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Die CERAD-Testbatterie

Ergebnisse und ihre Auswirkungen im Patienten Alltag

Zusammenfassung

Erkenntnisse aus neuropsychologischen Untersuchungen liefern im Rahmen einer Demenzabklärung wichtige Beiträge zur Diagnosestellung und zu differenzialdiagnostischen Überlegungen. Der vorliegende Artikel soll einen Überblick geben über die CERAD-Testbatterie und ihre Auswirkungen auf den Alltag des Patienten anhand einer Kasuistik.

Abstract

Neuropsychological examinations are a very important part in dementia diagnostic workup and in the differential diagnosis. This article provides an overview of the CERAD test battery and its impact on a patient’s everyday life based on a case report.

Einleitung

In der neuropsychologischen Diagnostik zur Abklärung von Demenzen, vor allem der Alzheimer Demenz, hat sich im deutschsprachigen Raum in den letzten Jahren die CERAD-Testbatterie (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) etabliert bzw. hinsichtlich anderer Testverfahren durchgesetzt. Dies ist begründet durch eine gute Normierung hinsichtlich Geschlecht, Alter und Schulausbildung nach Jahren, eine im klinischen Alltag relevante zeitliche Ökonomie und den kostenlosen Zugang über das Internet. Diese standardisierte neuropsychologische Testbatterie ermöglicht eine detaillierte und differenzierte Beurteilung von kortikalen Leistungen und Funktionen, eine Erfassung des Schweregrads der Beeinträchtigungen sowie eine Verlaufskontrolle bzw. Adaptierung von therapeutischen Maßnahmen. Des Weiteren werden Informationen erfasst, die zur Abgrenzung unterschiedlicher Demenzformen beitragen.

Das Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease [ 2 ] wurde vom National Institute of Aging 1986 in den USA gegründet, um eine einheitliche diagnostische Abklärung der Alzheimer Erkrankung zu ermöglichen und um Ergebnisse vergleichbar zu machen. Die Memory Clinic an der Geriatrischen Universitätsklinik Basel [ 1 ] wurde autorisiert, die CERAD neuropsychologische Testbatterie ins Deutsche zu übersetzen.

Fallbericht

Patient Hr. K., 57 Jahre, Diagnose: V. a. präsenile Alzheimer Demenz

Im Erstkontakt kommt der Patient in Begleitung seiner Gattin an die interdisziplinäre Ambulanz für Gedächtnisstörungen. Im Anamnesegespräch schildert sich der Patient als eher ängstlich und belastet und klagt über Gedächtnisstörungen. Er arbeite Vollzeit als Berufsschullehrer und fühle sich zunehmend überlastet bzw. vermute, dass er an einem Burn-out-Syndrom leide. Die Gattin berichtet über zunehmende Probleme im beruflichen Alltag: Ihr Gatte weise eine erhöhte Vergesslichkeit im Schulunterricht auf, habe vor kurzem die ganze Schulklasse eine Stunde lang eingesperrt, da er vergessen habe wieder aufzusperren, und weise Schwierigkeiten in speziellen Unterrichtseinheiten auf. Ihr Gatte unterrichte unter anderem das Eindecken eines Tisches mit Serviettenfalttechniken und diese würden bis zu 30 verschiedene Beispiele umfassen. Nun sei aufgefallen, dass ihr Mann nur mehr die Hälfte der Falttechniken beherrsche. Weiters sei er bereits seit längerer Zeit ängstlich und leide unter Weinkrämpfen.

Im Explorationsgespräch ist der Patient gut affizierbar, jedoch affektlabil, weist keine formale Denkstörung auf und ist inhaltlich ängstlich gefärbt. Die Stimmungslage scheint mäßig depressiv. Hr. K. bagatellisiert teilweise die von der Gattin angeführten Alltagsprobleme bzw. reagiert dysphorisch-gereizt. Im Duktus imponiert Hr. K. weitschweifend und umständlich und kann sein Tätigkeitsfeld als Berufsschullehrer nur eingeschränkt beschreiben.

Im neurologischen Status ist der Patient unauffällig und in allen Modalitäten orientiert. Die Bewusstseinslage des Patienten ist klar.

Folgend wird das CERAD-Testprofil von Herrn K erläutert ( Abb. 1 , Tab. 1 ). Umfassend durchgeführte Außenanamnesen und Verhaltensbeobachtungen im stationären und ambulanten Setting, ermöglichen eine differenzierte Beschreibung der Auswirkungen kognitiver Defizite auf den Alltag des angeführten Patienten.

