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Kinder- und Jugendheilkunde 31. Oktober 2015

Das RSV-Risiko minimieren!

Die Prävention mit Palivizumab wird ab November 2015 noch einfacher.

Das RSV Virus ist weltweit verbreitet. Die RSV Infektion ist die häufigste Infektion der unteren Atemwege bei  Säuglingen, und sie hinterlässt keine dauerhafte Immunität. Wir sprachen daher mit Univ.Prof. Dr. Bernhard Resch über wirksamen und jetzt noch einfacher anzuwendenden Schutz. 

Pädiatrie & Pädologie:  Das RS Virus ist weltweit verbreitet. Wie hoch ist die Gefahr für einen Säugling, sich  mit dem Virus zu infizieren?
Resch:  Etwa 50% aller Kinder werden im ersten Winter mit RSV infiziert und 90 bis 100% der sind nach  der zweiten RSV Saison seropositiv.  Eine Besonderheit der RSV Infektion  stellt die fehlende Immunität nach  primärer und auch wiederholter Infektion dar. Reinfektionen sind jedoch gewöhnlich weniger schwerwiegend und betreffen vor allem  bei Kindern die älter als 2 Jahre sind eher den oberen Respirationstrakt. Hospitalisierungen wegen einer schweren RSV Infektion des unteren Respirationstrakts (Bronchiolitis, Broncho pneumonie)  erfolgen  meist innerhalb der ersten 6 Lebensmonate mit einem Gipfel vom  2. bis 5. Monat bei etwa 0.1 bis 1%  aller zuvor gesunden Säuglinge in  ihrer ersten RSV-Saison (in der nördlichen Hemisphäre meist zwischen Oktober/November und März/ April). Dieses Risiko einer schweren RSV Infektion ist bei Hochrisikokindern wie ehemaligen Frühgeborenen oder Kindern mit hämodynamisch signifikantem Herzfehler um  ein Vielfaches höher.

Die RSV Prophylaxe mit dem monoklonalen Antikörper Palivizumab ist in Österreich gut etabliert. Für welche Kinder wird diese Prophylaxe empfohlen?
Alle Frühgeborenen mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD)  bis zu einem Alter von 24 Monaten  (wenn sie eine Therapie der BPD innerhalb der letzten 6 Monate vor  Saisonbeginn hatten) sollen eine Palivizumabprophylaxe erhalten.  Ebenso alle Kinder mit hämodynamisch signifikantem kongenitalem  Herzfehler bis zu einem Alter von 24 Monaten. Frühgeborene ≤ 28 SSW  ohne BPD bis zu einem Alter von 12 Monaten über die erste RSV Saison, Frühgeborene 29 (+0)  32 (+6) SSW bis zu einem Alter von 6 Monaten  mit positivem RSV Risiko Score für diese Gestationsgruppe, und Frühgeborene 33 (+0) 35 (+6) SSW bis zu einem Alter von 3 Monaten mit  positivem RSV Risiko Score dieser Gestationsgruppe stellen die häufigsten Indikationen dar. Der RSV Risikoscore beinhaltet evidenzbasierte Risikofaktoren wie ein niedriges Geburtsgewicht, eine neurologische Erkrankung wie Hirnblutungen oder periventrikuläre Leukenzephalomalazie, eine Entlassung im Zeitraum 1.  Okt. bis 31.  März, Vorhandensein von älteren Geschwistern oder Mehrlingen, die passive Tabakrauchbelastung, ein niedriger  Sozialstatus und enge Wohnverhältnisse, sowie die Unterbringung  in einer Tagesheimstätte bzw. Krabbelstube, und ist mit 4 Punkten als positiv gewertet.
Weiter zählen als Risikokinder  für eine schwere RSV Infektion und die Indikation zur Palivizumabgabe kongenitale Erkrankungen des neuromuskulären Systems unter dem Bild eines „floppy infant“ Syndroms bis zu einem Alter von 24 Monaten, frühe chronische Erkrankungen  des Respirationstraktes bis zu einem Alter von 24 Monaten (z.B. CF,  chronisch interstitielle Pneumonie, Lungenhypoplasie, Tracheostomie)  und Kinder mit Immundefekten oder unter Immunsuppression (z.B.  nach hämatopoietischer Stammzelltransplantation, SCID, oder HIV  Infektion), entsprechend den Emp fehlungen zur RSV Prophylaxe (Monatsschrift Kinderheilkunde 2008) der Österreichischen Gesellschaft  für Kinder und Jugendheilkunde (ÖGKJ).

