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Polyneuropathie anhand von Fallbeispielen

Einleitung

Polyneuropathien (PNP) sind eine oft symmetrische (handschuh-sockenförmige), längenabhängige (die längsten Fasern sind am deutlichsten betroffen) Erkrankung der peripheren Nerven, unterschiedlicher Ursache und Ausprägung. Die Symptome sind eine Mischung von Störungen der Sensibilität, Motorik und autonomen Funktion und manchmal Schmerz. Sie können subklinisch (bei der Untersuchung feststellbar, aber für den Patienten ohne Beschwerden) und klinisch in unterschiedlicher Intensität auftreten. Vom Zeitverlauf können sie langsam oder akut einsetzen.

Die Gesamtprävalenz von PNP wird mit 2,5 % angegeben, bei Individuen über 55 Jahre steigt sie auf 8 %. Die Zahl der Ursachen von PNP wird auf ca. 100 geschätzt, bei 50 % der Patienten kann keine definitive Ursache gefunden werden.

Die Gesamtprävalenz von Polyneuropathien wird mit 2,5 % angegeben

Pathologisch kommt es zu unterschiedlichen Typen der Schädigung, die in vorwiegend axonal (Erkrankung der Axone), oder demyelinisierend (Erkrankung des Myelins) zusammengefasst werden. Dieses grobe Raster wird konventionellerweise zur groben Einteilung aufgrund der Nervenleitgeschwindigkeit ergriffen. Dazu gekommen sind die Small-fiber-Neuropathien, die die kleinen, nicht myelinisierten Fasern betreffen.

Die Ursachen einer PNP sind sehr umfassend und reichen von metabolisch, toxisch, entzündlich, genetisch bis zu einer nicht geringen Zahl von „idiopathischen“ Ursachen, bei denen auch beim Einsatz aller diagnostischen Maßnahmen keine definitive Ursache gefunden werden kann.

Bei der Abklärung der Polyneuropathie ist die Anamnese, die Entwicklung der Symptome und die Erfassung der klinischen Symptome des Patienten wichtig, was sowohl den Status, der neben der Kraftprüfung die Sensibilität (Oberflächenberührung, Vibration, Lagesinn, Temperatur und wenn möglich die 10 g Filamente) umfassen soll, als auch die Prüfung der Funktion wie Feinmotorik, Koordination an den unteren Extremitäten sowie den Romberg-Test beinhaltet. Bei der Inspektion können Atrophien, Fußform und Atrophie der Hände festgestellt werden. Trivial, aber hilfreich ist der Umstand, dass Patienten mit diabetischer PNPs fast immer eine trockene Haut, hingegen Patienten mit alkoholbedingter PNP fast immer eine feuchte Haut haben.

Die Neurographie hilft einerseits den Typ der PNP (axonal/demyelinisierend, oder vorwiegend motorisch oder sensibel) und die Verteilung zu definieren. Im EMG kann bei motorischer Beteiligung festgestellt werden, ob noch aktive Denervation stattfindet, ob es zur Reinnervation kommt oder ob ein chronisch neurogener Umbau vorliegt.

Die Zusatzbefunde bestehen primär aus Blutzuckerbestimmung (und ggf. BZ-Belastung), Elektrophorese zum Ausschluss einer Paraproteinämie (bei älteren Patienten), in der Regel Erfassung des Blutbildes und der Leber und Nierenwerte, während andere Bestimmungen wie spezieller Antikörper oder Vitaminspiegel nur mit gezielten Fragestellungen erfolgen sollten. Die Liquoruntersuchung wird oft durchgeführt, hat aber, von Fragen nach entzündlichen oder neoplastischen Veränderungen außer unspezifischen Eiweißerhöhungen abgesehen, wenig Aussagekraft. Die Zahl der Nervenbiopsien ist international stark rückläufig und beschränkt sich auf wenige Indikationen (z. B. Vaskulitis). Hingegen wird die Hautbiopsie zum Nachweis der Small-fiber-Neuropathie zunehmend durchgeführt. Die Rolle des Nervenultraschalls ist noch nicht geklärt.

