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Neurologie 11. April 2014

M. Parkinson: Die Therapie dem Patienten anpassen

Welt-Parkinson-Tag: Aktuelle Entwicklungen zur individualisierten und maßgeschneiderten Therapie der Parkinson-Krankheit.

Die Therapiewahl angepasst an individuelle Bedürfnisse der Patienten, mehr Aufmerksamkeit auf die nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit, die Bedeutung von körperlicher Aktivität und Physiotherapie, der Nutzen moderner Pumpentherapien, klinische Studien zur Entwicklung neuer Behandlungsansätze und die Internet-Plattform der Michael J. Fox Foundation („Fox Trial Finder“): Das sind einige der Themen, die die Österreichische Parkinson-Gesellschaft (ÖPG) anlässlich des Welt-Parkinson-Tages am 11. April präsentierte.

„Die Parkinson-Krankheit betrifft in Österreich mindestens 16.000 Personen, vor allem in der zweiten Lebenshälfte, sie tritt aber auch bei wesentlich jüngeren Personen auf“, so Prof. Dr. Gerhard Ransmayr (Präsident der ÖPG; AKH Linz). Hauptsymptome sind Verlangsamung, Verzögerung und Verminderung von Bewegungen, eine nach vorne gebeugte Körperhaltung, Muskelsteifigkeit und Zittern. Neben diesen motorischen Symptomen gibt es auch weniger bekannte nicht-motorische Symptome: Störungen des Geruchssinns, der Schmerzwahrnehmung, des Schlafs, von Konzentration, Gedächtnis, anderen intellektuellen Hirnleistungen, Stimmungslage, Verhalten sowie Symptome des vegetativen Nervensystems wie niedriger Blutdruck, Reizblasensyndrom, Verstopfung.

Individualisierte Behandlung

Die medikamentöse Behandlung bezog sich früher vor allem auf die motorischen Hauptsymptome. „Zunehmende Kenntnisse der Ursachen und Folgen nicht-motorischer Störungen, die Entwicklung neuer Medikamente und Verabreichungsmethoden sowie nicht-medikamentöse Therapien gegen motorische Symptome und Komplikationen und gegen nicht-motorische Störungen haben zu einer abgestuften und kombinierten Behandlung geführt: in Abhängigkeit von Krankheitsphase und Symptomenausprägung, Alter, Geschlecht, Statur, Komorbiditäten und Nebenwirkungsrisiko“, fasst Ransmayr einen wichtigen Trend zusammen. „Eine Reihe wichtiger medizinischer und wissenschaftlicher Fortschritte ermöglicht eine individualisierte, maßgeschneiderte Therapie.“

Dopaminersatz

Die Parkinson-Krankheit ist die mit Abstand am besten behandelbare neurodegenerative Krankheit. Im Zentrum der Behandlung der motorischen Symptome steht der medikamentöse Dopaminersatz. Unverändert ist L-Dopa die wirksamste Substanz. Wenn Patienten im Lauf ihrer Erkrankung motorische Wirkschwankungen entwickeln, werden die Medikamente angepasst. „Dadurch können OFF-Phasen mit schlechter Beweglichkeit, Steifigkeit und Zittern oft verkürzt werden“, so Doz. Dr. Regina Katzenschlager (Abteilung für Neurologie im Donauspital/SMZ Ost, Wien). Bei vielen Patienten kommt es jedoch nach Dosiserhöhungen zu unfreiwilligen Bewegungen (Dyskinesien). Nach einiger Zeit gelingt es dann oft nicht mehr, eine Medikamentenkombination und -dosierung zu finden, die die Beweglichkeit gut kontrolliert, ohne störende Überbewegungen hervorzurufen. Katzenschlager: „Dann kommt bei einem Teil der Betroffenen die tiefe Hirnstimulation infrage. Allerdings besteht dafür eine Altersgrenze von etwa 70 Jahren. Zudem können Patienten mit Gleichgewichts- oder Gedächtnisstörungen nicht operiert werden.“

Pumpensysteme

Eine Alternative sind Pumpensysteme. Katzenschlager: „Die gleichmäßige Verabreichung von Parkinsonmedikamenten verbessert die Wirkschwankungen und kann auch zu einer Linderung der Überbewegungen führen. Bei den Pumpenverfahren gibt es keine Altersgrenze.“

Levodopa in Gelform kann mittels einer äußerlich getragenen Pumpe tagsüber kontinuierlich an den Ort seiner Resorption im Dünndarm verabreicht werden. Studien zeigen eine gute Wirkung dieser Verabreichungsform (Olanow, Lancet Neurology 2013).