Verbale Flüssigkeit

Die Testperson soll innerhalb einer Minute möglichst viele Tiere aufzählen. Gewertet wird die Anzahl der genannten Tiere. Diese Aufgabe misst die verbale Produktionsfähigkeit, das semantische Gedächtnis, sprachliche und exekutive Funktionen sowie die kognitive Flexibilität.

Der Patient weist leichte Beeinträchtigungen in diesem Untertest auf. Er nennt 15 Begriffe, vorwiegend in den ersten 30 s, und wiederholt bzw. perseveriert den Begriff Hund.

In der Testsituation wird bemerkbar, dass dem Patienten die Aufgabe unter Zeitdruck (1 min Zeit) und das Aufliegen der Stoppuhr am Tisch zu schaffen machen, er zunehmend nervöser wird und immer wieder fragt, wie viel Zeit er noch hätte. Er versucht die Stoppuhr zu sich zu drehen, um die Zeitmessung besser sehen zu können.

Die beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten können im Rahmen einer gestörten Impulskontrolle (Drehen der Stoppuhr) als Aspekt exekutiver Dysfunktionen interpretiert werden. Defizite in den Exekutivfunktionen können Schwierigkeiten im Problemlösen sowie der zeitlichen Organisation beinhalten und sich in Antriebsverlust, leichter Ablenkbarkeit (hier durch Stoppuhr), dem Verlust der zielgerichteten Aufmerksamkeitskontrolle und einer Perseverationstendenz (Begriff „Hund“) auswirken.

Die Gattin beschreibt, es falle ihr seit etwa einem Jahr auf, dass ihr Mann umständlicher in seinen Erzählungen sei. Er brauche mehr Zeit, um Dinge zu erklären bzw. wieder zu geben und verliere häufig den Faden. Dies falle vor allem auf, wenn sie Besuch hätten und mehrere Personen durcheinanderreden würden (erhöhte Ablenkbarkeit!). Sie habe dies vorwiegend auf die ängstlich-depressive Stimmungslage zurückgeführt. Des Weiteren komme ihr Mann von bestimmten Themen, vorwiegend körperliche Beschwerden betreffend, nicht los.

Die Gattin beschreibt Auffälligkeiten, wenn ihr Mann telefoniere. Er sei leichter ablenkbar, wenn der Fernseher laufe oder lasse sich durch Geräusche wie das Läuten der Türglocke leicht ablenken und werde nervös und gereizt. Es falle es ihrem Gatten schwerer, zwei Dinge gleichzeitig zu tun wie telefonieren und Autofahren oder während eines Telefonates Notizen zu machen.

Diese beiden Beispiele können durch eine reduzierte kognitive Flexibilität und erhöhte Ablenkbarkeit interpretiert werden.

Boston Naming Test

Die Person muss 15 Objekte bzw. Zeichnungen unterschiedlicher Schwierigkeitsstufen benennen. Die Gesamtzahl umfasst die Anzahl spontan richtiger Antworten. Dieser Untertest erfasst visuelle Wahrnehmung (Erkennen von Gegenständen/Hinweise auf Agnosie), Benennen (semantisches Gedächtnis) und Wortfindung.

Hier weist Hr. K. keine Beeinträchtigungen auf.

Mini Mental State Examination (MMSE)

Im MMSE erreicht der Patient 25 von 30 Punkten, womit der Verdacht auf eine dementielle Entwicklung vorliegt.

Von allen Kategorien im MMSE (Orientierung, unmittelbare Wiedergabe, Aufmerksamkeit/Rechenleistung, Gedächtnis, Benennen, Nachsprechen, Lesen, Durchführung einer Handlung, Schreiben, visuokonstruktive Aufgabe) zeigte sich ein Punkteverlust in der zeitlichen Orientierung (obwohl im neurologischen Status unauffällig), der seriellen Subtraktionsaufgabe und der visuokonstruktiven Aufgabe (Abzeichnen der beiden Fünfecke).

Das Rechen- bzw. Aufmerksamkeitsdefizit äußert sich am folgenden anamnestisch erhobenen Beispiel hinsichtlich des Berufsalltages des Patienten: Hr. K. ist Klassenvorstand und soll für einen Ausflug Geld einkassieren – den Kolleg(inn)en fällt auf, dass Hr. K. auch nach mehrmaligem Nachzählen sich immer wieder verrechnet bzw. völlig überfordert wirkt.