In Österreich sind die diabetische Neuropathie und die alkoholbedingte Neuropathie zwei der wichtigsten Ursachen. Von den toxischen Neuropathien muss die Chemotherapie-induzierte Neuropathie bei behandelten Tumorpatienten zunehmend beachtet werden. Trotz aller Untersuchungsmethoden bleibt ein Teil von PNPs hinsichtlich der Ursache ungelöst. Paraneoplastisch bedingte Neuropathien sind sehr selten. Es ist nach umfassenden Analysen nur die subakut sensorische Neuropathie (SSN), die – allerdings nicht exklusiv – auf ein Malignom hinweist. Ein ätiologisch unklares PNP-Syndrom berechtigt somit nicht automatisch eine Suche nach einem Malignom.

Anhand einiger repräsentativer Fallberichte werden einige Aspekte von Patienten mit Polyneuropathien besprochen:

Fall 1: Diabetische PNP

Ein 60-jähriger Patient weiß seit mehreren Jahren, dass seine Blutzuckerwerte immer wieder im pathologischen Bereich liegen. Seit einem Jahr kommt es zu diskreten Gefühlsstörungen im Bereich der Zehen und des Fußballens. Die Haut wird trocken. Nach einem längeren Marsch fällt ihm eine schmerzlose Veränderung des linken Fußes auf, die dann zu Druckstellen im Schuh führt. Die orthopädische Begutachtung inklusive Fußröntgen zeigt einen Einbruch des Fußgewölbes im Sinne eines Charcot-Fußes. Dieser wird orthopädisch und podologisch behandelt. Mit entsprechendem Schuhwerk und Pflege der Haut ist der Patient wieder in der Lage normal zu gehen.

Nunmehr kommt es zu morgendlichen Gefühlsstörungen der rechten Hand, wobei vorwiegend die Fingerspitzen 1–3 eingeschlafen sind. Geringer morgendlicher Schmerz, aber Ungeschicklichkeit der Hand. Der zuweisende praktische Arzt stellt die Frage, ob die Gefühlsstörung der Hand als Ausweitung der PNP aufzufassen ist.

Kommentar

Die diabetische Neuropathie ist vorwiegend beinbetont, distal und sensorisch. Manchmal dominieren auch neuropathische Schmerzsyndrome. Selten kann es zu schmerzlosen Knochenschäden im Sinne von Charcot-Gelenken kommen. Eine „pseudotabische“ Form ist beschrieben. Der Beginn der Manifestation der diabetischen PNP mit Charcot-Gelenken ist ungewöhnlich und tritt eher im späteren Verlauf auf.

Die Sensibilität an der Hand weist sowohl von der Anamnese als auch von der Situation auf ein zusätzliches Engpasssyndrom hin. Patienten mit Diabetes mellitus (DM) und Gefühlsstörungen an der Hand haben fast immer eine Mononeuropathie. Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist bei DM etwas häufiger als in der Vergleichspopulation. Gefühlsstörungen an den oberen Extremitäten aufgrund der PNP sind bei Diabetikern ungewöhnlich und müssen zunächst eine andere Ursache, vorwiegend Engpasssyndrome ausschließen lassen.

Die beste Behandlung der diabetischen PNP ist die optimale Diabeteseinstellung. Dieser Patient hat keine zusätzlichen Schmerzen oder Missempfindungen, sodass keine Therapie gegen neuropathische Schmerzen notwendig sein wird. Die trockene Haut und der Charcot-Fuß machen eine weitere orthopädische und podologische Behandlung notwendig. Es ist tägliche Fußpflege, Verwendung von Fußcremen und Vermeidung von Druckstellen notwendig. Das CTS ist symptomatisch. Zunächst empfiehlt es sich, durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) die Diagnose zu bestätigen. Leider sind die Werte aber nur qualitativ, d. h. die Einschätzung zur weiteren Vorgehensweise ist vorwiegend klinisch. In diesem Fall mit nur fallweise auftretenden Sensibilitätsstörungen, ohne Thenaratrophie, kann eine volare Nachtschiene versucht werden. Nehmen die Beschwerden zu, wird die operative Versorgung erwogen ( Abb. 1 , Abb. 2 ).

Fall 2: Chemotherapie induzierte Polyneuropathie (CIPN)

Bei einer 55-jährigen Patientin wurde vor einem Jahr ein Kolonkarzinom festgestellt und operiert. Anschließend erhielt sie eine Chemotherapie, welche aus Oxaliplatin und 5-FU bestand. Sie berichtet, dass sie bereits bei der ersten Chemotherapie schmerzhafte Missempfindungen um den Mund hatte, und auch die Zufuhr von kalten Flüssigkeiten und Speisen zu Schlundkrämpfen führte. Diese bei jeder Chemotherapie auftretenden Beschwerden, besserten sich unter Carbamazepin. Zwischen der 2. Und der 3. Chemotherapie entwickelte sich eine Hautrötung der Handflächen und Fußsohlen, die mit leichten Missempfindungen einherging, sich aber nach Tagen wieder besserte und dermatologisch behandelt wurde Tab. 1 .

Ab dem 3. Chemotherapiezyklus, kommt es zu ständigen Gefühlsstörungen an den Sohlen und auch zu leichter Unsicherheit. Die Patientin kann sich schlecht auf einem Bein stehend die Strumpfhose anziehen, ohne sich anzuhalten. Diese Gefühlsstörungen nahmen bis zum Ende der Chemotherapie zu. Objektiv ist das Vibrationsempfinden vermindert. Der Knie-Hacke-Versuch (KHV) zeigt leichte Ataxien und das Rombergzeichen ist positiv. Gehen im Dunklen wird unsicher. Nach dem Abschluss der Chemotherapie verstärkten sich die Symptome der Polyneuropathie noch für etwa 3 Monate, um sich dann langsam aber nicht vollständig zu bessern.

Zum Untersuchungszeitpunkt, 2 Jahre nach Ende der Chemotherapie, haben sich die Gefühlsstörungen nicht vollständig rückgebildet. Eine geringe Unsicherheit besteht bei Koordinationsübungen.

CIPN hängen von der Substanz ab, die verabreicht wird. Platine, Taxane, Vinca-Alkaloide, und andere Substanzen wie Bortezomib und Thalidomid verursachen vorwiegend sensorische Neuropathien. Bei den Platin-induzierten Neuropathien kommt es zu Veränderungen in den Spinalganglien. Bei der akuten Toxizität durch Oxaliplatin kommt es zu Störungen im Bereich der Ionenkanäle.

Fast alle CIPN zeichnen sich durch kumulative Toxizität aus, d. h. erst nach mehreren Zyklen der Therapie ist eine toxische Wirkung zu erwarten. Zwei Substanzen, vorwiegend Oxaliplatin, seltener Taxane, können bereits bei der ersten Verabreichung durch unterschiedliche Mechanismen Symptome auslösen. Beim Oxaliplatin sind dies Dysästhesien und kälteabhängige Muskelkrämpfe. Carbamazepin kann bei dieser Nebenwirkung helfen.

Zwischenzeitlich kam es zu einer Rötung der Hände und Fußsohlen, was einem Hand-Fuß-Syndrom entspricht und vorwiegend, aber nicht ausschließlich bei FU-haltigen Substanzen vorkommen kann ( Abb. 3 ).

Die Patientin entwickelt nach dem 3. Zyklus die „kumulative Toxizität“, die fast immer erst ab Zyklus 3 zu beobachten ist. Diese nahm dann zu und verstärkte sich nach Absetzen der Chemotherapie. Das wird als „Coasting“ bezeichnet und ist vorwiegend bei Platinen zu beobachten. Obwohl die Beschwerden der Toxizität innerhalb von 2 Jahren zurückgingen, können immer noch Restsymptome bleiben. Diese Langzeitwirkungen werden durch die verbesserte Überlebensrate von Krebspatienten zunehmen und sind noch nicht ausreichend erforscht. Bei Patienten mit Chemotherapie in der Voranamnese (und neurotoxischen Substanzen) sind auch nach Jahren Restsymptome möglich.

Fall 3: Genetisch, idiopathisch?

Ein Mann, der bis zu seinem 45. Lebensjahr gesund war und Sport mit großer Intensität betrieb, entwickelt mit 55 Jahren einen bilateralen Fallfuß. Er wird stationär aufgenommen. Obwohl ausführliche Untersuchungen inklusive NLG/EMG, Liquorpunktion und Nervenbiopsie durchgeführt werden, kann keine Ursache gefunden werden. Familiär gibt es keine Hinweise, und die retrospektive Auswertung einer neurologischen Ambulanzkartei, in der der Patient mehr als 10 Jahre vor Beginn der PNP wegen einer anderen Problematik in Behandlung war, zeigt keine Hinweise für frühe Anzeichen einer PNP.

Er wird neurologisch mehrfach reevaluiert, wobei auch ein spinales MRT ergänzt wird. Neben laufenden elektrophysiologischen Untersuchungen wird auch eine genetische Untersuchung auf CMT (Morbus Charcot-Marie-Tooth) durchgeführt. In der genetischen Untersuchung wird die Möglichkeit einer Spätform der CMT erwogen, eine definitive Bestätigung kann nie erhalten werden.

Die peroneale Schwäche nimmt im Lauf der Jahre langsam zu, sodass es zu hochgradigen Atrophien der Unterschenkel kommt, die Füße erinnern an Hohlfüße. Der früher sportliche Patient ist hochgradig bewegungseingeschränkt. In den letzten Jahren bemerkt der Patient eine Schwäche der Hände, was durch reduzierte Kraft beim Faustschluss, deutlich vermindertes Fingerspreizen und reduzierte Fingerextension bestätigt werden kann. Es kommt zur Ausbildung von Atrophien der Handmuskel, links deutlicher als rechts ( Abb. 5 ).

Die Verteilung der Paresen ist gering asymmetrisch und distal betont. Oberschenkel, Stamm und Schultermuskel sind nicht betroffen. Vom Phenotyp ähnelt der Verteilungstyp einer genetischen Neuropathie vom Typ der CMT.

Therapeutisch konnte keine kausale Behandlung verabreicht werden. Unter der Annahme einer seltenen „axonalen CIDP“ wurden mehrere Serien von Immunglobulin erfolglos verabreicht. Peronäusschienen tragen zur Mobilität bei. Regelmäßig finden physiotherapeutischen Interventionen und Rehabilitationsaufenthalte statt, um die vorhandene Restmobilität optimal zu nützen.

Dieser Fallbericht zeigt, dass trotz Ausnutzung vieler Untersuchungstechniken etwa 40–50 % von Ursachen von PNP nicht endgültig geklärt werden können. In diesem Fall ähnelt der Befund mit den Atrophien der Unterschenkel und Hohlfüße und den zunehmenden Atrophien der Hände am ehesten einer hereditären Polyneuropathie aus dem Oberbegriff der CMT. Dagegen sprechen, dass keine genetische Disposition vorhanden ist sowie der sehr späte Beginn und die bisher negativen genetischen Ergebnisse. Allerdings scheint das Vorkommen von Spätformen von genetischen PNPs bisher unterschätzt worden zu sein.

In 40–50 % der Fälle können die Ursachen von PNP nicht endgültig geklärt werden

Andere Ursachen wie die kryptogene axonale PNP (CIAP), passen zwar zum Alter, beschränken sich klinisch aber auf einen vorwiegend beinbetonten sensomotorischen selbstlimitierenden Verlauf. Metabolische Ursachen, toxische und immunmediierte Ursachen wurden ausgeschlossen und sind entsprechend dem bisherigen Verlauf nicht wahrscheinlich.

Fall 4: Persistierende Gefühlsstörung an der Medialseite der Großzehen – Polyneuropathie?

Ein 60-jähriger Mann nahm von 2 Jahren an einem langen Marsch Teil. Er verwendete neue Ausrüstung und neue Wanderschuhe. Seither klagt er über persistierendes Taubheitsgefühl an der medialen Seite der Großzehen. Der übrige Status ist unauffällig.

In diesem Fall handelt es sich um eine der häufigsten Druckparesen an den unteren Extremitäten, nämlich die des Nervus medialis plantaris proprius. Diese Druckparese wird in allen Altersgruppen, besonders aber beim Militärdienst beschrieben ( Abb. 6 ). Die Sensibilitätsstörungen können persistieren. Es handelt sich um fokale Neuropathien, Untersuchungen auf das Vorliegen einer Polyneuropathie sind nicht notwendig.

Fazit

Diese 4 unterschiedlichen Fälle sind aus der Praxis genommen, und sollen zeigen, dass bei Patienten mit Polyneuropathien unterschiedlicher Ursache nicht nur diagnostisch, sondern auch im Verlauf der Erkrankung unterschiedliche Fragestellungen auftreten können.

Wie im ersten Beispiel gezeigt, können Mononeuropathien im Rahmen einer Polyneuropathie zusätzlich auftreten, beziehungsweise müssen im Verlauf gesondert betrachtet werden.

Umgekehrt muss man bei multiplen Mononeuropathien zumindest an 3 Möglichkeiten denken:

  1. bei akutem Auftreten, Schmerzen und Beteiligung einzelner Nerven an den oberen und unteren Extremitäten an eine Vaskulitis (z. B. Panarteriitis nodosa – die eine komplexe immunsuppressive Therapie erfordert),
  2. bei chronischer Häufung von Mononeuropathien bei einem Patienten an die Möglichkeit einer HNPP (Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen, genetische Diagnostik), und
  3. bei atypischen Mononeuropathien an den oberen Extremitäten, ein- oder beidseitig mit erhaltener Sensibilität an das Vorliegen einer multifokalen PNP mit Leitungsblock (eine seltene immunmediierte symptomfreie PNP, die mit intravenösen Immunglobulinen [IVIG] gut behandelt werden kann).

An den oberen Extremitäten ist besonders bei älteren Personen an die Möglichkeit einer zervikalen Myelopathie zu denken, bei denen sowohl peripher neurologische Ausfälle (Radikulopathien) als auch zusätzlich Ausfälle langer Bahnen aufgrund einer Myelopathie vorkommen. Diese Radikulopathien müssen von lokalen Mononeuropathien unterschieden werden.

An den unteren Extremitäten steht als Differenzialdiagnose die lumbale Vertebrostenose an erster Stelle, bei der auch die Summenpotenziale der motorischen Nerven oft reduziert sind, hingegen sollten (auch das ist aus anatomischen Überlegungen nicht ganz sicher, weil die Spinalganglien lumbal auch innerhalb des Spinalkanals liegen und mitbetroffen sein können) die sensiblen NLGs unauffällig sein. Die klinische Unterscheidung zur PNP ist die Angabe der belastungsabhängigen Verschlechterung der Beschwerden im Sinne der Claudicatio spinalis.

Multiradikuläre, asymmetrische schmerzhafte Beschwerden an den UE sollen immer an die Möglichkeit einer Borreliose denken lassen. Neoplastische Meningitiden können das auch, sehr selten aber als Erstsymptom. Gangstörungen sollten auch an Myopathien denken lassen. Eine Dermato-Polymyositis präsentieren sich oft mit proximaler Schwäche. Atrophien und Schwäche der Oberschenkelmuskulatur können erste Hinweise für eine IBM („inclusion body myositis“) sein.

Die Therapien bei Polyneuropathien sind sehr unterschiedlich, was auch die vier Kasuistiken zeigen. Beim ersten Patienten steht die optimale Diabeteseinstellung im Vordergrund, zusätzlich die orthopädische Versorgung des Fußes, und eine mögliche chirurgische Intervention beim CTS.

Bei Fall 2 wurde durch Früherkennung der Akuttoxizität bereits eine wirkungsvolle Prophylaxe eingeleitet. Für die Vermeidung der kumulativen Wirkung von Chemotherapien gibt es derzeit zwar keine wirkungsvolle Prophylaxe, aber zusammen mit den Onkologen wäre bei starker Toxizität eine Modifikation der Chemotherapie zu überlegen. Die Spätfolgen bedürfen weiterer symptomatischer Behandlung, welche aus Koordinationsübungen oder Schmerztherapie bestehen kann.

Beim Patienten Nummer 3 muss die symptomatische Therapie, bestehend aus Schienen und der Einsatz der Physiotherapie laufend durchgeführt und angepasst werden.

Der Fall 4 zeigt eine einfache bilaterale Druckparese, die außer der klinischen Untersuchung keiner weiteren Abklärung bedarf.

In keinem Fall darf bei Neuropathien, vorwiegend bei sensorischen Formen, das Ausmaß der Behinderung durch Störungen der Koordination im Sinne von Ungeschicklichkeit bis zur Ataxie unterschätzt werden. Training mit Physio- und Ergotherapie sind wichtig, um die Funktionalität zu erhalten und im Sinne der Neuroplastizität zu verbessern.

Damit ist trotz der oft fehlenden kausalen Therapie, keineswegs Nihilismus angezeigt, da Beratung und Auswahl symptomatischer Therapien eine wichtige Aufgabe der Neurologie ist.

Literatur beim Verfasser.

pp1-Grisold

Abb. 1:  Beispiel für Pes planus (fortgeschrittener Diabetes mellitus), Zustand nach Großzehenamputation. Verflachtes Fußgewölbe aufgrund eines Einbruchs des Fußgewölbes

Abb. 1: Beispiel für Pes planus (fortgeschrittener Diabetes mellitus), Zustand nach Großzehenamputation. Verflachtes Fußgewölbe aufgrund eines Einbruchs des Fußgewölbes

Abb. 2:  CTS: Die Inspektion der Thenare im Seitenvergleich zeigt eine Thenaratrophie (Pfeil)

Abb. 2: CTS: Die Inspektion der Thenare im Seitenvergleich zeigt eine Thenaratrophie (Pfeil)

Abb. 3:  Hand-Fuß-Syndrom während der Chemotherapie. Hautveränderungen, die bis zur exfoliativen Dermatitis fortschreiten können. Typischerweise an Handflächen und Sohlen

Abb. 3: Hand-Fuß-Syndrom während der Chemotherapie. Hautveränderungen, die bis zur exfoliativen Dermatitis fortschreiten können. Typischerweise an Handflächen und Sohlen

Abb. 4:  Spinalganglion: Bei mehreren CIPN werden pathologische Veränderungen in den Spinalganglien angenommen. Besonders bei den Platin-induzierten CIPN ist die sensible Ataxie klinisch im Vordergrund

Abb. 4: Spinalganglion: Bei mehreren CIPN werden pathologische Veränderungen in den Spinalganglien angenommen. Besonders bei den Platin-induzierten CIPN ist die sensible Ataxie klinisch im Vordergrund

Abb. 5:  a Handatrophie, b Hohlfuß, c Atrophie der Unterschenkel beidseits und Hohlfuß

Abb. 5: a Handatrophie, b Hohlfuß, c Atrophie der Unterschenkel beidseits und Hohlfuß

Abb. 6:  Schraffiert ist das Versorgungsgebiet des Nervus medialis plantaris proprius. Häufigste Ursache dieser Druckläsion ist Schuhwerk

Abb. 6: Schraffiert ist das Versorgungsgebiet des Nervus medialis plantaris proprius. Häufigste Ursache dieser Druckläsion ist Schuhwerk

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