Apomorphin hat als einzige Substanz eine ebenso starke Wirkung auf die motorischen Parkinsonsymptome wie Levodopa. Patienten verabreichen sich die Substanz entweder selbst mittels eines Pens und einzelner Injektionen unter die Haut oder über eine Pumpe.

Als Injektion ist Apomorphin das schnellst wirkende Parkinson-Medikament, das zur Verfügung steht. Die Wirkung tritt nach 5 bis 20 Minuten ein, hält für durchschnittlich 40 Minuten an wurde in Studien nachgewiesen. Die Verabreichung von Apomorphin mittels Infusion erfolgt meist während des ganzen Wachtages. In offenen Studien berichten Zentren von einer mindestens 50-prozentigen Reduktion der OFF-Zeit. Katzenschlager: „Die erste randomisierte, placebokontrollierte Studie zur Apomorphin-Pumpentherapie hat kürzlich in Europa begonnen.“

Körperliche Aktivität

Eine Reihe von Symptomen der Parkinson-Krankheit spricht auf die medikamentöse Therapie und auch auf invasive Behandlungen nicht oder nur ungenügend an. „Auch bei bestmöglicher Behandlung ist die Unterstützung der Beweglichkeit durch andere Maßnahmen ein wichtiger Therapiebestandteil. Regelmäßige körperliche Bewegung und gezielte Übungsbehandlung spielen eine wichtige Rolle. Etliche Studien belegen die Bedeutung der Physiotherapie, mit der Schmerzen vorgebeugt werden kann“, so Prof. Dr. Eduard Auff von der Universitäts-Klinik für Neurologie an der MedUni Wien.“

Auch die Sturzgefahr kann durch ein gezieltes Übungsprogramm selbst in fortgeschrittenen Krankheitsphasen verringert werden. „Startschwierigkeiten“, also dass Betroffene etwa beim Gehen zunächst nicht vom Fleck kommen, können durch spezifische Maßnahmen (cueing) verbessert werden. Dazu gehört beispielsweise das Platzieren von weißen Strichen am Boden, die bei der Schrittlänge unterstützen.

Auch sportliche Aktivitäten sind für Parkinson-Patienten möglich und förderlich, es soll aber keine Überforderung oder Gefährdung der Patienten entstehen. Auff: „Sportarten, bei denen das Gleichgewicht eine wichtige Rolle spielt, sind weniger gut geeignet. Andererseits können Techniken wie Taiji oder Qigong einen positiven Effekt auf Balanceprobleme haben. Einfach anzuwendende gleichmäßige Bewegungen wie bei Nordic Walking fördern über den Bewegungseffekt hinaus die Fitness und damit auch die Lebensqualität. Dies gilt auch für komplexe Bewegungen wie Tanzen.“

Die Sturzgefahr kann verringert werden, indem Patienten Schutzschritte üben: Dabei verbreitern sie die Basis des Stehens und können so das Gleichgewicht wiederherstellen, wenn sie stolpern. Probleme beim Sprechen können durch eine logopädische Behandlung verbessert werden, so Auff. „Der Einsatz von Hilfsmitteln, die beim Essen, beim Ankleiden oder bei der Hygiene unterstützen, ist ebenfalls ein wichtiger Therapiebeitrag.“

Mehr als 100 aktuelle Studien

„Die moderne Parkinson-Therapie erlaubt für die große Mehrzahl der Betroffenen einen Erhalt von Alltagsfunktionen, häufig auch Berufsfähigkeit und Lebensqualität. Dennoch kann keine der gegenwärtigen Therapiemaßnahmen das langsame Fortschreiten der Erkrankung stoppen“, so Prof. Dr. Werner Poewe, Universitäts-Klinik für Neurologie, MedUni Innsbruck. Ebenso entwickeln sich im Verlauf der Parkinsonkrankheit motorische und nicht-motorische Komplikationen, für die es nur unzureichende Behandlungsansätze gibt. Außerdem leidet jeder zweite Patient mit fortgeschrittenem M. Parkinson an nichtmotorischen Symptomen. Für viele dieser subjektiv sehr belästigenden Symptome stehen nur unvollständige Therapiemaßnahmen zur Verfügung.