Gibt es dennoch Kinder, die hinsichtlich einer RSV Prophylaxe „durch den Rost“ fallen?
Prinzipiell sind die Empfehlungen zur RSV Prophylaxe sehr breit aufgestellt. Trotz zahlreicher Publikation zur Kosteneffektivität von Palivizumab sind die Kosten dieser  RSV Prophylaxe hoch und können nicht alle Frühgeborene und alle  Herzfehlerkinder davon profitieren. Je höher die Zahl der Risikokinder ist  (und das betrifft vor allem die Gruppe der „late preterm“ Kinder) desto  weniger ist daher Palivizumab aus ökonomischen Gründen für diese  leistbar. Die meisten europäischen Empfehlungen sparen daher die  Gruppe der Frühgeborenen über 32 SSW aus. Die größte Risikogruppe  der schweren RSV Erkrankung, die  jungen gesunden Säuglinge, ist bei diesen Überlegungen gar kein Thema. Umso mehr ist ein RSV-Vakzin nach bereit 50 Jahren Forschung  gefordert. Auch noch nicht umgesetzt in den meisten Empfehlungen  ist die Prophylaxe bei den Kindern  mit Down Syndrom, die Hochrisikokinder unabhängig vom Vorliegen  eines Herzfehlers darstellen, und  bei Einzelindikationen wie schwerer Lungenhypoplasie bei kongenitaler Zwerchfellhernie. Hier kommt es auf die gesonderte Anforderung und Begründung durch die behandelnden ÄrztInnen an.

Die RSV-Prophylaxe wird bei bestimmten Patientenkollektiven auch in der 2. RSV-Saison verabreicht. Welche Patienten zählen zu diesem Kollektiv?
Eine Palivizumabgabe über eine  zweite RSV-Saison ist bei schwerer therapiebedürftiger BPD und partiell korrigiertem hämodynamisch signifikantem Vitium cordis indiziert.  Bei allen weiteren Indikationen handelt es sich zumeist um Einzelfälle schwerer zugrundeliegender Grund erkrankungen  entsprechend den oben genannten Empfehlungen der ÖGKJ.

Es wird ab November in Österreich eine neue Applikationsform von Palivizumab geben: Synagis® Liquid (Injektionslösung). Welche Vorteile bietet diese?
Synagis® Liquid ist in mehreren Studien hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit, Verträglichkeit und  Pharmakokinetik mit lyophilisiertem Synagis® (Pulver) verglichen  worden und Sicherheitsprofil sowie Pharmakokinetik waren vergleichbar. Der Vorteil von Synagis® Liquid besteht in der fertigen Injektionslösung, die nur noch mit der Spritze aufgezogen werden muss. Dabei  erspart sich der Arzt/die Ärztin das Auflösen von Synagis® Pulver mit  dem Lösungsmittel und das Warten auf die fertige Palivizumab Lösung zur intramuskulären Injektion  (etwa 20 Minuten).

Was sind die wichtigsten Unterschiede zwischen Synagis® Pulver und der neuen Synagis® Liquid Injektionslösung?
Im Prinzip bestehen keine Unterschiede, die Präparationen sind bioäquivalent, und die Lösungsmittel enthalten in beiden Präparationen Wasser für Injektionszwecke,  Histidin, und Glycin. Lediglich Mannitol (E421) ist nur im Synagis® Pulver enthalten.

Wenn die erste Immunisierung eines  Säuglings mit Synagis® Pulver erfolgt  ist, können alle weiteren mit Synagis® Liquid erfolgen?
Aufgrund ihrer Bioäquivalenz  können beide Präparationen bei einem Hochrisikokind zur RSV Prophylaxe zum Einsatz kommen und  kann sowohl auf Pulver Synagis® Liquid folgen als auch umgekehrt.  

Gibt es Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen der Pulver Zubereitung und der fertigen Injektionslösung?
Es gibt keinerlei Unterschied hinsichtlich der Wirksamkeit der beiden Zubereitungen. Synagis® Injektionslösung und Pulver dürfen  jedoch nicht gemischt werden.

Unterscheiden sich Pulver und Injektionslösung hinsichtlich der zu beobachtenden Nebenwirkungen?
Nein, es gibt keine Unterschiede  hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils beider Zubereitungen. In einer Studie zur Immunogenität beider Formulierungen (Makari et al.  2014) lag die Immunogenitätsrate  bei beiden unter 1,5% und lediglich  bei einem Kind unter Pulvertherapie kam es 154 Tage nach Gabe zum Auftreten von Anti Palivizumab Antikörpern, die jedoch in keinem Zusammenhang zum Auftreten von Nebenwirkungen standen. Daher die Schlussfolgerung, dass die Bildung von menschlichen Antikörpern ohne klinische Relevanz zu  sein scheint.

Bedeutet die Einführung von Synagis® Liquid für Sie und Ihre Patienten einen Fortschritt, und was erwarten  Sie davon?
Synagis® Liquid ist eine lang ersehnte Palivizumabpräparation, die im klinischen Alltag auf der Station wie in der kinderärztlichen Ordination aufgrund der raschen Zubereitung und damit problemloseren Verabreichung Synagis® Pulver  sofort ersetzen wird. Wenn noch eine Preissenkung möglich wäre,  käme diese Präparation zu noch günstigeren Kosten Nutzen Analyseergebnissen und damit könnten noch einige Lücken in der Palivizumab Indikationsliste geschlossen werden.

Vielen Dank!
Das Gespräch führte Dr. Renate Höhl,  15. September 2015

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