Nach ausführlicher Exploration beschreibt die Gattin, dass Hr. K. beim Ausfüllen von Überweisungen bzw. der Arbeitnehmerveranlagung im letzten Jahr überfordert gewesen sei, woraufhin diese Tätigkeiten Frau K. übernommen habe. Einerseits können hierfür eine Dyskalkulie bzw. andererseits ebenso dysexekutive Funktionen verantwortlich sein, da das Ausfüllen der Arbeitnehmerveranlagung Planung, vorausschauendes Denken und Konzeptbildung erfordert. Zusätzlich habe Hr. K., laut Angaben der Gattin, immense Ängste zu verarmen, ohne dass es dafür einen Anlass gebe.

Defizite in den visuell-räumlichen Fähigkeiten siehe weiter unter Punkt 5 Figuren abzeichnen.

Wortliste lernen

Die Testperson soll dreimal hintereinander dieselben 10 Begriffe lesen und nach jedem Durchgang aus dem Gedächtnis abrufen. Die Reihenfolge der Begriffe variiert. Den Summenwert ergibt die Anzahl korrekt genannter Begriffe. Diese Aufgabe misst die Fähigkeit nicht assoziierte Informationen (verbal) zu lernen bzw. überprüft das verbale Kurzzeitgedächtnis durch unmittelbare Wiedergabe.

Hr. K. reproduziert im ersten Durchgang 4, im Zweiten 5 und im Dritten wiederum 5 von 10 Wörtern und weist 2 Intrusionen (Definition siehe Punkt 7 „Wortliste Intrusionen“) auf. Im Vergleich zu seiner Altersgruppe mit gleicher Schulausbildung sind mittelgradige Beeinträchtigungen fassbar.

Im Alltag werden diese Beeinträchtigungen durch das Vergessen von Terminen (Hr. K. kann sich vereinbarte Termine im stationären Setting nicht merken und führt einen Terminkalender) oder telefonisch übermittelten Informationen, die Hr. K. notieren soll, bemerkbar. Ebenso anhand des in der Exploration angeführten Beispiels, dass Hr. K. vergisst, die Tür des Klassenzimmers wieder aufzusperren.

Figuren abzeichnen

Die Testperson soll vier geometrische Figuren unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade (Kreis, Rhombus, zwei sich überschneidende Rechtecke, Würfel) abzeichnen.

In diesem Untertest sind schwere Beeinträchtigungen objektivierbar. Herrn K. gelingt das Abzeichnen der beiden ersten Figuren. Er benötigt jedoch überdurchschnittlich lange Zeit. Das Abzeichnen des Rhombus sowie Quadrates gelingen dem Patienten nicht. Hr. K. versucht mehrmals einen „Neustart“, wird nervös, verzweifelt. In diesem Untertest sind die vorliegenden kognitiven Defizite am eindruckvollsten zu sehen.

Defizite in den visuell-räumlichen Fähigkeiten imponieren im Alltag des Patienten durch das Beispiel der Serviettenfalttechniken: Lehrerkolleg(nn)en bewunderten Herrn K. immer für seine vielfältigen Falttechniken. In der Schule fällt auf, dass Hr. K. nur mehr die Hälfte der Faltbeispiele beherrsche. Dies könnte natürlich auch mit Gedächtnisdefiziten zusammenhängen. Da Hr. K. jedoch auf eine Berufserfahrung von über 20 Jahren zurückblicken kann, sind diese Fertigkeiten dem Langzeitspeicher, im Besonderen den prozedural „erlernten“ Handlungsroutinen, und damit dem nicht deklarativen Teil des Langzeitgedächtnisses zuzuordnen. Der deklarative Teil des Langzeitgedächtnisses – semantisch „erlerntes“ Faktenwissen – ist bei der Alzheimer Demenz im Frühstadium betroffen, der nicht deklarative Teil erst im späteren Krankheitsverlauf. Somit kann das angeführte Beispiel der „Serviettenfalttechnik“ auf eine beeinträchtigte der visuell-räumlichen Verarbeitung zurückgeführt werden.

Im stationären Setting verdeutlicht sich eine reduzierte Raumwahrnehmung durch Orientierungsprobleme auf der Station und dem Finden von Therapieräumlichkeiten.

Wortliste abrufen

Die zuvor gelernten 10 Begriffe sollen erinnert werden. Die korrekten Antworten werden summiert. Mit dieser Aufgabe wird das verbale episodische Gedächtnis bzw. die mittelfristige verbale Merkfähigkeitsleistung getestet, da einige Minuten zwischen dem Gelernten und der verzögerten Wiedergabe liegen.

Hr. K. reproduziert insgesamt 4 Begriffe und 2 Intrusionen und liegt damit deutlich unter dem Durchschnitt im Vergleich zu seiner Altersgruppe (mittelgradige Beeinträchtigung).

Im Alltag werden diese Beeinträchtigungen durch das Vergessen von Geburtstagen der Kinder deutlich und dadurch, dass Hr. K. erst nach mehrmaligem Begleiten den Weg zu den Therapieräumlichkeiten findet. Hr. K. erinnert sich nicht mehr an vergangene Gesprächsinhalte und stellt wiederholt dieselben Fragen. Er kann sich nur schwer die Namen der zuständigen Ärzte merken bzw. notiert diese mehrmals.

Wortliste Intrusionen

Intrusionen sind fälschlich genannte Begriffe, die nicht in der vorher präsentierten Wortliste vorkommen. Den Summenwert ergibt die Anzahl der genannten Intrusionen aus den drei Durchgängen.

Hr. K. weist mit einer Anzahl von 4 eine erhöhte Intrusionstendenz auf – er nennt Begriffe aus dem Boston Naming Test (Aufgabe: Benennen von Bildern).

Wortliste Wiedererkennen (Diskriminabilität)

Aus 20 vorgelegten Begriffen soll die Person die vorher gelernten 10 Wörter wiedererkennen. Es werden die positiven und negativen Wörter jeweils summiert. Diese Testaufgabe misst, ob bei Gedächtnisstörungen ein Abruf- oder Speicherdefizit vorliegt, da die Probanden von erleichterten Abrufbedingungen profitieren sollen.

Der Patient erkennt 2 Begriffe nicht wieder und gibt eine falsch positive Antwort, womit eine mittelschwere Beeinträchtigung der Wiedererkennleistung fassbar ist.

Figuren Abrufen

Der Patient soll die vorher präsentierten geometrischen Figuren aus dem Gedächtnis reproduzieren. Dieser Untertest misst die nonverbale Gedächtnisleistung.

Hr. K. erinnert sich an eine Figur (Kreis), womit eine schwere Beeinträchtigung der figuralen Merkfähigkeitsleistung vorliegt, welche jedoch stark durch eine gestörte visuell-räumliche Verarbeitung beeinflusst ist.

CERAD-Plus

Die deutschsprachige CERAD-Testbatterie wurde um zwei weitere Testverfahren erweitert: die Phonematische Flüssigkeit und den Trail Making Test A und B:

Trail Making Test A

Die Testperson soll so schnell wie möglich Zahlen von 1 bis 25 verbinden. Gemessen wird die Zeit in Sekunden (Abbruch nach 180 s). Anhand dieses Verfahrens wird die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit bzw. gerichtete Aufmerksamkeitsleistung überprüft.

Hr. K. benötigt 67 s, womit eine mittelschwere Beeinträchtigung vorliegt.

Trail Making Test B

Die Testperson soll nun Zahlen und Buchstaben abwechselnd der Reihe nach verbinden. Gemessen wird wiederum die Zeit in Sekunden (Abbruch nach 300 s). Dieses Testverfahren misst exekutive Funktionen, im Besonderen die kognitive Flexibilität bzw. geteilte Aufmerksamkeitsleistung, da der Patient zwischen zwei Aufgabenstellungen kognitiv switchen muss.

Hr. K. benötigt mehr als 300 s und weist somit schwere Beeinträchtigungen auf. Beobachtungen im Alltag zeigen sich durch eine reduzierte Konzentration und leichte Ablenkbarkeit. Hr. K. kann sich schlecht auf zwei Dinge konzentrieren, welches sich in den schon zuvor genannten Beispielen wie telefonieren und Notizen machen, einem Gespräch folgen, wenn mehrere Personen beteiligt sind, oder dem Lenken eines Personenkraftwagens äußert.

Phonematische Wortflüssigkeit

Die Testperson soll innerhalb einer Minute möglichst viele Wörter mit dem Anfangsbuchstaben S nennen. Es wird die Anzahl korrekter Wörter summiert. In diesem Untertest wird die verbale Flüssigkeit, unabhängig vom semantischen Gedächtnis, überprüft. Zusätzlich ergeben sich Hinweise auf Regelbrüche, welche Informationen über dysexekutive Funktionen liefern, da keine Eigennamen, geografische Namen oder Nummern bzw. Stammergänzungen wie z. B. Biene, Bienenstich, Bienenhonig erlaubt sind.

Hr. K. erreicht mit einer Anzahl von 11 Begriffen ein durchschnittliches Ergebnis.

Diskussion

Globale Aussagen über Auswirkungen testdiagnostischer Leistungsdefizite auf Alltagsfertigkeiten anderer Patient(inn)en sind nicht zulässig und können nur vermutet werden. Jeder Mensch weist individuelle Fertigkeiten, Ausbildungs- und Lebenswege, Interessen und Kompensationsstrategien auf, welche sich unterschiedlich in den Leistungen der CERAD-Ergebnisse widerspiegeln können. Die Übertragung der Testsituation als Laborsituation in den Alltag bzw. die Realsituation gestaltet sich als schwierig. Defizite in einzelnen kognitiven Leistungsbereichen müssen noch lange keine Auswirkungen auf Alltagsfertigkeiten bedeuten und dies gilt ebenso für den umgekehrten Fall.

Die nach wie vor gängige Praxis, singuläre Ergebnisse aus Demenzscreenings (MMSE-Score) zur Schweregradeinstufung sowie zur Therapieindikation (Antidementiva) heranzuziehen, sollte einer kritischen Betrachtung unterzogen werden.

Ergebnisse einer neuropsychologischen Diagnostik können wichtige differenzialdiagnostische Beiträge liefern und entscheidend zur Gestaltung adäquater interdisziplinärer Behandlungsmaßnahmen beitragen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. S. Rabitsch gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Monsch AU, Thalmann B, Schneitter M et al (1997) Die CERAD Neuropsychologische Testbatterie – ein gemeinsames minimales Instrumentarium zur Demenzabklärung. Poster präsentiert am dritten Treffen der Memory clinics im deutschsprachigen Europa. Zürich
  2. Morris 1989 Neurology 39 1159 1:STN:280:DyaL1MzmsFGqsQ%3D%3D 2771064 10.1212/WNL.39.9.1159 Morris JC, Heyman A, Mohs RC et al (1989) The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 39:1159–1165
Tab. 1: CERAD-Testbatterie 
VariableMin.Max.Rohwertz-Wert
Verbale Flüssigkeit, Tiere 0 15 − 1,52
Boston Naming Test 0 15 14 − 0,56
Mini-Mental Status 0 30 25 − 3,13
Wortliste lernen, Total 0 30 14 − 2,26
Wortliste lernen, Durchgang 1 0 10 4 − 1,11
Wortliste lernen, Durchgang 2 0 10 5 − 1,75
Wortliste lernen, Durchgang 3 0 10 5 − 2,69
Wortliste abrufen 0 10 4 − 1,68
Wortliste Intrusionen 0 4 − 2,14
Wortliste savings 0 80 % − 0,77
Wortliste wiedererkennen, Diskriminabilität 0 100 85 % − 2,10
Figuren abzeichnen 0 11 5 − 3,95
Figuren abrufen 0 11 2 − 4,34
Figuren savings 0 40 % − 2,49
Trail Making Test A 0 180 67 − 1,89
Trail Making Test B 0 300 300 − 2,93
Trail Making Test B/A 0 4,5 − 1,67
Phonematische Flüssigkeit, S-Wörter 0 11 − 0,24

Hinweis: Die z-Werte sind bezüglich Alter, Geschlecht und Ausbildungsjahre korrigiert (Normpopulation CERAD: n = 1,100; Normpopulation Phonematische Flüssigkeit und Trail Making Test A+B: n = 604). Sie geben an, wie viele Standardabweichungen der Skalenwert über oder unter dem erwarteten Wert liegt. Spannweiten: Alter CERAD: 49–92 Jahre; Alter Phonematische Flüssigkeit und Trail Making Test: 50–88 Jahre; Ausbildungsjahre (alle Tests): 7–20 Jahre

Abb. 1:  CERAD-Testprofil Hr. K

Abb. 1: CERAD-Testprofil Hr. K

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