Die Entwicklung neuer Medikamente hat daher für die motorischen Kardinalsymptome eine hohe Priorität. Poewe: „Im Fokus stehen Medikamente, die nichtmotorische Probleme der Krankheit, wie zum Beispiel die Demenz, eindämmen, die auf Dopaminersatz schlecht ansprechenden, motorischen Komplikationen bessern können und letztendlich das Fortschreiten der Krankheit aufhalten.“ Hierzu werden weltweit zurzeit mehr als 100 klinische Studien durchgeführt.

Fox-Trial-Finder

Die Schwierigkeit bei dieser Art klinischer Forschung besteht darin, dass interessierte Patienten, die für bestimmte Studienfragen geeignet wären, häufig keine Kenntnis von solchen laufenden Projekten haben und klinische Einrichtungen, an denen solche Untersuchungen durchgeführt werden, oft nur langsam geeignete Patienten rekrutieren können“, so Poewe. Die Michael J. Fox Foundation hat in den USA hierzu die neue Internet-Plattform „Fox Trial Finder“ entwickelt, in der Patienten Informationen zu laufenden klinischen Studien in ihrer Umgebung finden können und Studien-durchführende Zentren die bei ihnen geplanten oder laufenden Projekte bekannt geben können. Mit Beginn des Jahres gehört auch Österreich zu den europäischen Ländern, an denen der „Fox Trial Finder“ implementiert wird (siehe Linktipp).

Ransmayr über die wichtigsten Fortschritte:

  • Neue Kenntnisse des Spektrums der motorischen und nicht motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit und deren systematische Erfassung in der klinischen Praxis. Dazu dienen apparative und nicht-apparative Zusatz-Untersuchungen, validierte Fragebögen, Skalen und Tests.
  • Forschungsergebnisse und Erfahrung mit neuen Medikamenten und Anwendungen, deren motorische und nicht-motorische Wirkungen, Verträglichkeiten und Nebenwirkungen (kontrollierte, randomisierte, multizentrische Therapiestudien und Meta-Analysen) sowie Kombinationstherapien.
  • Kenntnisse über Symptome und Beschwerden von Patienten in der 2. Tageshälfte (Abend und Nacht).
  • Leitlinien über mono- und multimodale, kombinierte Therapien der Erkrankung medizinisch-wissenschaftlicher Gesellschaften – auch der ÖPG.
  • Systematische Forschung über die Lebensqualität und zugrunde liegende Faktoren sowie Anliegen von Parkinson-Patienten. Erfassen der wichtigsten Beschwerden und Anliegen etwa anhand eines Fragebogens als Vorbereitung zum Arzttermin (Befindlichkeitsspiegel).
  • Die Lebensqualität wird wesentlich beeinflusst von Krankheitsfaktoren, die sich nur durch ausführliche Anamnese und vertiefte Untersuchungen feststellen lassen, z.B. Stimmungsprobleme, Schlafstörungen, Apathie, Verdauungs- und Kreislaufprobleme, Vergesslichkeit, psychosoziale Beeinträchtigungen u.a.
  • Untersuchungen über die praktische Anwendbarkeit komplexer Therapien.
  • Die Adhärenz kann bei Parkinson-Patienten aus vielfachen Gründen beeinträchtigt sein. Der Therapieerfolg hängt von der Medikamenteneinnahme ab. Eine wichtige Rolle dabei spielen beispielsweise Information über die Therapie, Hilfe bei der Bereitstellung und Einnahme der Medikamente, Schluckvermögen sowie Vertrauen in die Therapie. Ärztliche Gespräche und Beratung/Einschulung in neue Therapien durch speziell ausgebildetes Pflegepersonal und nicht-medikamentöse Therapien durch qualifiziertes Therapiepersonal (Physiotherapie, Logopädie u.a.) sind von großer Bedeutung.
  • Erfahrungsaustausch in Selbsthilfegruppen und Information über das Internet tragen dazu bei, dass Patienten sich und ihre Beschwerden besser kennen.

Bei ausführlicher klinischer Untersuchung, Information, Rückmeldung und Verlaufsbeobachtungen sowie multimodaler Betreuung von Patienten (Faktoren Zeit, Kompetenz, Betreuungsteam) gelingt es, individualisierte, maßgeschneiderte Therapien zu konzipieren und erfolgreich anzuwenden.

Foxtrial-Finder: https://foxtrialfinder.michaeljfox.org

Presseaussendung zum Welt-Parkinson-Tag, Ärzte Woche 16/2014

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