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Neurologie 28. April 2014

Bewusstsein bei Koma aufspüren

PET-Bildgebung könnte eine gute Ergänzung zu klinischen Tests sein.

Per Positronen-Emissions-Tomografie (PET) lassen sich offenbar diejenigen Komapatienten erkennen, die gute Chancen haben, innerhalb eines Jahres wieder aufzuwachen. Die Methode scheint zuverlässig Reste von Bewusstsein aufzuspüren.

Patienten, die keine Reaktionen mehr zeigen, liegen bekanntlich im Koma. Wer zumindest noch gelegentlich eine Hand bewegen kann, wenn er dazu aufgefordert wird, oder mit dem Blick bewegten Objekten folgt, vielleicht sogar per Gesten eine Ja-Nein-Antwort gibt –, der hat wieder einen minimalen Bewusstseinszustand (MCS, Minimally Conscious State) erreicht, oder volles Bewusstsein wie beim Locked-in-Syndrom. Zwischen solchen Zuständen präzise zu unterscheiden ist sehr wichtig: Liegt etwa eine entsprechende Patientenverfügung vor, können die Ärzte sämtliche lebenserhaltende Maschinen abschalten, wenn sie den Eindruck haben, der Patient verbleibt im vegetativen Status, nicht so bei einem MCS. Ein Kriterium für eine schlechte Prognose ist etwa, dass der Komapatient keine kortikalen somatosensorischen evozierten Potenziale (SEP) mehr zeigt. Doch selbst solche Patienten sind schon wieder aus dem Koma aufgewacht. Hier wären also bessere Methoden nötig.

Ein anderes Problem liegt in den aktuellen Begrenzungen, Bewusstsein festzustellen. Die üblicherweise angewandten Methoden haben eine Fehlerquote von etwa 40 Prozent, wenn sie zwischen vegetativem Status und MCS unterscheiden wollen, berichten Neurologen um Dr. Johan Stender von der Universität in Liége in Belgien. Die Quote lässt sich zwar deutlich senken, wenn erfahrene Ärzte validierte Instrumente wie die revidierte Coma Recovery Scale (CRS) anwenden. Letztlich lässt sich aber nicht sicher feststellen, ob jemand keine Reaktionen zeigt, weil er kein Bewusstsein hat oder weil die Möglichkeiten fehlen, dieses zu äußern.

Assoziationskortex noch aktiv?

Die Forscher prüften nun, ob die Bildgebung weiterhelfen kann. Sie untersuchten 126 Patienten per CRS. Der Reaktionstest erfolgte an fünf verschiedenen Tagen, das beste Ergebnis wurde für die Diagnose herangezogen. 41 Patienten waren demnach in einem vegetativen Status, 81 hatten einen MCS und vier ein Locked-in-Syndrom. Nun prüften die Forscher, ob ein FDG-PET und ein aktives fMRT zu ähnlichen Ergebnissen kamen. Beim fMRT wurden die Patienten aufgefordert, sich bestimmte Situationen vorzustellen, etwa Tennis spielen oder durch ihre Wohnung laufen. Dabei sollte getestet werden, ob bestimmte Areale für räumliche, motorische und visuelle Wahrnehmung aktiviert werden. Im Schnitt zeigten die Patienten bereits seit drei bis vier Jahren einen komatösen Zustand.

PET konnte die Ergebnisse des CRS-Reaktionstests gut replizieren. Als vegetativer Status galt dabei ein bilateraler Hypometabolismus im frontoparietalen Assoziationskortex. War noch eine Restaktivität vorhanden, wurde ein MCS angenommen. Bei 93 Prozent der Patienten war dies per CRS der Fall. Bei insgesamt 85 Prozent der Patienten stimmten die Diagnosen per CRS und PET überein.

Interessant sind nun die Patienten, bei denen die CRS einen vegetativen Status, die PET aber ein Minimalbewusstsein erkannte. Das betraf 13 Personen und damit knapp ein Drittel der per CRS als vegetativ beurteilten Komapatienten. Von den 13 Patienten hatten nach einem Jahr neun wieder ein Minimalbewusstsein, manche sogar ein noch höheres Bewusstseinslevel. Insgesamt blieben über 90 Prozent aller Patienten, bei denen die PET kein Bewusstsein feststellen konnte, über die folgenden zwölf Monate im vegetativen Status oder starben. Umgekehrt galt: 67 Prozent aller Patienten mit Minimalbewusstsein nach PET konnten diesen Zustand über ein Jahr aufrechterhalten. Mit fMRT waren die Werte hingegen schlechter: Nur etwa die Hälfte der Diagnosen stimmten mit der CRS überein, auch bei den richtigen Prognosen war der Anteil deutlich schlechter.

Fazit der Forscher: Ein Teil der Patienten im vegetativen Status zeigt in der PET Spuren von Bewusstsein, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Verbesserung des Zustands deuten. Daher könnte die Methode eine gute Ergänzung zu klinischen Tests sein, besonders dann, wenn diese nicht eindeutig ausfallen.

 

Originalpublikation: Stender J et al. The Lancet 2014; epub 16.4.2014

springermedizin.de, Ärzte Woche 18/2014

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