen unvollständig bleiben. Dies kann auch etwa im Asylverfahren oder im Opferschutz eine wesentliche Rolle spielen. Diese Faktoren müssen bei der Beurteilung von Leiden oder Krankheitsfolgen berücksichtigt werden.

Neben den kulturspezifischen Faktoren darf bei Gruppen, die besonderen Belastungen ausgesetzt sind, nicht vergessen werden, dass Prävalenzraten spezifischer belastungsabhängiger oder unspezifischer Erkrankungen bis zu 90 Prozent erreichen können, somit ein negativer Befund und der Ausschluss verzerrender kultureller Faktoren nach vorhergehenden Belastungen sorgfältig zu belegen wären.

Diagnoseinstrumente können bei unzureichender kultureller Validierung ebenfalls zu falschen (vor allem falschnegativen) Ergebnissen führen.

Ein besonders wichtiger juristischer und medizinischer Aspekt sind die eingesetzten Dolmetscher. Die Verzerrung oder Beeinflussung von Mitteilungen des Patienten durch diese zwischengeschaltete Institution kann zu gefährlichen Behandlungs- oder Begutachtungsfehlern führen, für die der Arzt (bei Einbindung ungeeigneter oder untrainierter Dolmetscher) Mitverantwortung tragen müsste. Die hier oft fehlenden Ressourcen bedürfen langfristiger Lösungsmodelle wie dem in der aktuellen Flüchtlingskrise eingesetzten „Online“-Videodolmetschermodell des Fonds Gesundes Österreich (www.videodolmetschen.com).

Besonders bei Flüchtlingen und im Rahmen von Asylverfahren ist bei vermuteter oder angegebener politischer Gewalt oder Folter das interdisziplinäre Istanbul Protokoll der Vereinten Nationen und des Weltärzteverbandes anzuwenden, auf dessen Verbindlichkeit für Ärzte auch das Bundesministerium für Gesundheit hinweist. Es betont die Verantwortung, Opfer mit besonderer Sorgfalt, kultursensitiv und unter Berücksichtigung des Risikos einer Retraumatisierung zu untersuchen und zu befunden.

Prof. Dr. Thomas Wenzel ist an der Klinischen Abteilung für Sozialpsychiatrie der MedUni Wien tätig.

Thomas Wenzel, Ärzte Woche 8/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben